徐歡林　祝華芬

[摘要]目的 探討全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇2015年3月～2016年9月在我院進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的74例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組（n=37）和對(duì)照組（n=37）。觀察組行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，對(duì)照組行全身麻醉，比較兩組患者的術(shù)中出血量、完全阻滯所需時(shí)間，統(tǒng)計(jì)術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)患者的血壓、心率及術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間以及兩組術(shù)后認(rèn)知功能的差異。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中出血量和術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的完全阻滯時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中HR、MAP指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后6、12、24 h的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響更小，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；硬膜外麻醉；全身麻醉；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（b）-0107-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia on joint replacement.Methods 74 patients with total hip replacement in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the subjects.The patients were divided into the observation group （n=37） and the control group （n=37） according to different anesthesia mode.The observation group was given general anesthesia combined with epidural anesthesia，and the control group was given general anesthesia.The amount of bleeding and the time needed for complete block were compared between the two groups.The blood pressure and heart rate at different time points were counted，the time of ambulation and the difference of postoperative cognitive function between the two groups were statistically analyzed.Results There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding and the time of ambulation after operation （P>0.05）.The complete block time of the observation group was shorter than that of the control group，and the heart rate and MAP indexes in the operation were better than those in the control group （P<0.05）.The MMSE score of the observation group at 6，12，24 h after operation was higher than that of the control group （P<0.05）.Conclusion The effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics and cognitive function of patients is smaller，and has better clinical application value.

[Key words]Total hip replacement；Epidural anesthesia；General anesthesia；Clinical effect

據(jù)調(diào)查顯示，隨著當(dāng)今社會(huì)老齡化問(wèn)題的凸顯，股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死已成為高發(fā)疾病之一，此疾病會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，使其生活質(zhì)量受到影響[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病較為有效的手術(shù)治療方法，根據(jù)患者具體情況選用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善關(guān)節(jié)功能[3-4]，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對(duì)患者耐受手術(shù)水平要求高，因此在臨床中應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)采取合適的麻醉手段對(duì)于手術(shù)安全性和成功率、患者的預(yù)后等方面都具有重要價(jià)值[5-7]。本研究分析比較全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、圍術(shù)期情況、術(shù)后認(rèn)知功能方面的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3月～2016年9月本院骨外科欲進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的74例患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女31例；年齡58～79歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[8]；體重52～71 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；術(shù)前已有下肢DVT形成或者靜脈曲張者；意識(shí)模糊或精神障礙者；有藥物過(guò)敏史或麻醉禁忌證；嚴(yán)重器官功能不全者；體重在100 kg以上或50 kg以下者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各37例。觀察組進(jìn)行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，其中男22例，女15例；平均（67.94±8.35）歲。對(duì)照組行全身麻醉，其中男21例，女16例；平均（68.13±9.71）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已取得全部患者書面同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。endprint

1.2方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備 所有患者均進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者進(jìn)行常規(guī)性的術(shù)前準(zhǔn)備，開放靜脈并對(duì)血壓、脈搏、呼吸、心率（HR）、血氧飽和度及心電圖等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者的HR、血壓以及精神狀態(tài)決定是否使用抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜劑，椎管內(nèi)麻醉均選L3～4作為穿刺點(diǎn)。

1.2.2麻醉方法 兩組全身麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖（徐州第三制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010807）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H2005 4171）2 μg/kg、阿曲庫(kù)銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060927）0.6 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990281）1.5 mg/kg，4 min后進(jìn)行插管并通氣。對(duì)照組全身麻醉采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，觀察組在全身麻醉誘導(dǎo)前先行L3～4硬膜外穿刺置管，注入2.0%利多卡因（湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022991）+0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022839）混合液3 ml，確定麻醉平面后再行插管。麻醉維持：觀察組泵入丙泊酚2 mg/（kg·h）、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/（kg·h），吸入0.4 MAC七氟醚（日本丸石制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090714），每隔60 min硬膜外追注混合局部麻醉藥3 ml；對(duì)照組泵入丙泊酚4 mg/（kg·h），阿曲庫(kù)銨1.0 mg/（kg·h），吸入0.8 MAC七氟醚。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉前（T0）、插管后（T1）、手術(shù)時(shí)（T2）、拔管后（T3）的HR與平均動(dòng)脈壓（MAP）指標(biāo)變化情況；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）[9]對(duì)患者麻醉后6、12、24、48 h不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能情況，比較兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙率的差異，該量表包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間7個(gè)方面，共30題，最高得分為30分，27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期情況的比較

兩組患者的術(shù)中出血量和患者下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的完全阻滯時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓與心率變化的比較

觀察組T1、T2、T3時(shí)的MAP和HR指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者麻醉前及麻醉后各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分的比較

兩組患者麻醉前的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者麻醉后6、12、24 h的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉后48 h的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

隨著我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率越來(lái)越高。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠治愈髖部疾病，但是此類關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷性大，尤其對(duì)于老年患者而言，由于其全身器官系統(tǒng)生理功能衰退，且可能伴有全身性疾病，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[10-12]。因此，合適的麻醉方式的選擇，對(duì)于高齡、高?；颊唧y關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后并發(fā)癥的減少有重要意義。

連續(xù)硬膜外麻醉用藥簡(jiǎn)單，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，可避免插、拔管時(shí)的不良反應(yīng)，還能夠減少血栓性疾病，且術(shù)后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用，患者恢復(fù)迅速，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式，曾廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中。但連續(xù)硬膜外麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)，交感神經(jīng)阻滯會(huì)引起低血壓以及迷走神經(jīng)反射性心律失常，患者不適感較強(qiáng)。此外，其還有麻醉阻滯不完全的可能，致使患者增加緊張恐懼的心理，可能影響手術(shù)操作，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。研究顯示，全身麻醉與硬膜外麻醉在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中均有良好的臨床效果[13]。由于全身麻醉時(shí)機(jī)械刺激咽喉部和氣管黏膜神經(jīng)末梢，導(dǎo)致腎上腺素和去甲腎上腺素升高，所以患者存在明顯的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率增快，血壓升高；硬膜外麻醉可使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少，兩者結(jié)合有助于血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能夠加快完全阻滯時(shí)間，使患者在T1、T2、T3時(shí)刻的MAP和HR指標(biāo)都優(yōu)于對(duì)照組。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指一種具有波動(dòng)性、可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其在老年人中發(fā)生率較高，麻醉藥物的殘余作用與術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生關(guān)系最為密切。臨床研究顯示，因麻醉后腦血流的減少和大腦代謝異常，可能對(duì)中樞神經(jīng)元及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，因此，應(yīng)選擇麻醉誘導(dǎo)快、阻滯完善且作用時(shí)間短的麻醉手段盡量減少手術(shù)對(duì)其認(rèn)知功能的干擾[16]。本研究比較全身麻醉與硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，根據(jù)MMSE評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6、12、24 h的認(rèn)知功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)患者的影響相對(duì)較小，能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。這可能是因?yàn)橛材ね饴樽砟軌驕p少麻醉藥物的用量，縮短麻醉藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間，從而降低殘余藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉能夠減少麻醉和手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，縮短了完全阻滯時(shí)間，且較全身麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能影響更小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：祁海文）endprint