羅文峰++++++劉俊杰++++++賴海燕++++++羅挺

[摘要]目的 探討氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀和低分子右旋糖苷治療分水嶺腦梗死的效果及安全性情況。方法 分析我院2016年10月～2017年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的65例分水嶺腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（低分子右旋糖酐治療組）（25例）和觀察組（氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療組）（40例）。對(duì)照組給予低分子右旋糖酐治療，觀察組給予氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療。比較兩組患者治療前后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分，觀察兩組患者的臨床治療總有效率及分水嶺腦梗死7 d神經(jīng)功能惡化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率。結(jié)果 兩組分水嶺腦梗死患者治療前的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于治療前，觀察組患者治療后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，分水嶺腦梗死7 d神經(jīng)功能惡化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療分水嶺腦梗死患者的臨床效果明顯，臨床癥狀改善良好，不良事件發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]氯吡格雷；阿托伐他??；低分子右旋糖苷；分水嶺腦梗死；安全性

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0105-03

[Abstract]Objective To investigate the efficacy and safety of Clopidogrel combined with Atorvastatin and Low Molecular Dextran in the treatment of cerebral watershed infarction.Methods From October 2016 to January 2017，the clinical data of 65 patients with cerebral watershed infarction in our department were analyzed.According to different therapeutic methods，they were divided into the control group （n=25） and the observation group （n=40）.The control group was treated with low molecular dextran，and the observation groupwas treated with Clopidogrel combined with Atorvastatin.The activities of daily living （ADL） score，NIHSS score，and BI score before and after treatment were compared between the two groups.The total effectiveness rate of clinical treatment，the incidence rate of deterioration of neurological function in the 7 days of cerebral watershed infarction，symptomatic intracranial hemorrhage，and death were observed in the two groups.Results There was no significant difference in the ADL score，NIHSS score，and BI score before treatment in the two groups （P>0.05）.The ADL score，NIHSS score，and BI score after treatment in the two groups were all higher than those before treatment，and the ADL score，NIHSS score，and BI score after treatment in the observation group were all superior to those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The total effectiveness rate in the observation group was higher than that in the control group，the incidence rate of neurological deterioration in the 7 days of cerebral watershed infarction，symptomatic intracranial hemorrhage，and death in the observation group were lower than those in the control group，with statistical differences （P<0.05）.Conclusion Application of Clopidogrel combined with Atorvastatin in the treatment of cerebral watershed infarction has a remarkable clinical effect，great improvement of clinical symptoms，and low incidence of adverse events，which is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words]Clopidogrel；Atorvastatin；Low molecular dextran；Cerebral watershed infarction；Safety

分水嶺腦梗死屬于常見的腦梗死類型，其主要分為皮層分水嶺和腦內(nèi)分水嶺，其中皮層分水嶺腦梗死主要包括皮層前型和皮層后型兩種，多發(fā)生在腦內(nèi)2條主要?jiǎng)用}分布區(qū)域的交界位置，處在腦內(nèi)比較大的動(dòng)脈供血交界區(qū)域[1-2]。腦內(nèi)分水嶺區(qū)的病灶帶位于大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈之間的表淺區(qū)域，臨床上以肢體癱瘓比較多見[3-4]。治療分水嶺腦梗死常用的藥物是阿司匹林、辛伐他汀，但是其療效不是十分理想，探討有效的治療方式成為我科室研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科收治的分水嶺腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀和低分子右旋糖苷治療分水嶺腦梗死的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年10月～2017年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的65例分水嶺腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組（25例）和觀察組（40例）。對(duì)照組中，男性13例，女性12例；年齡46～78歲，平均（56.7±11.3）歲；神經(jīng)功能缺損程度：輕度11例，中度10例，重度4例。觀察組中，男性22例，女性18例；年齡45～79歲，平均（57.9±12.0）歲；神經(jīng)功能缺損程度：輕度17例，中度16例，重度7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：65例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)制訂的分水嶺腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均知情同意，可以完成整個(gè)治療過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的臟器功能障礙者；②伴有惡性腫瘤患者，出血或者有出血傾向者；③精神障礙、認(rèn)知功能障礙及意識(shí)模糊者；④3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝、溶栓藥物患者。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2方法

對(duì)照組給予靜脈滴注低分子右旋糖酐注射液（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44024897）500 ml/次，1次/d。

觀察組給予氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療，氯吡格雷（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153216）75 mg/次，1 次/d；口服阿托伐他?。ū本┘瘟炙帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H201590258），20 mg/d。

兩組患者均治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組分水嶺腦梗死患者治療前后的日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分情況。ADL評(píng)分[5-6]主要觀察患者如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走、洗澡、打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)能力情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活能力越好。NIHSS評(píng)分[7-8]主要包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等情況，總分45分，分?jǐn)?shù)越高提示患者神經(jīng)功能越差。BI評(píng)分[9-10]主要包括進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、大小便控制能力、用廁能力、床椅轉(zhuǎn)移、平地上行走和上下樓梯等共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活自理能力越好。記錄兩組患者的不良事件發(fā)生率，主要包括分水嶺腦梗死7 d神經(jīng)功能惡化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率情況。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：分水嶺腦梗死患者NIHSS評(píng)分減少>90%～100%；②顯效：分水嶺腦梗死患者NIHSS評(píng)分>45%～90%；③有效：分水嶺腦梗死患者NIHSS評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)效：分水嶺腦梗死患者NIHSS評(píng)分減少<18%或增加>18%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11-12]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組分患者治療前后ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分的比較

兩組患者治療前的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于治療前，觀察組患者治療后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

觀察組患者的分水嶺腦梗死7 d神經(jīng)功能惡化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

作為臨床常見的腦血管疾病，分水嶺腦梗死的發(fā)生率約占腦梗死總發(fā)生率的12%[13-14]。其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前不是十分明確，臨床上給予有效的治療，盡快溶栓，可以改善腦部梗死癥狀，提高患者預(yù)后水平[15-16]。分水嶺區(qū)的腦組織和心臟之間的距離最遠(yuǎn)，其腦血管血容量發(fā)生波動(dòng)性變化比較明顯，一旦循環(huán)血壓或者有效循環(huán)血容量發(fā)生變化，很容易造成分水嶺區(qū)的腦血管血容量發(fā)生波動(dòng)，從而可能出現(xiàn)腦組織缺血狀態(tài)，如果不能及時(shí)治療和處理，容易發(fā)生分水嶺腦梗死。分水嶺腦梗死臨床癥狀主要包括智能、精神、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)障礙，還可能出現(xiàn)各類失語(yǔ)癥狀。

氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，也是具有抗血小板效果的噻吩砒啶類衍生物，在臨床上廣泛地被應(yīng)用于缺血性腦卒中的預(yù)防和治療[15-16]。其在肝臟內(nèi)經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450生物轉(zhuǎn)化成為含有巰基的活性代謝產(chǎn)物，選擇性不可逆性和血小板ADP受體結(jié)合，抑制ADP受體，抑制ADP介導(dǎo)的血小板表面受體活性，從而抑制血小板大量聚集。阿托伐他汀可以降低血液黏稠度，改善動(dòng)脈粥樣硬化癥狀。endprint

本研究通過(guò)分析我院神經(jīng)內(nèi)科收治的65例分水嶺腦梗死患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，兩組分水嶺腦梗死患者治療前的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均無(wú)明顯差異，提示兩組患者在治療前的臨床癥狀評(píng)分無(wú)明顯差異，為治療后結(jié)果差異提供了可比性依據(jù)。治療后對(duì)照組和觀察組患者的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于治療前，觀察組患者治療后的ADL評(píng)分、NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組患者的臨床治療總有效率高于對(duì)照組，提示氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療分水嶺腦梗死可以獲得更加理想的效果，能夠改善患者臨床癥狀，提高日常生活質(zhì)量，在降低神經(jīng)功能缺損方面有更加明顯的效果。氯吡格雷可以降低血小板膜蛋白表達(dá)水平，進(jìn)而有效抗凝。阿托伐他汀還可以提高血管擴(kuò)張水平，改善血管舒縮功能，提高血液循環(huán)質(zhì)量，提高生活質(zhì)量評(píng)分。觀察組患者分水嶺腦梗死7 d神經(jīng)功能惡化、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療安全性較好，不良事件發(fā)生率相對(duì)較低。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療分水嶺腦梗死患者的臨床效果明顯，臨床癥狀改善良好，不良事件發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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