周建芳+吳曉杰

[摘要] 目的 研究幾丁糖、透明質酸鈉對子宮內膜上皮及成纖維細胞的影響。 方法 對2014年1月～2015年12月本院收治宮腔粘連患者90例隨機分為三組，研究組在宮腔鏡粘連分離手術后分別給予幾丁糖、透明質酸鈉宮腔放置，對照組未作處理，三組患者在術后3個月進行宮腔鏡檢查及組織活檢，分別對術中及術后標本進行鏡下子宮內膜上皮及成纖維細胞數(shù)目變化進行觀察，術后12個月進行宮腔鏡檢查，對宮腔粘連復發(fā)情況進行觀察。結果 使用幾丁糖、透明質酸鈉后，宮腔粘連復發(fā)率明顯低于對照組，宮內組織子宮內膜上皮細胞表達增強，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），成纖維細胞表達減弱，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 幾丁糖、透明質酸鈉能有效預防宮腔粘連的再發(fā)，能促進子宮內膜上皮細胞增生，抑制成纖維細胞。

[關鍵詞] 宮腔粘連；幾丁糖；透明質酸鈉；子宮內膜上皮細胞；成纖維細胞

[中圖分類號] R711.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0055-04

Study on the effects of hyaluronic acid and chitosan on endometrial epithelium and fibroblasts

ZHOU Jianfang WU Xiaojie

Department of Gynecology， Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China

[Abstract] Objective To study the effects of chitosan and sodium hyaluronate on endometrial epithelium and fibroblasts. Methods 90 patients with intrauterine adhesion who were admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were randomLy divided into three groups： Study group was given intrauterine placement of chitosan and sodium hyaluronate after intrauterine adhesion resection. The control group was not given any treatment. Three groups of patients were given hysteroscopy and tissue biopsy 3 months after the surgery. The changes of the number of endometrial epithelium and fibroblasts were observed under microscope for intraoperative samples and postoperative samples. Hysteroscopy was performed 12 months after the surgery. The recurrence rate of intrauterine adhesion was observed. Results After the use of chitosan and sodium hyaluronate，the recurrence rate of intrauterine adhesion was significantly lower than that in the control group. The expression of endometrial epithelial cells in intrauterine tissue was enhanced， significantly different from that in the control group（P<0.01）. Fibroblast expression was weakened， and the difference was significant compared with that in the control group（P<0.05）. Conclusion Chitosan and sodium hyaluronate can effectively prevent the recurrence of intrauterine adhesion and promote the proliferation of endometrial epithelial cells and inhibit fibroblasts.

[Key words] Intrauterine adhesion； Chitosan； Hyaluronic acid； Endometrial epithelium； Fibroblasts

宮腔粘連是近年來婦產科領域的熱點問題，特別是近年來人工流產人數(shù)的上升，尤其是多次流產比例的上升引起的宮腔粘連發(fā)病率的增加而造成的宮腔因素不孕癥的增加，因此宮腔粘連對女性生殖的危害已得到國內外學術界的認同。宮腔粘連的發(fā)生被公認為與宮腔手術操作與子宮內膜修復障礙有關，宮腔粘連可引起子宮內膜功能不全使經量減少、子宮內膜異位癥、閉經和痛經等，還可造成繼發(fā)不育[1]。即使治療后再生育情況也不容樂觀，Berman[2]認為其術后妊娠率為22%～25%，分娩率28%～32%。目前一致認為，子宮內膜上皮細胞與成纖維細胞與子宮內膜的修復密切相關，我院對2014年1月～2015年12月90例宮腔粘連患者在宮腔鏡進行治療后，分別給予臨床常用的防粘連物質幾丁糖和透明質酸鈉進行宮腔放置，3個月后觀察宮內組織子宮內膜上皮細胞與成纖維細胞的變化，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機對照臨床試驗，研究對象為2014年1月～2015年12月因宮腔粘連在我院行宮腔鏡手術，符和入選標準并獲知情同意的患者。入選標準：①年齡20～40歲；②Ⅱ～Ⅲ度宮腔粘連；③能接受12個月復診。以上研究對象和實驗技術遵循醫(yī)學倫理學原則，經醫(yī)院倫理委員會討論通過，共選取住院患者90例，隨機分為三組，除去失訪患者，三組一般資料比較見，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

研究組1：術后即時給予上海其勝生物制劑公司生產的醫(yī)用幾丁糖（國械注準20143642114）1 mL宮腔注射給藥。

研究組2：術后即時給杭州協(xié)合醫(yī)療用品公司生產的透明質酸鈉5 mL（國械注準20153640607）宮腔注射給藥。

對照組：術后無預防措施。

術中取材宮腔粘連組織及宮腔刮出組織，給予病理切片及鏡下觀察子宮成纖維細胞、子宮內膜上皮細胞數(shù)目情況，追蹤隨訪12個月，對患者術后3個月進行宮腔鏡檢查并宮內組織進行活檢，組織再次給予病理切片及鏡下觀察子宮成纖維細胞、子宮內膜上皮細胞數(shù)目情況，對患者術后12個月進行宮腔鏡檢查，了解宮腔粘連發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

減少，無變化，增加0%～30%等具體評價標準：對患者宮腔鏡手術中宮腔組織標本及術后3個月宮腔鏡檢查宮腔活檢組織標本進行鏡下子宮內膜上皮及成纖維細胞數(shù)目變化的觀察，以患者術前所取組織的鏡下子宮內膜上皮細胞數(shù)及子宮成纖維細胞數(shù)為基數(shù)進行細胞數(shù)對比，按減少比例進行統(tǒng)計；術后隨訪12個月，對術后宮腔粘連復發(fā)情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者手術全部成功，3組術后隨訪12個月，宮腔粘連復發(fā)情況對照組分別高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），研究組中術后宮內子宮內膜上皮細胞增生活躍，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），研究組中術后宮內成纖維細胞增生低于對照組（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

宮腔粘連發(fā)生被公認為與宮腔手術操作與子宮內膜修復障礙有關。宮腔粘連是近幾年婦產科領域討論的熱點問題，牽涉到婦科、產科、生殖醫(yī)學，對宮腔操作手術后是否要預防宮腔粘連，如何預防，爭論較多[3-5]。子宮內膜上皮細胞與成纖維細胞與子宮內膜的修復密切相關。成纖維細胞是結締組織中最常見的細胞，由胚胎時期的間充質細胞分化而來，是參與粘連形成的主要細胞；子宮內膜上皮細胞位于子宮表層，是參與子宮內膜修復的關鍵細胞；子宮內膜出現(xiàn)創(chuàng)傷后，內膜及相應小血管再生，同時纖維組織增生，若內膜中成纖維細胞溶解酶活性降低，膠原纖維過度增生，內膜增生受抑制，粘連形成。此外有研究表明TGF-β1、3和Smad3、7表達水平的升高，有利于腹膜粘連形成[6]，子宮頸管粘連與炎癥因子IL-12、γ-IFN、TNF、TGF-β2及炎癥抑制因子IL-10的mRNA反饋表達調節(jié)有關[7]。故宮腔粘連發(fā)生與成纖維細胞、子宮內膜上皮細胞功能、結構改變密切相關。因此我們設想：如有外界因素能抑制成纖維細胞的生長、促進子宮內膜上皮細胞生長，就能一定程度上預防粘連的發(fā)生、加快子宮內膜修復。

目前，臨床醫(yī)師在宮腔操作手術后一般采取在子宮腔內放置防粘劑（大多使用幾丁糖、透明質酸鈉）來預防子宮再次形成宮腔粘連，也有醫(yī)生在患者手術后給予口服雌激素（一般選用戊酸雌二醇），或者應用在子宮腔內放置防粘連膜的方案來預防子宮再次形成宮腔粘連[8]，但是使用以上方法能否預防宮腔粘連，目前僅有臨床觀察的初步推斷，表明似乎可以減少宮腔粘連發(fā)生，并沒有明確的依據進行證明或機制學上的研究。

幾丁糖是由高分子化合物幾丁質[2-乙酰氨基-2-脫氧-β-D-葡聚糖]經脫N-乙?；笮纬蒣（1→4）-2-氨基-2-脫氧-β-D-葡聚糖]再深加工后制成的帶正電荷的聚氨基葡萄糖，具有良好的生物容性、生物可降解性及生物學活性，能抑制角化成纖維細胞，促進上皮細胞生長，并在臨床上已被廣泛用于預防組織粘連和促進傷口愈合[9-13]。由于幾丁糖帶正電荷，而細胞表面帶不均勻的負電荷，依靠電荷親和力，幾丁糖能強有力地結合到細胞表面，研究發(fā)現(xiàn)幾丁糖帶電荷的氨基基因與細菌表面的大分子的帶負電荷的羧基基團相互作用，形成高分子電解質復合體，阻止營養(yǎng)物質滲透細胞壁而發(fā)揮抑菌活性。證據證實幾丁糖能抑制人體正常來源成纖維細胞及增生性瘢痕的成纖維細胞增長[9]，其可抑制增生性瘢痕來源的成纖維細胞對TGF-β，bFGF的分泌，促進IL-8分泌，抑制其合成及分泌膠原，抑制膠原的沉積，進而抑制異常瘢痕的形成[14]。此外幾丁糖抑制成纖維細胞的增殖及Ⅲ型前膠原mRNA的表達呈劑量依賴性，提示幾丁糖可通過這兩方面作用使膠原合成減少，起到抗纖維化的作用[15]。

透明質酸是葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖的雙糖重復單元連接構成的直鏈高分子粘多糖，醫(yī)用透明質酸鈉是一種無種屬特異性、無毒、溶解性能好、生物相容性好的新型生物材料，有報道在外科手術中用于預防肌腱、神經組織、關節(jié)等的粘連，是目前臨床常用的防粘連制劑之一，醫(yī)用透明質酸鈉對預防術后粘連，降低粘連發(fā)生概率和強度均具有顯著的作用，透明質酸鈉通過較高的粘彈性（大分子網絡結構）及高度水合性等物理學功能以及與受體作用的生理學功能來發(fā)揮作用，透明質酸鈉分子中的羰基等其他極性基團可與水形成氫鍵而能結合大量的水，具有很強的保水能力和滲透壓調節(jié)能力，透明質酸鈉可與蛋白質形成復合物覆蓋在組織細胞表面形成凝膠保護層，該結構具有很強的變形性和彈性，起到滑動層和吸收應力的作用[16-17]。也有人認為創(chuàng)傷開始愈合時，由血小板或周圍細胞可產生一種活化因子，促進凝塊中一種或多種血細胞合成，透明質酸與血纖蛋白結合，填充至由血纖蛋白構成的網絡中，使原有的血纖蛋白網狀結構發(fā)生形變、溶脹，產生許多空隙，利于細胞向基質內浸潤和移動，已證實的透明質酸對創(chuàng)傷愈合作用主要由于透明質酸與血纖蛋白結合，且形成復合物在傷口愈合過程中發(fā)揮構造作用，透明質酸與血纖蛋白構成的基質與血纖蛋白的凝塊具有不同的結構，明顯疏松，利于細胞向基質內的浸潤和轉移，透明質酸可促進粒細胞的吞噬活性，調節(jié)炎性反應；局部降解生成的低分子量的透明質酸促進血管生成，透明質酸還可刺激漿膜細胞的生長和分化，使創(chuàng)傷漿膜達到生理性修復[18-19]。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)，術后宮腔鏡復查顯示研究組患者在宮腔手術后宮腔內放置幾丁糖、透明質酸鈉后，產生了較好的抗粘連效果，與未進行預防措施者對比明顯降低了宮腔粘連的發(fā)生率。研究組中即使術后發(fā)生宮腔粘連，其粘連程度明顯低于對照組，可見幾丁糖、透明質酸鈉有明顯減輕粘連程度的作用，研究發(fā)現(xiàn)即使有粘連再次形成，創(chuàng)面上僅可見到少量細條樣邊緣性粘連，與凌沛學[20]研究發(fā)現(xiàn)相符，與未做預防措施者比，粘連復發(fā)的程度明顯減輕。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，宮腔內放置幾丁糖、透明質酸鈉后，不同時間段宮內組織鏡下發(fā)現(xiàn)與未進行預防措施者對比，子宮內膜上皮細胞增生明顯，成纖維細胞抑制明顯。因此，在宮腔操作手術后在子宮腔內放置幾丁糖或透明質酸鈉，均能促使子宮內膜上皮細胞增生，對成纖維細胞有明顯抑制作用，這也可能是幾丁糖、透明質酸鈉能預防宮腔手術后宮腔再次粘連形成的機制之一。

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（收稿日期：2017-08-14）endprint