李錦芳+林建玲+鄧潔娜+青毅+陳瑞珍+黃燕

【摘要】 目的：探討多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式在腹腔鏡異位妊娠圍手術(shù)期中的具體方法和應(yīng)用效果。方法：選取本院2014年1月-2017年5月婦科收治的80例腹腔鏡異位妊娠手術(shù)患者，隨機(jī)分成兩組，每組各40例。試驗(yàn)組采用多學(xué)科合作的快速康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，比較兩組手術(shù)患者的護(hù)理效果（術(shù)后恢復(fù)情況、護(hù)理服務(wù)滿意度、不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率）。結(jié)果：試驗(yàn)組患者首次肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，護(hù)理服務(wù)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)和并發(fā)癥（惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、 腹脹、尿道感染）發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理可以有效加速異位妊娠患者康復(fù)進(jìn)程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者滿意度，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科； 外科； 異位妊娠； 多學(xué)科； 腹腔鏡治療

【Abstract】 Objective：To explore the methods and application effect of multidisciplinary cooperative rapid rehabilitation nursing mode in perioperative period of laparoscopic ectopic pregnancy.Method：80 cases of ectopic pregnancy treated with laparoscopic surgery from January 2014 to May 2017 in our hospital were randomly divided into two groups，40 cases in each group.The experiment group adopted the mode of rapid rehabilitation nursing of multi subject cooperation，the control group used the traditional nursing mode，nursing effects were compared between the two groups（postoperative recovery，nursing service satisfaction，adverse reactions and complications rate）.Result：The anal exhaust time，average hospitalization time，and ambulation time of the experimental group were significantly shorter than those of the control group，nursing service satisfaction was significantly better than the control group，postoperative adverse reactions and complications rate（nausea，vomiting，chills，abdominal distension，urinary tract infections） were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Multidisciplinary cooperation rapid rehabilitation surgery nursing can effectively accelerate the rehabilitation process of ectopic pregnancy patients to reduce the incidence of adverse reactions，improves patients satisfaction.It is worth popularizing.

【Key words】 Rapid rehabilitation surgery： Surgery： Ectopic pregnancy： Multidisciplinary： Laparoscopic treatment

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.022

自“快速康復(fù)外科”在2001年提出以來，目前在國內(nèi)外受到重視，這種采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)患者圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化干預(yù)，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、減輕患者外科手術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)、縮短住院時(shí)間的一種外科處理理念[1]。這種理念對(duì)緩解日趨緊張的床位需求具有重要意義，而在腹腔鏡治療異位妊娠中應(yīng)用多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式的報(bào)道少有。本文對(duì)40例異位妊娠患者圍術(shù)期行腹腔鏡手術(shù)治療采用多學(xué)科合作的快速康復(fù)護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月-2017年5月婦科收治的行腹腔鏡手術(shù)異位妊娠患者80例，年齡18～43歲，平均32歲，無重要臟器（心、肺、肝、腎）功能障礙，無精神疾病和藥物濫用史。排除腹腔內(nèi)出血>500 mL和不愿意配合手術(shù)的患者。隨機(jī)分成多學(xué)科合作的快速康復(fù)護(hù)理的試驗(yàn)組和傳統(tǒng)護(hù)理的對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)組平均年齡（30.6±12.2）歲，平均手術(shù)時(shí)間（36.4±25.8）min；對(duì)照組平均年齡（31.4±12.1）歲，平均手術(shù)時(shí)間（38.1±24.3）min，兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間和基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。endprint

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)的護(hù)理方法，包括入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)與術(shù)前訪視并解答患者家屬的疑問，按外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和異位妊娠腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食，4 h前禁水；腹腔鏡手術(shù)方法根據(jù)患者的要求和實(shí)際情況采用，對(duì)于有生育要求的年輕婦女（特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或明顯病變的）者盡量保留輸卵管，用電刀在未破裂的輸卵管系膜對(duì)側(cè)緣，妊娠包塊表面最薄弱處切開一個(gè)2 cm左右的線性切口，對(duì)已經(jīng)發(fā)生破裂的輸卵管從破裂口處向兩端延長切開，使用止血鉗將妊娠物和血塊輕輕地牽拉出來，生理鹽水對(duì)輸卵管腔進(jìn)行反復(fù)的沖洗，確保不殘留絨毛組織，患側(cè)輸卵管近端注射50%葡萄糖注射液10 mL，對(duì)于要求切除輸卵管手術(shù)的患者，沿著輸卵管近系膜緣處電凝后將全部輸卵管切除，若患者合并對(duì)側(cè)輸卵管粘連、扭曲和傘端狹窄的患者進(jìn)行附加粘連松解、傘端擴(kuò)張；術(shù)后采用去枕平臥，生命體征平穩(wěn)后可采取側(cè)臥位或半臥位，患者肛門排氣后方可進(jìn)食、水。（2）試驗(yàn)組采用多學(xué)科合作的快速康復(fù)護(hù)理，通過建立腹腔鏡異位妊娠手術(shù)康復(fù)小組和多學(xué)科專家治療團(tuán)隊(duì)，建立多學(xué)科合作協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)小組成員進(jìn)行快速康復(fù)外科循證課程培訓(xùn)，以循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)治療指南為指引，為異位妊娠手術(shù)患者提供快速康復(fù)外科圍手術(shù)期全面照護(hù)，從患者決定入院手術(shù)治療、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前禁食禁飲、操作舒適化、術(shù)中術(shù)后保暖和適量補(bǔ)液、術(shù)后體位、術(shù)后進(jìn)食、術(shù)后活動(dòng)等8個(gè)方面實(shí)施促進(jìn)患者康復(fù)的各種措施和護(hù)理手段。具體的操作規(guī)程和處理方案：異位妊娠患者在門診確診，接診醫(yī)生為患者提供下一步治療建議，若患者接受腹腔鏡手術(shù)立即開啟綠色通道入院；術(shù)前告知患者手術(shù)方法（腹腔鏡）和手術(shù)目的并開始術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食，2 h前禁飲水；根據(jù)患者不同的內(nèi)心反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理，舒緩其不安焦慮的情緒；患者入室后采用喉罩全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯，無痛留置導(dǎo)尿管（術(shù)畢6 h后拔除），腹腔鏡手術(shù)方法同對(duì)照組；手術(shù)過程中使用電熱毯和靜脈輸液加溫至40 ℃左右協(xié)助患者維持正常體溫，適量補(bǔ)液以防止組織水腫；術(shù)后麻醉恢復(fù)期繼續(xù)保溫和適當(dāng)治療傷口疼痛（盡量避免用阿片類藥），麻醉清醒后2 h進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，若沒有嗆咳、惡心等不適可試飲10～20 mL的溫水或碳水化合物飲料（有助胃腸功能的恢復(fù)），若患者無不適癥狀出現(xiàn)，30 min后再根據(jù)自身感覺情況增加飲水量50～100 mL，術(shù)后6 h可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)；積極鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)行活動(dòng)（可防止腸粘連），術(shù)后3 h開始自行左右翻身和手腳的伸縮，術(shù)后6 h試進(jìn)行半坐臥或坐位，若未出現(xiàn)頭暈等不適，再進(jìn)行漸進(jìn)式床旁活動(dòng)（開始在家屬或護(hù)士陪同指導(dǎo)下，進(jìn)行床旁的慢走，并根據(jù)身體的感覺漸漸增加走的路程）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率（惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、 腹脹、尿道感染）、護(hù)理服務(wù)滿意度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和護(hù)理服務(wù)滿意度的比較 試驗(yàn)組患者首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；護(hù)理服務(wù)滿意度試驗(yàn)組高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、腹脹、尿道感染，試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥7例次，對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥44例次，兩組患者均未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，育齡期婦女患上異位妊娠的機(jī)率不斷上升，據(jù)相關(guān)報(bào)道主要與流產(chǎn)史、盆腔炎史、下腹部手術(shù)史、異位妊娠史、不孕癥治療史相關(guān)[2-4]。異位妊娠患者多數(shù)是年青勞動(dòng)力，要擔(dān)負(fù)工作或照看孩子的責(zé)任，因此患病后快速的康復(fù)和出院有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義，也符合國家的醫(yī)改政策和減輕醫(yī)院床位緊張的壓力，對(duì)患者實(shí)施多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式有助于解決該難題。

實(shí)施多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理要突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一些觀念，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)要跟上，各方（包括病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、病房醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、門診醫(yī)生、門診護(hù)士等）不能各自為政，需要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，按照快速康復(fù)外科護(hù)理的相關(guān)要求進(jìn)行工作[5]。例如手術(shù)前后禁食和下床活動(dòng)方面與傳統(tǒng)觀念有出入，據(jù)相關(guān)報(bào)道，術(shù)前縮短禁食水時(shí)間、術(shù)后盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)有助于胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[6-13]，同時(shí)要減少使用一切有可能會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)功能和人體活動(dòng)的藥物及方法。本研究從手術(shù)前后的禁食時(shí)間控制方面，手術(shù)麻醉的選擇方面（喉罩通氣、短效快速代謝的全身麻醉藥復(fù)合腹橫肌平面區(qū)域神經(jīng)阻滯），術(shù)中輸液與體溫控制方面，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物（盡量避免用阿片類藥）等方面配合治療，試驗(yàn)組患者的首次肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且不增加惡心嘔吐的發(fā)生，這些都得益于縮短禁食時(shí)間和盡快恢復(fù)飲食使得胃腸蠕動(dòng)功能盡快恢復(fù)，蘇醒徹底的全麻和腹橫肌平面區(qū)域神經(jīng)阻滯協(xié)助術(shù)后鎮(zhèn)痛減少了阿片類藥物的使用有利于患者早期下床活動(dòng)。

作為多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)大家的協(xié)作，包括病房醫(yī)生護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生和護(hù)士缺一不可，但在患者治療過程中要確定一個(gè)主持人，如患者在病房時(shí)主管醫(yī)生是責(zé)任主持人，患者在手術(shù)室時(shí)由主治麻醉醫(yī)師擔(dān)任主持人，各類醫(yī)護(hù)人員在患者治療過程中保持協(xié)調(diào)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)并給予解決，不允許隱瞞不報(bào)和相互推卸責(zé)任。從本研究的護(hù)理滿意度可以看出多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式得到了患者的認(rèn)可。

患者采用何種麻醉方法和術(shù)中的護(hù)理（保溫和適量輸液）是實(shí)踐快速康復(fù)外科的理念中特別重要的環(huán)節(jié)。有研究指出腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩全麻在下腹部手術(shù)中可減少麻醉藥用量，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間[14-15]，而且腹橫肌平面阻滯使用羅哌卡因可為患者提供將近24 h的平穩(wěn)鎮(zhèn)痛[16-18]，這些措施有助于減少術(shù)中麻醉藥的用量和術(shù)后使用強(qiáng)效阿片類止痛[19]，患者蘇醒時(shí)間縮短，不良反應(yīng)（惡心嘔吐和腹脹）大大減少，是本研究中試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐和腹脹者明顯少于對(duì)照組的主要原因?；颊咝g(shù)中低體溫存在極大危害，增加機(jī)體氧耗，降低機(jī)體抵抗力，容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同時(shí)可導(dǎo)致蘇醒延遲。文獻(xiàn)[20]采用綜合保溫措施可有效預(yù)防患者低體溫的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本文試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)者也少于對(duì)照組。據(jù)報(bào)道，術(shù)中適量輸液有利于促進(jìn)胃功能恢復(fù)[21]，因?yàn)榭s短禁食時(shí)間，患者脫水的程度較小，可以減少輸液的同時(shí)又避免輸液過多引起組織水腫。對(duì)于可以自由活動(dòng)的患者尤其是女性盡早拔除尿管有助于預(yù)防尿路感染，是本研究試驗(yàn)組患者無出現(xiàn)尿道感染的原因，所以筆者得出多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理模式大大有利于患者的康復(fù)并縮短住院時(shí)間，減少不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

綜上所述，多學(xué)科合作的快速康復(fù)外科護(hù)理可促進(jìn)腹腔鏡異位妊娠手術(shù)患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Kehlet H，Wilmore D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg，2008，248（2）：189-198.

[2]宋潔，方春英，甄莉霞.異位妊娠臨床發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J].中國婦幼保健，2016，32（1）：373-374.

[3]何樹菊.異位妊娠的病因及治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（7）：871-872.

[4]楊雅琦，王宜，拓福娟，等.異位妊娠發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（8）：88-90.

[5]吳茜，陳靜娟，沈蓉蓉，等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用[J].中國護(hù)理管理，2014，14（2）：215-218.

[6]吳茜，馬晶晶，陳靜娟，等.多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2015，15（11）：800-802.

[7]陳暖金.加速康復(fù)外科理念在異位妊娠患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（4）：350-351.

[8]李玉文，何婉珠，鄧應(yīng)美.快速康復(fù)護(hù)理模式在腹腔鏡治療異位妊娠圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（3）：379-380.

[9]許柳琴，陳瑜，郭秋蘭，等.快速康復(fù)外科護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（11）：1008-1010.

[10]李艷輝，王曉春，李姣倫.結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理措施效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（21）：1925-1927.

[11]楊萬玲，黃家麗.快速康復(fù)外科護(hù)理臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（10）：1581-1582.

[12]魏秀文，邱群英，黎笑媚，等.快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（12）：11-12.

[13]單葵順，鄧晨暉.快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：637-639.

[14]付群，阮加萍，李青，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年患者下腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（8）：747-749.

[15]黃慶清，林釵，蔡三英，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉在腹式子宮全切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（3）：42-44.

[16]喬迎帥，盧錫華.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：1137-1139.

[17]段立新.單純超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯技術(shù)用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（11）：1283-1285.

[18]王國湘，朱建剛.腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（18）：2362-2364.

[19]張文娟，朱濤，李崎.腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（9）：1223-1226.

[20]張靜，孫梅林，李飛.綜合性保溫措施在快速康復(fù)外科后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（3）：89-92.

[21]黃勝英，肖巧華.快速康復(fù)護(hù)理路徑在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（11）：49-51.endprint