伍玉燕

【摘要】 目的：探討來曲唑?qū)A(chǔ)竇卵泡過多的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者促排卵的療效。方法：前瞻性隨機(jī)對(duì)照分析本院的PCOS不孕患者臨床資料，取基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥30個(gè)研究對(duì)象共300例。根據(jù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）劃分為四個(gè)組（30～34、35～39、40～44、>45個(gè)），每組隨機(jī)分別接受法地蘭（clomifene citrate，CC）（A方案）、HMG（B方案）、來曲唑（LE）（C方案）三種促排卵方案。比較三種促排卵方案在四組中的各項(xiàng)觀察指標(biāo)：促排卵藥物使用總時(shí)間、無優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率、多優(yōu)勢(shì)卵泡（≥5）周期取消率、單優(yōu)勢(shì)卵泡率、排卵率、妊娠率、OHSS發(fā)生率、多胎率。結(jié)果：C促排卵方案在不同AFC組中的單優(yōu)勢(shì)卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時(shí)間短于A、B方案，HMG添加率、無優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率、多優(yōu)勢(shì)卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基礎(chǔ)竇卵泡≥30個(gè)多囊卵巢綜合征患者，使用常規(guī)促排卵藥物差，來曲唑是應(yīng)用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征； 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)； 來曲唑； 促排卵

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.028

本研究對(duì)2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科門診就診的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)≥30個(gè)的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者采用各種促排卵方案治療，通過量化基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)方式探討來曲唑（LE）對(duì)基礎(chǔ)竇卵泡過多的PCOS患者促排卵療效，從而希望獲得來曲唑的有效適應(yīng)證。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科門診就診的PCOS不孕患者。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年歐洲人類生殖協(xié)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRM）于鹿特丹PCOS研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1-5]。年齡21～45歲，平均（29.37±5.91）歲，不孕年限1～12年。

1.2 方法 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)之前均行內(nèi)分泌檢查，激素水平均在正常范圍內(nèi)[雄激素在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)、黃體生成素（LH）水平低于10 IU/L、催乳素（PRL）水平正常]。如內(nèi)分泌未達(dá)標(biāo)，需用口服避孕藥（達(dá)英-35、優(yōu)思明）或二甲雙胍等藥物調(diào)整；輸卵管造影檢查示雙側(cè)輸卵管通暢；男方精液檢查（常規(guī)與形態(tài)檢查正常）；月經(jīng)干凈2～3 d行彩超檢查示子宮內(nèi)膜未見異?；芈暎粰z查肝功能、腎功能、甲狀腺功能正常未見異常[6]。

1.2.1 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)計(jì)數(shù) 月經(jīng)來潮第2～5天行經(jīng)陰道超聲檢查，分別計(jì)算雙側(cè)卵巢大小2～10 mm基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目，選取基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥30個(gè)研究對(duì)象共300例，按基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）將患者劃分四個(gè)組（30～34、35～39、40～44、>45個(gè)）；換著入周期前均簽署《促排卵知情同意書》，如使用來曲唑促排卵患者需簽署《來曲唑促排卵知情同意書》[7-8]。

1.2.2 四組患者按照A、B、C三中促排卵方案接受促排卵，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 A方案 參與A方案患者共101例，其中基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)30～34個(gè)組34例，35～39個(gè)組32例，40～44個(gè)組24例，>45個(gè)組11例。月經(jīng)第3～5天開始口服法地蘭（clomifene citrate，CC）（生產(chǎn)廠家：MEDOCHEMIE LTD，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140688）50 mg/d，連服5 d，7 d后行超聲檢查，如無優(yōu)勢(shì)卵泡成長(zhǎng)（卵泡<10 mm，以下同指），加服CC，100 mg/d，連用5 d，如仍無反應(yīng)，7 d后行超聲檢查，如仍無優(yōu)勢(shì)卵泡，加服CC，150 mg/d，連用5 d，7 d后再行超聲檢查，仍無優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)加用人絕經(jīng)期促性腺激素/促性腺激素（HMG/Gn）75～150 IU促排卵（按照B方案進(jìn)行促排卵），超聲檢查示根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度加用補(bǔ)佳樂等藥物進(jìn)行調(diào)理至hCG日子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm。

1.2.2.2 B方案 參與B方案患者共100例，其中基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)30～34個(gè)組33例，35～39個(gè)組32例，40～44個(gè)組24例，>45個(gè)組11例。使用Gn低劑量遞增方案：月經(jīng)第3～5天開始使用人絕經(jīng)期促性腺激素/卵泡刺激素（HMG/FSH）75 IU/d，連用7 d，

7 d后超聲檢查如無優(yōu)勢(shì)卵泡成長(zhǎng)，加用HMG/FSH，37.5 IU/d，連用7 d，7 d后如仍無優(yōu)勢(shì)卵泡加用HMG/FSH，37.5 IU/d，7 d后仍無優(yōu)勢(shì)卵泡，取消周期[9]。

1.2.2.3 C方案 參與C方案患者共99例，其中基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)30～34個(gè)組33例，35～39個(gè)組32例，40～44個(gè)組23例，>45個(gè)組11例。月經(jīng)第3～5天開始服用LE 5 mg/d（商品名：芙瑞，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001）連服5 d，7 d后行超聲如未見優(yōu)勢(shì)卵泡，加服LE，5 mg/d，連服3 d，后再行超聲檢查，如仍無優(yōu)勢(shì)卵泡，加用HMG/Gn 75～150 IU促排卵（按照B方案進(jìn)行促排卵）。

1.2.2.4 注意事項(xiàng) 當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑為18～20 mm或出現(xiàn)尿LH峰時(shí)時(shí)，記錄>14 mm的卵泡數(shù)及內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，如>14 mm卵泡數(shù)>5個(gè)必須行取消周期，如>14 mm卵泡數(shù)<5個(gè)（簽知情同意書，交代多胎、OHSS的風(fēng)險(xiǎn)后如患者要求懷孕可指導(dǎo)同房），肌注hCG 5 000～10 000 U[10]。注射后12～36 h指導(dǎo)性生活，并監(jiān)測(cè)卵泡是否破裂。排卵者14 d后檢測(cè)血hCG水平明確妊娠，3周后明確臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 取消周期標(biāo)準(zhǔn)：（1）最后Gn量達(dá)150 IU/d連用7 d仍無>14 mm優(yōu)勢(shì)卵泡；（2）hCG日>16 mm卵泡≥5個(gè)或hCG日>16 mm卵泡≥3且≤5患者知情同意后取消；（3）hCG日內(nèi)膜厚度<6 mm，（4）出現(xiàn)輕度以上的OHSS（OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科內(nèi)分泌組標(biāo)準(zhǔn)）[11-15]。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C促排卵方案在不同AFC組中的單優(yōu)勢(shì)卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時(shí)間短于A、B方案，HMG添加率、無優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率、多優(yōu)勢(shì)卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1～4。

3 討論

目前各種研究表明，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)是卵巢反應(yīng)性的準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示隨著基礎(chǔ)竇卵泡評(píng)估從30個(gè)逐漸增多，PCOS患者各種促排卵的效果進(jìn)行性下降，促排卵的效果表現(xiàn)為促排卵藥物使用時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)、無優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率增多，而需要添加HMG混合促排卵機(jī)率增高，導(dǎo)致多優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率及OHSS發(fā)生率增高。使用CC與Gn促排卵有效促排妊娠率最高僅有11.76%與14.71%[16-18]。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)預(yù)測(cè)促排卵的成功可能性決定本周期促排卵計(jì)劃是否可行，更加準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行促排卵操作。

本研究結(jié)果表明，基礎(chǔ)竇卵泡≥30個(gè)PCOS患者，隨著竇卵泡增多，藥物使用時(shí)間相對(duì)常規(guī)藥物使用時(shí)間相比逐漸加長(zhǎng)、HMG添加率、周期取消率及OHSS發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并增加經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)。因此臨床上需要探索一種更加有效、安全、經(jīng)濟(jì)的促排卵藥物。近年來，芳香化酶抑制劑（ACEI）來曲唑作為治療PCOS的促排卵藥被應(yīng)用于臨床上，根據(jù)其藥物代謝特點(diǎn)，臨床觀點(diǎn)認(rèn)為其誘發(fā)單卵泡發(fā)育的可能性大，促排卵的應(yīng)用具有很大前景。目前已有大量研究肯定來曲唑并不增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但是因?yàn)槌m應(yīng)證用藥、引起高雄激素、致畸的風(fēng)險(xiǎn)、孕期禁用等未明了的問題目前限制其大量運(yùn)用。本研究挑選了基礎(chǔ)竇卵泡≥30個(gè)PCOS患者，此類患者不同竇卵泡組對(duì)比CC及HMG的促排卵藥物效果，來曲唑促排卵藥物促排卵藥使用總時(shí)間縮短；HMG添加率降低、無優(yōu)勢(shì)卵泡周期取消率降低、單優(yōu)勢(shì)卵泡率增高、妊娠率增高、OHSS發(fā)生率與多胎率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)越多的PCOS患者，特別基礎(chǔ)竇卵泡≥30個(gè)PCOS患者，使用常規(guī)促排卵藥物效果差，使用來曲唑促排卵具有顯著特殊優(yōu)勢(shì)性，因此來曲唑是應(yīng)用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

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（收稿日期：2017-10-26） （本文編輯：張爽）endprint