王艷+薛恩生+何以敉+葉琴+陳舜+梁榮喜+郭晶晶+林文金+林禮務(wù)

[摘要] 目的 探討高頻彩色多普勒超聲對(duì)外周神經(jīng)源性腫瘤的臨床診斷價(jià)值。 方法 分析研究該院2012年1月—2016年3月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的70例外周神經(jīng)源性腫瘤患者的超聲表現(xiàn)，觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)，以及重點(diǎn)觀察腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系。結(jié)果 外周神經(jīng)源性腫瘤患者，聲像圖表現(xiàn)以橢圓形、梭形為主，邊界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神經(jīng)鞘瘤部分腫瘤內(nèi)部回聲均勻，部分出現(xiàn)液化。神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)纖維瘤病的腫瘤內(nèi)部回聲均勻，均無(wú)液化。CDFI顯示大部分腫瘤內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，且以I～I(xiàn)I級(jí)血流為主。外周神經(jīng)源性腫瘤特征性表現(xiàn)是腫瘤兩端或一端或其旁可見(jiàn)條狀低回聲的神經(jīng)干相連，該研究中28例可發(fā)現(xiàn)此征象，其中位于四肢22例（占78.6%）。 結(jié)論 外周神經(jīng)源性腫瘤具有一定的特征性聲像圖改變，特別是對(duì)于四肢部位的神經(jīng)源性腫瘤，高頻彩色多普勒超聲可以清晰地觀察到腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系。術(shù)前超聲明確診斷對(duì)臨床手術(shù)成功治愈且不留后遺癥具有重要的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 高頻；彩色多普勒超聲；外周神經(jīng)源性腫瘤

[中圖分類號(hào)] R739 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）10（c）-0025-03

The Value of High Frequency Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Peripheral Neurogenic Tumors

WANG Yan， XUE En-sheng， HE Yi-mi， YE Qin， CHEN Shun， LIANG Rong-xi， GUO Jing-jing， LIN Wen-jin， LIN Li-wu

Department of Ultrasonography， Union Hospital of Fujian Medical University， Fujian Provincial Ultrasonic Medicine Institute， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the diagnostic value of high-frequency color doppler ultrasonography in peripheral neurogenic tumor. Methods 70 patients with peripheral neurogenic tumor with ultrasonic manifestations confirmed by the pathological examination after surgery or puncture in this hospital from January 2012 and March 2016 were analyzed. The size， shape， boundary， internal echo and blood flow signals of the tumor， especially the relationship between the tumor and the nerve trunk were observed. Results As shown in the ultrasonogram， the peripheral neurogenic tumor generally had oval and spindle shape， with clear boundary， complete and clear capsule or pseudocapsule. Some neurilemmoma had homogeneous internal echo， and the others were liquefied. Neurofibroma and neurofibromatosis had homogeneous internal echo， without signs of liquidation. CDFI indicated blood flow signals， mainly were grade I-II， can be seen inside and surrounding the tumor. The distinctive feature of peripheral neurogenic tumor was connection of the tumor to the nerve trunk at both ends， one end， or the adjacency of the tumor， which was displayed by the strip hypoecho. In the present study， this sign can be found in 28 cases， among which the limbs were affected in 22 cases （accounting for 78.6%）. Conclusion Peripheral neurogenic tumor has distinctive features in the ultrasonogram. The relationship between the tumor and the nerve trunk， especially for neurogenic tumor in the limbs can be clearly observed with high-frequency color doppler ultrasonography. Definite ultrasonic diagnosis before surgery is very important for successful treatment without sequela.endprint

[Key words] High frequency； Color doppler ultrasound； Peripheral neurogenic tumor

外周神經(jīng)源性腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，是來(lái)自雪旺氏細(xì)胞的良性腫瘤[1-2]，以手術(shù)治療為主，但是不同腫瘤的手術(shù)方式、手術(shù)難度及預(yù)后也不同，因此術(shù)前確定腫瘤的性質(zhì)及與周?chē)苌窠?jīng)的關(guān)系，對(duì)手術(shù)方案的制定至關(guān)重要?；颊叱Ｒ跃植堪鼔K就診，臨床上常診斷不明確，把整個(gè)包塊切除，導(dǎo)致神經(jīng)干切斷，導(dǎo)致后遺癥的產(chǎn)生。該文對(duì)該院2012年1月—2016年3月收治的70例外周神經(jīng)源性腫瘤患者進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)高頻彩色多普勒超聲檢查快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，且對(duì)外周淺表腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系可作細(xì)微的觀察，可給臨床提供可靠的信息[3]，故可作為首選的影像學(xué)檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的70例外周神經(jīng)源性腫瘤患者，其中男41例，女29例，年齡15～80歲，平均年齡47歲。其中神經(jīng)鞘瘤60例，神經(jīng)纖維瘤6例，神經(jīng)纖維瘤病2例，惡性神經(jīng)鞘瘤2例。位于四肢37例，軀干6例、頸部14例、腹膜后及盆腔13例。

1.2 儀器與方法

使用東芝Aplio-500、GE LogiqE9高頻彩色多普勒超聲診斷儀。表淺部位的超聲檢測(cè)采用7.5～12 MHz的線陣探頭，較深部位采用3.5～5.0 MHz的凸陣探頭。觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)，以及重點(diǎn)觀察腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系。彩色多普勒檢測(cè)腫塊周邊及內(nèi)部的血流情況并分級(jí)（分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)為無(wú)血流信號(hào)顯示，I級(jí)為少數(shù)點(diǎn)狀血流信號(hào)，II級(jí)為較多的短線狀及點(diǎn)狀血流信號(hào)，III級(jí)為豐富的樹(shù)枝狀及網(wǎng)狀血流信號(hào)）。

2 結(jié)果

70例外周神經(jīng)源性腫瘤患者，超聲檢查病變的檢出率為100%，但超聲考慮神經(jīng)源性腫瘤48例，占68.6%，部位分布分別是四肢26例，軀干3例、頸部6例、腹膜后及盆腔3例，其余22例大部分未定性，部分誤診為腫大的淋巴結(jié)、纖維瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。聲像圖表現(xiàn)位于四肢、軀干及頸部的腫塊較小，以橢圓形、梭形為主，見(jiàn)圖1，位于腹膜后及盆腔的腫塊較大，呈圓形，見(jiàn)圖2。大小如表1所示。

所有腫塊均邊界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神經(jīng)鞘瘤部分腫瘤內(nèi)部回聲均勻（38/62），部分出現(xiàn)液化（24/62，38.7%）。神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)纖維瘤病的腫瘤內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，但無(wú)液化（0/8）。CDFI顯示大部分外周神經(jīng)源性腫瘤內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)（57/70，81.4%），且以I～I(xiàn)I級(jí)血流為主（47/57），III級(jí)血流（10/57），僅13例未探及血流信號(hào)。外周神經(jīng)源性腫瘤特征性表現(xiàn)是腫瘤兩端或一端或其旁可見(jiàn)條狀低回聲的神經(jīng)干相連，見(jiàn)圖3，該研究中28例可發(fā)現(xiàn)此征象，其中位于四肢22例（占78.6%），軀干2例，頸部3例，腹膜后1例。且神經(jīng)鞘瘤的腫塊與神經(jīng)干的關(guān)系是偏心生長(zhǎng)的或神經(jīng)干受推擠的，見(jiàn)圖4，而神經(jīng)纖維瘤的腫塊位于神經(jīng)干的的中央，表現(xiàn)為神經(jīng)干的出入征。

惡性外周神經(jīng)源性腫瘤較少見(jiàn)，該研究中僅2例為惡性神經(jīng)鞘瘤，均體積較大，形態(tài)不規(guī)則，血供較豐富，1例為II級(jí)，1例為III級(jí)。

3 討論

外周神經(jīng)源性腫瘤主要包括良性的神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤病及惡性的神經(jīng)鞘膜瘤，前二者居多且以神經(jīng)鞘瘤最為常見(jiàn)。

外周神經(jīng)源性腫瘤發(fā)生部位較廣泛，好發(fā)于四肢、頸部及腹膜后等處，其中以四肢最多見(jiàn)。由于腫瘤在四肢肌間隙橫向生長(zhǎng)空間有限，只能沿著神經(jīng)血管鞘縱向生長(zhǎng)，從而聲像圖表現(xiàn)為梭形或橢圓形，腫塊長(zhǎng)軸與伴行的血管神經(jīng)束平行。從表1可以發(fā)現(xiàn)位于頸部、四肢及軀干的神經(jīng)源性腫瘤體積一般較小，多數(shù)≤3 cm，這可能與腫瘤位置淺表，較早被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。而腹膜后及盆腔的神經(jīng)源性腫瘤因生長(zhǎng)空間較大且位置深在，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊多較大。

神經(jīng)鞘瘤是來(lái)源于神經(jīng)外膜，常發(fā)生于脊神經(jīng)或較大的神經(jīng)干。高亮等[3]根據(jù)65例良性周?chē)窠?jīng)源性腫瘤超聲檢查結(jié)果顯示病變與神經(jīng)相連的陽(yáng)性率為67%，認(rèn)為超聲檢查能提供良性神經(jīng)源性腫瘤較詳細(xì)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、包膜以及腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系的信息，還能顯示腫瘤與周?chē)窠?jīng)的聯(lián)系以及血流情況等。該研究中有38.7%的神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)液化。神經(jīng)纖維瘤是由雪旺細(xì)胞和結(jié)締組織的纖維母細(xì)胞所組成，發(fā)生于中小神經(jīng)干和末梢神經(jīng)，由于它生長(zhǎng)在神經(jīng)內(nèi)膜上，沒(méi)有真正意義上的病理包膜，超聲檢查所見(jiàn)的“包膜”其實(shí)是由擠壓在腫瘤周?chē)纳窠?jīng)鞘膜和部分神經(jīng)纖維組織而形成的假包膜。神經(jīng)纖維瘤腫塊內(nèi)部回聲較均勻，極少出現(xiàn)液化[4]。

值得注意的是利用高頻超聲淺表探頭，可清晰地看到由腫瘤的包膜向腫塊兩端神經(jīng)纖維束延續(xù)，并與相應(yīng)的神經(jīng)干連接，或者緊鄰神經(jīng)干與神經(jīng)干走行一致，從而證實(shí)該類腫瘤與神經(jīng)干的密切關(guān)系。特別是位于四肢部位的，這可能與四肢位置表淺，神經(jīng)干容易探查，腫瘤兩端的兩端神經(jīng)纖維束有研究稱之為“鼠尾”征[5]，而有些部位的腫瘤位置較深，如位于腹膜后及盆腔時(shí)，特別是腫塊較大時(shí)，不易發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)的關(guān)系，就不易與其它腫瘤相區(qū)別[6]?；螂m然位置表淺但神經(jīng)比較細(xì)小也不易探查到與神經(jīng)的關(guān)系[7]。

該研究中CDFI顯示大部分外周神經(jīng)源性腫瘤內(nèi)部及周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，占81.4%，說(shuō)明神經(jīng)源性腫瘤的血供是較豐富的，邵永良等[6]學(xué)者通過(guò)分析60例盆腔內(nèi)神經(jīng)鞘膜腫瘤患者的CT與MRI影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)CT檢查結(jié)果符合率為80.00%，低于MRI的93.33%。CT平掃呈均勻或不均勻低密度；MRI平掃T1WI為等低信號(hào)，T2WI均為略高或高混雜不均勻信號(hào)，病灶越大則越明顯。認(rèn)為CT與MRI診斷盆腔內(nèi)神經(jīng)鞘膜腫瘤的準(zhǔn)確率均較高。曾向廷等[8]學(xué)者回顧性分析了23例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的外周神經(jīng)源性腫瘤的MRI表現(xiàn)，其中23例腫瘤中不均勻混雜信號(hào)17例，證實(shí)外周神經(jīng)源性腫瘤發(fā)生部位、形態(tài)、邊界及信號(hào)特點(diǎn)、瘤周是否水腫等MRI表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，有利于術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷。endprint

惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤多數(shù)由神經(jīng)纖維瘤惡變而來(lái)，亦可原發(fā)，少數(shù)由神經(jīng)鞘瘤惡變[8]。該研究中2例惡性神經(jīng)鞘瘤，均體積較大，形態(tài)不規(guī)則，血供較豐富。但因惡性病例較少，有待進(jìn)一步收集總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

神經(jīng)源性腫瘤唯一有效的治療是手術(shù)切除，而且確診后應(yīng)盡快手術(shù)，延誤治療可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)麻痹等癥狀。腫瘤越小，保留神經(jīng)的可能性越大，故超聲提示腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系至關(guān)重要。該研究體會(huì)到對(duì)于淺表神經(jīng)源性腫瘤，選取腫瘤長(zhǎng)軸切面，應(yīng)用局部放大功能，在瘤體的兩端或邊緣尋找有無(wú)神經(jīng)干是診斷神經(jīng)源性腫瘤的關(guān)鍵。特別是四肢的神經(jīng)源性腫瘤，在熟悉解剖的基礎(chǔ)上，亦可以提示腫瘤的神經(jīng)來(lái)源，可給臨床提供可靠的信息，故高頻彩色多普勒超聲可作為外周神經(jīng)源性腫瘤首選的影像學(xué)檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wu S， Liu G， Tu R. Value of ultrasonography in neurilemmoma diagnosis： the role of round shape morphology [J].Med Ultrason， 2012， 14（3）：192-196.

[2] 陳定章，朱永勝，趙睿，等. 超聲在頸部神經(jīng)腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用[J] . 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（10）：865-867.

[3] 高亮，康斌，熊奡，等. 周?chē)窠?jīng)源性良性腫瘤的超聲特性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，14（3）：188-190.

[4] 豐乃奇，王雪瑞，王建華. 35例淺表神經(jīng)鞘瘤超聲表現(xiàn)的回顧性分析[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2011，5（4）：241-242.

[5] 陳曉芳，張迎春，遲玉雙. 三種不同組織類型的周?chē)窠?jīng)腫瘤超聲聲像圖特點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（9）：1725-1726.

[6] 邵永良，熊敏榮，陸莉萍，等.CT與MRI診斷盆腔內(nèi)神經(jīng)鞘膜腫瘤的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（3）：545-547.

[7] Chee DW， Peh WC， Shek TW. Pictorial essay： imaging of peripheral nerve sheath tumours [J]. Canadian Association of Radiologists Journal ， 2011， 62 （3 ）：176-182.

[8] 曾向廷，鄭少燕，吳先衡，等. 外周神經(jīng)源性腫瘤的MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（4）：451-454.

（收稿日期：2017-07-27）endprint