李湘寧+李曉云

摘要：隨著人口老齡化，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者日益增多，通過(guò)植入人工晶狀體可以使白內(nèi)障患者的視力基本得到恢復(fù)。由于白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量要求越來(lái)越高，個(gè)性化設(shè)計(jì)的人工晶狀體已逐漸在臨床上推廣使用，而多焦點(diǎn)人工晶狀體的出現(xiàn)，則成功解決了單焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后難以解決的近視力問(wèn)題。對(duì)人工晶狀體的發(fā)展歷史做了簡(jiǎn)要的闡述，詳細(xì)地說(shuō)明了單焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計(jì)思想及特點(diǎn)，介紹了多焦點(diǎn)人工晶狀體的發(fā)展現(xiàn)狀，最后對(duì)人工晶狀體未來(lái)的發(fā)展進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：

人工晶狀體； 白內(nèi)障； 多焦點(diǎn)； 視覺(jué)質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)： O 43； R 776文獻(xiàn)標(biāo)志碼： Adoi： 10.3969/j.issn.10055630.2017.06.013

Abstract：With the aging of the population，more and more people are suffering from the agerelated cataract.Intraocular lenses implantation can restore the visual of cataract patients.The personalized design of intraocular lens has been gradually used in the clinic because of the higher demand of cataract patients for visual quality after surgery.Furthermore，the emergence of multifocal intraocular lenses has successfully solved the near vision problems which was difficult to address for single focus intraocular lens implantation.The development history of intraocular lens is briefly reviewed.The design ideas and characteristics of singlefocus and multifocal intraocular lens are illustrated in detail.The development status of multifocal intraocular lens is introduced and the future development of intraocular lens is also previewed.

Keywords：

intraocular lens； cataract； multifocal； visual quality

引言

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是指中老年人的晶狀體發(fā)生混濁現(xiàn)象的一種致盲性疾病，且隨著年齡的增加患病率明顯增高，研究表明，65歲以上的老年人超過(guò)一半患有白內(nèi)障。治療白內(nèi)障的方法有藥物治療和手術(shù)治療，其中藥物治療沒(méi)有確切的效果，目前在國(guó)內(nèi)外都處于探索研究階段。對(duì)于早期白內(nèi)障患者，用藥以后病情可能有所緩解，但對(duì)于中期或近成熟期的白內(nèi)障患者，藥物治療并無(wú)實(shí)際意義。所以目前治療白內(nèi)障最有效的方法是手術(shù)，通過(guò)手術(shù)絕大多數(shù)患者都能恢復(fù)視力。過(guò)去治療白內(nèi)障只摘除渾濁的晶狀體，而并不植入人工晶狀體，患者術(shù)后處于高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，需要佩戴遠(yuǎn)視鏡來(lái)校正。近年來(lái)隨著人工晶狀體植入術(shù)的興起，用人工晶狀體代替自身渾濁的晶狀體后，患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量逐漸得到改善。傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體（single focus intraocular lens，SIOL）雖然具有良好的遠(yuǎn)視力，但由于本身并不具有光學(xué)調(diào)節(jié)能力，光線(xiàn)只能聚焦在一個(gè)焦點(diǎn)上，所以患者術(shù)后必須依賴(lài)眼鏡來(lái)觀看不同距離的物體。隨著多焦點(diǎn)人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）的出現(xiàn)，患者術(shù)后能擁有很好的遠(yuǎn)、近視力，使用電腦或閱讀無(wú)需配戴眼鏡，有更好的主觀視覺(jué)質(zhì)量[1]。

本文結(jié)合人工晶狀體的發(fā)展歷史，概述了單焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計(jì)思想及特點(diǎn)，并結(jié)合人工晶狀體的發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)其趨勢(shì)作了展望。

1人工晶狀體的發(fā)展歷史

1.1人工晶狀體

人工晶狀體（intraocular lens，IOL）通常是指由人工合成材料制成的一種用來(lái)代替人眼晶狀體的特殊透鏡，它的成分主要包括硅膠、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、水凝膠等。人工晶狀體的形態(tài)通常是由一個(gè)圓形光學(xué)透鏡和周邊的支撐襻組成，光學(xué)鏡頭的通光口徑一般為5.5～6.0 mm，支撐襻的作用是用來(lái)固定人工晶狀體。

一般在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要先將渾濁的晶狀體摘除，然后植入人工晶狀體以替代原來(lái)的晶狀體，使外界的物體能夠聚焦成像在視網(wǎng)膜上。由于人工晶狀體具有重量輕、光學(xué)性能好、相容性良好和能生物降解等特點(diǎn)，患者術(shù)后一般都能適應(yīng)，并無(wú)排異反應(yīng)。

1.2人工晶狀體的發(fā)展歷史

人工晶狀體的研究始于18世紀(jì)。1766年，意大利眼科醫(yī)生Tadini介紹了一種能使白內(nèi)障患者手術(shù)后恢復(fù)正常視力的設(shè)想，即在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，將研制的一個(gè)類(lèi)似晶狀體的橢圓形透明小體放入患者的角膜后面，即原來(lái)晶狀體所在的位置，以取代渾濁的晶狀體。1795年，Casamat根據(jù)Tadini的設(shè)想，用玻璃制造出了一個(gè)類(lèi)似的人工晶狀體，并在第一次白內(nèi)障術(shù)后植入到患者眼內(nèi)，結(jié)果正如他所料，人工晶狀體在植入后很快就脫位于玻璃體。雖然他對(duì)人工晶狀體植入術(shù)的嘗試失敗了，但他仍然被認(rèn)為是植入人工晶狀體的先行者。

第二次世界大戰(zhàn)中，英國(guó)眼科醫(yī)生Ridley發(fā)現(xiàn)許多飛行員的受傷眼內(nèi)有飛機(jī)倉(cāng)蓋上的有機(jī)玻璃（PMMA）小碎片，但碎片在眼內(nèi)卻沒(méi)有發(fā)生異物反應(yīng)，它與人體組織有非常好的相容性，這啟發(fā)了他嘗試用玻璃或者一些高分子有機(jī)材料來(lái)制造人工晶狀體，于是在化工專(zhuān)家的協(xié)助下，用醫(yī)用有機(jī)玻璃制造了人工晶狀體[2]。當(dāng)時(shí)Ridley用的人工晶狀體的形態(tài)與自然晶狀體的形態(tài)相似，中間是雙凸透鏡的橢圓形小體，四周邊緣較薄。人工晶狀體的直徑較自然晶狀體的直徑小1 mm，目的是易于將人工晶狀體植入囊袋中，且可以減少人工晶狀體對(duì)睫狀體產(chǎn)生過(guò)度的壓力。endprint

1949年11月，Ridley在英國(guó)倫敦Thomas醫(yī)院施行了第一例人工晶狀體植入術(shù)，即在白內(nèi)障囊外摘出手術(shù)后，將人工晶狀體植于虹膜后晶狀體囊袋中，第二年在同一家醫(yī)院又植入了第二例。而后Ridley醫(yī)生計(jì)算了人工晶狀體的弧度，制造了一批標(biāo)準(zhǔn)的人工晶狀體，并施行人工晶狀體植入術(shù)，許多病人術(shù)后裸眼視力都在0.6以上，也沒(méi)有明顯的并發(fā)癥，這引起了世界各地眼科醫(yī)生的極大興趣。1947年，我國(guó)張錫華教授在英國(guó)跟隨Ridley醫(yī)生進(jìn)修時(shí)，受到了極大的啟發(fā)，兩年后回國(guó)，利用飛機(jī)上的有機(jī)玻璃碎片按照Ridley醫(yī)生的人工晶狀體標(biāo)本，親自磨制并先后在西安市第四醫(yī)院和第四軍醫(yī)大醫(yī)院進(jìn)行了老年性白內(nèi)障囊外摘除及后房型人工晶體植入術(shù)。這是我國(guó)最早施行人工晶狀體手術(shù)的情況，但由于當(dāng)時(shí)條件限制，僅個(gè)別病例獲得了成功。隨后又有許多各國(guó)著名的眼科學(xué)者投入到白內(nèi)障手術(shù)中，并在Ridley所設(shè)計(jì)的人工晶狀體的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出了各自的人工晶狀體。

20世紀(jì)五六十年代，由于手術(shù)條件及人工晶狀體制作材料的限制，使人工晶狀體植入術(shù)后的并發(fā)癥較多，在當(dāng)時(shí)得不到廣泛推廣。直到七八十年代，隨著眼科顯微手術(shù)的開(kāi)展，人工晶狀體制作材料和工藝的不斷改善，使人工晶狀體植入術(shù)后的并發(fā)癥明顯減少，從而得到推廣。特別是在20世紀(jì)80年代開(kāi)展的超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，由于它具有切口小、愈合快、術(shù)后角膜散光輕，視力恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，得到了眾多眼科醫(yī)生的認(rèn)可。近10年來(lái)，人工晶狀體的制造工藝在不斷提高，除了非球面人工晶狀體外，雙焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)人工晶狀體及散光人工晶狀體的出現(xiàn)，可滿(mǎn)足患者白內(nèi)障術(shù)后對(duì)不同距離的視力要求[3]。最近幾年還出現(xiàn)了區(qū)域折射（SBL3）型人工晶狀體和無(wú)極變焦（symfony）人工晶狀體，它們?yōu)榛颊咛峁┝肆己玫穆阊圻h(yuǎn)、近視力。

2單焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計(jì)思想及特點(diǎn)

2.1單焦點(diǎn)人工晶狀體（single focus intraocular lens，SIOL）

單焦點(diǎn)人工晶狀體用的是一個(gè)簡(jiǎn)單的單透鏡，由于只有一個(gè)屈光力，透鏡本身無(wú)調(diào)節(jié)力，所以只能將一個(gè)區(qū)域成像在視網(wǎng)膜上。大多數(shù)患者使用SIOL時(shí)會(huì)選擇看遠(yuǎn)，所以術(shù)后看書(shū)看報(bào)紙，仍然需要佩戴老花鏡。

在臨床上觀察到的人工晶狀體眼的調(diào)節(jié)力，是由于睫狀肌收縮，玻璃體和晶狀體囊袋共同的作用，使人工晶狀體能前后輕微的移動(dòng)，而沒(méi)有特殊襻構(gòu)造的人工晶狀體，需要用襻來(lái)固定，來(lái)維持人工晶狀體的中心位置，且只能選擇看遠(yuǎn)或看近，不能同時(shí)看清遠(yuǎn)處和近處的物體。為克服SILO的這個(gè)缺點(diǎn)，學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)出了雙焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)人工晶狀體[4]。

2.2多焦人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）

原始的雙焦點(diǎn)人工晶狀體，是利用加厚晶體光學(xué)部的周邊部分來(lái)設(shè)計(jì)完成的，即在同一晶體的光學(xué)部分上，中央部分較薄，度數(shù)較小，用于矯正遠(yuǎn)視力；而周邊部分較厚，度數(shù)較大，用于矯正近視力。由光學(xué)成像知識(shí)可知，在焦點(diǎn)上的物像是清晰的，離焦點(diǎn)越遠(yuǎn)，物像越模糊。因此我們?cè)诳磿?shū)（30～40 cm）、看電腦（60～80 cm）和開(kāi)車(chē)（遠(yuǎn)處）時(shí)，需要晶體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使人眼能夠清晰地看到不同位置的物體。

多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計(jì)思想就是根據(jù)光學(xué)原理在單個(gè)透鏡上設(shè)計(jì)出多個(gè)焦點(diǎn)，其成像特性如圖1所示。

利用多焦點(diǎn)透鏡可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)位置上的物體均能夠聚焦在視網(wǎng)膜上，從而看到清晰的物，其工作原理如圖2所示，因此可以滿(mǎn)足人們?nèi)粘Ｉ钪兴枰慕⒅?、遠(yuǎn)視力。

MIOL是在原始的雙焦點(diǎn)人工晶狀體的基礎(chǔ)上，利用光線(xiàn)的衍射和折射原理，經(jīng)過(guò)不斷的研究和改進(jìn)設(shè)計(jì)而成。根據(jù)其設(shè)計(jì)原理不同，可以分為折射型、衍射型和折衍射混合型。

2.2.1

折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體

折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體（refractive MIOL，RMIOL），其光學(xué)原理遵循光的折射定律。RMIOL大多為PMMA制成的雙凸透鏡，前表面由3～5個(gè)不同屈光力的折射區(qū)組成，后表面為光滑的球面。根據(jù)不同的需要，遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)屈光力之差有+2.5 D（1 D=1 m-1）、+3.0 D和+4.0 D，比如患者的身高不同，手臂長(zhǎng)度也不同，所以個(gè)子矮小的則需要更多的近附加。

RMIOL設(shè)計(jì)思想為：當(dāng)入射光進(jìn)入眼內(nèi)后，光學(xué)面的每個(gè)區(qū)域就像一個(gè)獨(dú)立的環(huán)形折射透鏡，利用光的折射原理，使經(jīng)過(guò)晶體的光線(xiàn)產(chǎn)生多個(gè)焦平面，并形成由遠(yuǎn)到近的焦點(diǎn)范圍，50%～60%光能匯聚在遠(yuǎn)焦點(diǎn)，22%～28%光能匯聚在近焦點(diǎn)，余下的15%～18%匯聚在中間焦點(diǎn)[5]。由于該晶體的每個(gè)區(qū)帶僅負(fù)責(zé)看遠(yuǎn)或看近，當(dāng)光線(xiàn)到達(dá)非連續(xù)的光學(xué)面即區(qū)帶邊緣時(shí)會(huì)發(fā)生分散，故成像質(zhì)量受瞳孔大小、晶體易位的影響。

區(qū)帶折射型人工晶狀體分為2區(qū)帶，3區(qū)帶和5區(qū)帶的，前表面結(jié)構(gòu)如圖3所示。其中2區(qū)帶MIOL產(chǎn)品有IOLAB NuVue，3區(qū)帶MIOL產(chǎn)品有Storz公司的True Vista，5區(qū)帶MIOL產(chǎn)品有AMO公司的Array ReZoomTM。

目前臨床應(yīng)用較廣的折射型多焦點(diǎn)人工晶狀體有美國(guó)Allergan公司的Array人工晶狀體和AMO公司的ReZoom人工晶狀體。其中Array RMIOL光學(xué)區(qū)的前表面采用了連續(xù)的非球面型的5條折射型同心折射環(huán)，1、3、5區(qū)提供遠(yuǎn)視屈光力，2、4區(qū)提供3.5D的近視屈光力。當(dāng)光線(xiàn)經(jīng)過(guò)該晶體時(shí)，由于折射產(chǎn)生多個(gè)焦平面，由此遠(yuǎn)處和近處的物體發(fā)出的光線(xiàn)均能聚焦在視網(wǎng)膜上。而ReZoom RMIOL則采用了一種圓方邊的三邊設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)、中、近視力都比Array好，光學(xué)區(qū)經(jīng)過(guò)優(yōu)化處理，對(duì)比敏感度較小，缺點(diǎn)是對(duì)瞳孔直徑的依賴(lài)性比較高[6]。

2.2.2

衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體

衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體（diffractive MIOL，DMIOL），是根據(jù)光學(xué)的衍射原理設(shè)計(jì)的。其前表面是endprint

光滑的球面，后表面由20～30個(gè)同心圓排列的衍射坡環(huán)構(gòu)成，環(huán)間距大約為0.06～0.25 mm，如圖4所示。

RMIOL設(shè)計(jì)思想為：根據(jù)HuygensFresnel光學(xué)衍射原理，入射光通過(guò)DMIOL后，分成了兩個(gè)焦點(diǎn)，即屈光力較小的遠(yuǎn)焦點(diǎn)和屈光力較大的近焦點(diǎn)，兩者的差值由坡環(huán)本身的高度及坡環(huán)間距離的大小決定，一般近屈光力比遠(yuǎn)屈光力高+4 D。

當(dāng)遠(yuǎn)處的平行光進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)，遠(yuǎn)焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜上形成清晰的像，而近焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜前；當(dāng)近處的散射光進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)，近焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜后。因此在同一時(shí)刻，只有一個(gè)焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜上。DMIOL最大的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在通光口徑的任何區(qū)域內(nèi)都可以形成兩個(gè)焦點(diǎn)，且其衍射結(jié)構(gòu)范圍大，直徑約為4.7 mm，因此遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)光線(xiàn)能量基本不受瞳孔大小和晶體易位的影響，缺點(diǎn)是光能在任何瞳孔條件下等量分配，導(dǎo)致在夜晚或者瞳孔較大時(shí)產(chǎn)生很強(qiáng)的光暈[7]。

DMIOL代表產(chǎn)品有美國(guó)3M公司的3M人工晶狀體和瑞典Pharmacia公司的CeeOn 811E人工晶狀體，之后在此基礎(chǔ)上由AMO公司改進(jìn)成為T(mén)ECNISTM MF（ZM 900）。

2.2.3

混合型多焦點(diǎn)人工晶狀體

折衍射混合型多焦點(diǎn)人工晶狀體（hybrid MIOL，HMIOL）應(yīng)用于臨床較晚。根據(jù)設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)不同，分為兩種折衍射結(jié)構(gòu)：一種是晶體透鏡的中間部分為衍射區(qū)，周?chē)糠譃檎凵鋮^(qū)；另一種是晶體透鏡的一個(gè)面為折射面，另一個(gè)面為衍射面。它們都是同時(shí)利用光的折射和衍射作用，克服了單純的RMIOL或DMIOL存在的局限，目前是MIOL應(yīng)用較廣的結(jié)構(gòu)。

第一種折衍射結(jié)構(gòu)，即晶體光學(xué)通光區(qū)中間為衍射型，周邊為折射型的HMIOL[8]，最有代表性的產(chǎn)

品是美國(guó)Alcon公司研發(fā)的一款漸進(jìn)衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體AcrySof ReSTOR，其結(jié)構(gòu)如圖5所示。

直徑6 mm，中心3.6 mm區(qū)域內(nèi)為連續(xù)漸進(jìn)衍射環(huán)，階梯高度由中央的1.3 μm降至周邊的0.2 μm，階梯寬度規(guī)律遞減，光學(xué)通光區(qū)的外圍為折射功能區(qū)。

對(duì)于RMIOL來(lái)說(shuō)，其中心區(qū)域提供了第一個(gè)焦距，周?chē)鷧^(qū)域提供了第二個(gè)焦距，因此可以通過(guò)晶體的不同區(qū)域來(lái)觀察近或遠(yuǎn)的物體。但此晶體的缺點(diǎn)是：如果中央?yún)^(qū)域足夠大，在暗光下能提供足夠的照明，在強(qiáng)光下瞳孔收縮，只有一個(gè)區(qū)域會(huì)被利用，因此，多焦點(diǎn)操作的效率就大大降低；相反，如果中央?yún)^(qū)域足夠小，在光線(xiàn)充足時(shí)能提供雙焦點(diǎn)操作，光線(xiàn)不足就會(huì)被定向到中央?yún)^(qū)域，由于中央?yún)^(qū)域通常提供遠(yuǎn)視覺(jué)，因此在暗光下需要遠(yuǎn)視時(shí)，如夜間駕駛，就會(huì)造成危險(xiǎn)。而該折衍射結(jié)構(gòu)的HMIOL的設(shè)計(jì)思想是：在通常光線(xiàn)條件下，該晶體的階梯漸進(jìn)衍射部分將光線(xiàn)同時(shí)發(fā)送到遠(yuǎn)近焦點(diǎn)，提供高質(zhì)量的全程視力；在暗光下，它的折射部分發(fā)送更多的光線(xiàn)到遠(yuǎn)焦點(diǎn)，從而使遠(yuǎn)視力得到加強(qiáng)。與傳統(tǒng)的SMIOL相比，它能夠?yàn)榛颊咛峁└訚M(mǎn)意的全程視力[9]。但是它并非適用于所有的白內(nèi)障患者，對(duì)于一些專(zhuān)業(yè)駕駛員或需要長(zhǎng)時(shí)間在電腦前工作的人，一旦有眩光產(chǎn)生會(huì)影響到工作，所以需謹(jǐn)慎選擇。

第二種折衍射結(jié)構(gòu)，即前表面為折射面、后表面為衍射面的折衍射混合透鏡，在其他場(chǎng)合被用來(lái)作為一般的校正色差的單透鏡。人工晶狀體利用該結(jié)構(gòu)是為了獲得衍射的多焦點(diǎn)，該折衍射結(jié)構(gòu)的HMIOL的設(shè)計(jì)思想是：通過(guò)折射和衍射，光被定向到兩個(gè)不同的焦點(diǎn)，分別對(duì)應(yīng)于零級(jí)衍射和一級(jí)衍射，零級(jí)衍射與折射焦點(diǎn)相當(dāng)，零級(jí)衍射焦點(diǎn)應(yīng)用于遠(yuǎn)視覺(jué)，一階衍射焦點(diǎn)應(yīng)用于近視覺(jué)，該衍射面階梯的光學(xué)高度設(shè)計(jì)為1/2個(gè)波長(zhǎng)。Futhey教授在此基礎(chǔ)上發(fā)明了一種校色差的雙焦透鏡[10]（即多焦鏡片），同樣由兩個(gè)結(jié)合的衍射和折射面組成，衍射區(qū)的階梯光學(xué)高度設(shè)計(jì)為3/2個(gè)波長(zhǎng)，這樣設(shè)計(jì)之后，將主焦點(diǎn)從零級(jí)和一級(jí)衍射點(diǎn)轉(zhuǎn)移到一級(jí)和二級(jí)衍射點(diǎn)上，使折衍射產(chǎn)生的色差相互抵消，其色差為零，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了多焦及色差校正。

折衍射透鏡的橫截面如圖6所示，它是一個(gè)彎月透鏡，有一個(gè)光滑的折射前表面①和一個(gè)由②、③、④、⑤、⑥系列構(gòu)成的衍射后表面，區(qū)域的個(gè)數(shù)取決于透鏡的大小和設(shè)計(jì)波長(zhǎng)，典型的鏡片有20～40個(gè)區(qū)域。透鏡的中心區(qū)域有一個(gè)球形曲率，每個(gè)環(huán)形區(qū)域也有各自的曲率半徑。

傳統(tǒng)的白內(nèi)障患者使用的單焦點(diǎn)人工晶狀體只能看近或看遠(yuǎn)；雙焦點(diǎn)人工晶狀體可以看近和看遠(yuǎn)，解決了SIOL植入術(shù)后需要佩戴老花鏡的問(wèn)題，但缺少中間視力；而三焦點(diǎn)人工晶狀體把看遠(yuǎn)、看中、看近的三個(gè)焦點(diǎn)都設(shè)計(jì)在了一個(gè)人工晶狀體里面，可以模擬人眼的變焦能力，能讓人眼擁有遠(yuǎn)、中、近的三種視力。具有代表性的多焦點(diǎn)人工晶狀體有AMO公司的新型無(wú)級(jí)變焦人工晶狀體，它不僅可以提供一定范圍內(nèi)的連續(xù)視程，滿(mǎn)足各個(gè)距離的視覺(jué)需求，而且還可以矯正白內(nèi)障和老視，該晶狀體可以大大減少術(shù)后光暈及眩光，降低光能損失，還可有效糾正色差，提高對(duì)比敏感度，為患者提供高質(zhì)量、高清晰的全程視覺(jué)。

折射和衍射型的多焦點(diǎn)人工晶狀體均能實(shí)現(xiàn)全程視力，但無(wú)論是RMIOL還是DMIOL，其入射光線(xiàn)經(jīng)過(guò)折射或衍射后，像的質(zhì)量在一定程度上發(fā)生了改變，因此人的大腦需要重新對(duì)物像進(jìn)行認(rèn)識(shí)。而對(duì)于折衍射型的人工晶狀體來(lái)說(shuō)，除了能充分利用瞳孔的有效區(qū)域之外，還能矯正色差，目前應(yīng)用較廣泛。

2.3多焦點(diǎn)人工晶狀體的發(fā)展現(xiàn)狀

MIOL臨床試驗(yàn)最早始于美國(guó)，即博士倫公司的NuVue型IOL，晶狀體材料為PMMA，中間圓形區(qū)域提供近視力，周邊環(huán)形區(qū)域提供遠(yuǎn)視力。自從1987年美國(guó)醫(yī)生Keates等首次報(bào)道了第一枚應(yīng)用于臨床的MIOL以來(lái)[11]，歐美一些國(guó)家也開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)美國(guó)Allergan公司生產(chǎn)的Array SA40N是IOL市場(chǎng)上唯一獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的MIOL。

目前市場(chǎng)上有Zeiss AT LISA tri 839M三焦點(diǎn)晶狀體、TECNIS Symfony無(wú)級(jí)變焦人工晶狀體和LENTIS mplus區(qū)域折射多焦點(diǎn)人工晶狀體等，而應(yīng)用較多的多焦點(diǎn)晶狀體是以眼力健公司的TECNIS IOL及ZMB00，愛(ài)爾康公司的IQ ReSTOR以及 IQ ReSTOR TORIC（ART），還有蔡司公司的Acri.Lisa為主。愛(ài)爾康公司研發(fā)的一款A(yù)crysof ResTOR（SN6AD1）臨床滿(mǎn)意度最高，它減少了視覺(jué)的干擾，提高了成像質(zhì)量。雖然這款人工晶狀體可以提供良好的遠(yuǎn)近視力，但存在一些不足，如中間距離視力表現(xiàn)不如近視力，對(duì)比度下降，有眩光等[12]。endprint

浙江大學(xué)附屬二院眼科中心姚克教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了關(guān)于三焦點(diǎn)與雙焦點(diǎn)人工晶狀體臨床結(jié)果比較的Meta分析的文章[13]，其研究結(jié)果表明：植入三焦點(diǎn)或雙焦點(diǎn)晶體的患者具有同等的遠(yuǎn)、近距離視力以及有高對(duì)比敏感度和滿(mǎn)意的主觀視覺(jué)質(zhì)量，但植入三焦點(diǎn)晶狀體的患者中距離視力明顯好于雙焦點(diǎn)晶狀體患者。全新的三焦點(diǎn)晶狀體對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)是一個(gè)質(zhì)的飛躍，它為白內(nèi)障患者提供了優(yōu)質(zhì)清晰的遠(yuǎn)、中、近全程視力，使患者術(shù)后生活品質(zhì)更有保障。在國(guó)外，三焦點(diǎn)人工晶狀體技術(shù)已越來(lái)越成熟，如環(huán)形三焦衍射人工晶狀體[14]以及具有增強(qiáng)景深效果的新型衍射環(huán)形人工晶狀體[15]，這種晶狀體是在患者進(jìn)行晶狀體超聲乳化之后再植入的（如AT Lisa tri 839MP），可以有效地恢復(fù)視覺(jué)功能，提高患者的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量[16]。

還有一種新型的屈光多焦點(diǎn)人工晶狀體（Rayner Mflex（R） T toric IOL），對(duì)于白內(nèi)障或者角膜散光的患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)簡(jiǎn)單、安全的選擇，同時(shí)它也為外科醫(yī)生提供了一個(gè)可行的方案[17]。在MIOL被植入前，患者需考慮醫(yī)生的建議：對(duì)于具有中等視力的患者來(lái)說(shuō)，多焦點(diǎn)人工晶狀體似乎是不錯(cuò)的選擇，而三焦點(diǎn)人工晶狀體可能對(duì)具有近視力要求的患者來(lái)說(shuō)更好。目前有幾款多焦點(diǎn)晶狀體已在中國(guó)獲批使用，這些產(chǎn)品在歐洲和美國(guó)已經(jīng)積累了豐富的使用經(jīng)驗(yàn)，視力效果受到白內(nèi)障患者的認(rèn)可。雖然價(jià)格會(huì)貴很多，但國(guó)內(nèi)能夠使用的也只有蔡司生產(chǎn)的一款三焦點(diǎn)人工晶狀體。

3展望

人工晶狀體雖然經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的完善和改進(jìn)，但它至今還沒(méi)能夠達(dá)到自然晶狀體所具有的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。雖然白內(nèi)障患者植入MIOL后可以擁有良好的遠(yuǎn)、近視力及很好的立體視覺(jué)，但它是以犧牲光學(xué)質(zhì)量為代價(jià)的，特別是植入MIOL后患者的對(duì)比敏感度下降，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)眩光、光暈等不良視覺(jué)反應(yīng)，故其發(fā)展空間有限[18]。

近年來(lái)，許多學(xué)者開(kāi)始研究可注入式人工晶狀體，其方法是利用改進(jìn)了的細(xì)超聲乳化頭插入到晶狀體中，乳化吸出晶狀體皮質(zhì)和核后，將注射針插入晶狀體囊袋內(nèi)，注入水凝膠或液狀硅膠，重新按囊袋形狀形成晶狀體。該研究對(duì)遠(yuǎn)近距離目標(biāo)的聚焦?fàn)顟B(tài)依然能夠通過(guò)睫狀肌的控制實(shí)時(shí)改變，實(shí)現(xiàn)無(wú)級(jí)調(diào)焦，這項(xiàng)技術(shù)意味著人工晶狀體將朝著更接近于自然晶狀體的方向發(fā)展。此外，囊袋固定的人工晶狀體可以很容易在小瞳孔眼內(nèi)植入[19]，這種類(lèi)型的IOL有很大的潛力，可以更好地預(yù)測(cè)術(shù)后的IOL位置，并在白內(nèi)障手術(shù)后消除IOL旋轉(zhuǎn)，從而改善屈光效果。

對(duì)于人工晶狀體的材料來(lái)說(shuō)，除了常用的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）之外，學(xué)者還發(fā)現(xiàn)聚二甲基硅氧烷（PDMS）也可用于生物醫(yī)學(xué)[20]，特別是在人工晶狀體中，因?yàn)樗耐该鞫确浅８?，且有很好的生物相容性。我們相信，隨著更多新型材料的研發(fā)面世以及結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的不斷創(chuàng)新，將會(huì)設(shè)計(jì)出更適合人體生理特點(diǎn)的人工晶狀體，并且在不遠(yuǎn)的將來(lái)，人工晶狀體除了能夠幫助白內(nèi)障患者實(shí)現(xiàn)看清近、中、遠(yuǎn)的視覺(jué)效果之外，還能達(dá)到矯正近視、遠(yuǎn)視、散光、老花等屈光不正的效果，為人類(lèi)帶來(lái)福祉。

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（編輯：劉鐵英）endprint