鄭麗文+陳澤欽+何素麗

【摘要】 目的：探討高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)救治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的效果。方法：選取2014年5月-2017年5月期間本院新生兒科收治的90例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為觀察組和對照組，每組各45例，對照組采用常頻機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療，觀察組采用高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療，觀察兩組患兒治療前后肺氧合功能、血氣分析變化及平均住院時間、上機(jī)時間、治愈率。結(jié)果：兩組患兒治療后肺氧合功能及血氣分析指標(biāo)均較治療前有顯著改善，且治療后觀察組肺氧合功能及血氣分析指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒的平均住院時間及上機(jī)時間均顯著短于對照組，觀察組患兒治愈率為93.33%，顯著高于對照組75.56%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)救治早產(chǎn)兒RDS效果較常頻通氣效果顯著，且改善血氣和肺氧合功能較良好，臨床應(yīng)用前景廣闊。

【關(guān)鍵詞】 高頻振蕩通氣； 常頻機(jī)械通氣； 肺表面活性物質(zhì)； 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of high frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant in the treatment of respiratory distress syndrome in premature infants.Method：Fifty preterm children with respiratory distress syndrome admitted in our hospital from May 2014 to May 2017 were enrolled in this study，according to random number table method，all children were divided into observation group and control group，45 cases in each group.The control group was treated with conventional mechanical ventilation combined with pulmonary surfactant treatment，the observation group was treated with high frequency oscillation ventilation combined with pulmonary surfactant.Before and after treatment，the pulmonary oxygenation function，changes of pulmonary oxygenation function，blood gas analysis and the average hospitalization time，operation time and cure rate of two groups were observed.Result：After treatment，the pulmonary function and blood gas analysis index of the two groups were significantly improved than before treatment，and the observation group of those were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average hospitalization time and the duration of mechanical ventilation of observation group were significantly shorter than those of the control group，the observation group cure rate was 93.33%，significantly higher than 75.56% in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：High frequency oscillatory ventilation combined with pulmonary surfactant treatment of premature infants with respiratory distress syndrome is more effective than regular frequency ventilation，improves blood gas and oxygenation function of lung，and has a bright future in clinical application.

【Key words】 High frequency oscillatory ventilation； Frequent frequency mechanical ventilation； Pulmonary surfactant； Premature infant respiratory distress syndrome

First-authors address：Shantou Chaonan Minsheng Hospital，Shantou 515144，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.014

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒科不斷的變化和發(fā)展，新生兒分娩存活率不斷提高，同時早產(chǎn)兒的存活率也在不斷升高[1]，新生兒呼吸窘迫綜合征（Respiratory Disease Syndrome，RDS）又稱肺透明膜?。℉yaline Membrane Disease，HMD），是新生兒常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病[2]，對新生兒的健康有著嚴(yán)重影響，其主要是因肺表面活性物質(zhì)的生成不足或后天消耗而導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的缺乏[3]，使新生兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、持續(xù)低氧血癥、氣促等癥狀及典型肺部X線表現(xiàn)，是一種導(dǎo)致新生兒早期死亡的嚴(yán)重疾病，圍生期新生兒RDS發(fā)病率約為1%。新生兒RDS也是早產(chǎn)兒的常見疾病，由于早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒的發(fā)生呼吸窘迫綜合征較多見，是早產(chǎn)兒病死率和致殘率較高的重要原因[4]。肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary Surfactant，PS）是一種由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成及分泌的磷脂蛋白復(fù)合物[5]，肺表面活性物質(zhì)缺乏是主要引起呼吸窘迫綜合征的因素，在胎兒22～24周胎齡時肺表面活性物質(zhì)開始合成，胎兒31～34周胎齡時分泌逐漸增多，胎兒35～36周胎齡時肺表面活性物質(zhì)增強(qiáng)，肺表面活性物質(zhì)分泌明顯增加并迅速對肺泡表面進(jìn)行覆蓋，對肺表面張力的降低、肺上皮細(xì)胞的保護(hù)及肺部通氣的改善有著重要作用[6]，故所有影響肺表面活性物質(zhì)合成及分泌的因素均可導(dǎo)致新生兒RDS。由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育尚未成熟容易導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的缺乏，文獻(xiàn)[7]顯示胎齡<32周、出生體重<1500 g的早產(chǎn)兒易發(fā)生RDS，胎齡越小、出生體重越低的早產(chǎn)兒發(fā)生RDS的發(fā)生率就越高。高頻振蕩通氣是新型通氣方式的一種[8]，其潮氣量小于生理解剖，經(jīng)高頻震蕩形成雙向壓力以獲得氣體的有效交換，不增加通壓情況下進(jìn)行氧合改善進(jìn)而促進(jìn)氣體的交換，以控制氣漏和減少高氧濃度造成肺部損傷的發(fā)生情況，動物實驗研究表明，常頻機(jī)械通氣對降低肺損傷和炎癥因子釋放不利[9]。筆者對2014年5月-2017年5月期間本院新生兒科收治的新生兒RDS采用高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)救治和常頻機(jī)械通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)救治效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2017年5月期間本院新生兒科收治的90例早產(chǎn)兒RDS患兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《兒科學(xué)》第七版中呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；胸部X線檢查結(jié)果顯示Ⅲ～Ⅳ級RDS[10]，男女不限；所有患兒出生胎齡均不足37周；患兒法定監(jiān)護(hù)人及婦女對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；RDS足月新生兒；患兒孕母有嚴(yán)重妊娠期合并癥者；患兒孕母宮內(nèi)感染嚴(yán)重者；患兒在分娩過程中嚴(yán)重窒息者；患有心、肝、腎、肺等功能不全等先天性疾病患兒；畸形患兒；臨床資料不全、中途退出本次研究的患兒；患有嚴(yán)重放射性腦病和放射性腦水腫患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為觀察組和對照組，每組各45例。觀察組男24例，女21例，胎齡（32.16±1.77）周，體重（1.61±0.34）kg，出生1 min時Apgar評分（7.31±1.46）分。對照組男26例，女19例，胎齡（32.19±1.71）周，體重（1.64±0.34）kg，出生1 min時Apgar評分（7.29±1.46）分。兩組患兒的性別、體重、胎齡及出生1 min時Apgar評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 新生兒RDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 在出生后6 h內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，伴吸氣性三凹征、呻吟、發(fā)紺等；胸部X線檢查結(jié)果顯示雙肺透光度普遍性降低，呈現(xiàn)毛玻璃樣細(xì)顆粒狀、網(wǎng)狀彌漫性陰影、支氣管充氣癥；呼吸窘迫呈現(xiàn)進(jìn)行性加重；動脈血氣分析提示低氧血癥或酸中毒。

1.3 方法 所有患兒入院后均予以保溫：將患兒置于保溫箱內(nèi)或紅外輻射搶救臺上，保持皮膚溫度在36～37 ℃；預(yù)防感染：根據(jù)患兒繼發(fā)感染病原菌不同，依靠細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏實驗而選擇相應(yīng)抗生素進(jìn)行治療；糾正水電解質(zhì)：補(bǔ)充相應(yīng)的鉀、鈉等電解質(zhì)；補(bǔ)液和營養(yǎng)支持：出生后第1天予以60～80 mL/kg的5%～10%葡萄糖液，液體量逐漸增加，1周后達(dá)140～160 mL/（kg·d），酸堿平衡紊亂、保濕、常規(guī)支持治療等基礎(chǔ)治療。所有早產(chǎn)兒均于出生后12 h內(nèi)氣管內(nèi)注入PS（意大利凱西制藥公司）200 mg/kg，若效果欠佳，于12 h后重復(fù)使用PS 100 mg/kg。對照組患兒予以常頻機(jī)械通氣治療，常頻機(jī)械通氣設(shè)置為定壓型（SIMV）模式，初設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率4～60次/min，PEEP 5～6 cm H2O，吸氣峰壓（PIP）20～25 cm H2O，調(diào)節(jié)FiO2至目標(biāo)SpO2（88%～93%），盡量以最低參數(shù)達(dá)到理想效果。觀察組患兒予以高頻震蕩通氣治療，高頻震蕩通氣設(shè)置為高頻振蕩通氣（HFOV）模式，初設(shè)置參數(shù)：呼吸頻率（F）為8～15 Hz，吸氧濃度（FiO2）：25%～80%，平均氣道壓（MAP）：11～16 cm H2O，調(diào)節(jié)振幅（△P）：25～35 cm H2O以臍部至腹股溝較明顯的震動為準(zhǔn)，血氣分析允許范圍內(nèi)肌胸部X線顯示膈肌位于第8～9后肋水平為其理想狀態(tài)，先降低吸氧濃度（FiO2）到50%以下，在降低平均氣道壓和調(diào)節(jié)振幅，當(dāng)吸氧濃度至40%以下，平均氣道壓<8～10 cm H2O時撤離呼吸機(jī)，改為持續(xù)氣道正壓給氧。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前后肺氧合功能、血氣分析變化及平均住院時間、上機(jī)時間、治愈率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較行采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后肺氧合功能變化情況比較 兩組患兒治療后肺氧合功能指標(biāo)均較治療前有顯著改善，且治療后觀察組肺氧合功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒治療前后血氣分析比較 兩組患兒治療后血氣分析指標(biāo)均較治療前有顯著改善，且觀察組治療后血氣分析指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒平均住院時間、上機(jī)時間、治愈率比較 觀察組患兒的平均住院時間及上機(jī)時間均顯著短于對照組；觀察組患兒的治愈率為93.33%顯著高于對照組的75.56%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

早產(chǎn)是指孕周小于37周的分娩[11]，是孕產(chǎn)婦最常見并發(fā)癥，在此期間出生的胎兒稱為早產(chǎn)兒，國內(nèi)報道為12.7%～20.8%[12-13]。早產(chǎn)兒身體各器官均未發(fā)育成熟，可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡因素有多種，其中新生兒RDS發(fā)病率最高、影響最嚴(yán)重[14]。

由于早產(chǎn)兒的發(fā)育未成熟，肺內(nèi)組織產(chǎn)生表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致該病發(fā)病率顯著高于足月新生兒[15]。文獻(xiàn)[16]發(fā)現(xiàn)18～20周胎兒開始產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)而在35～36周胎齡其功能逐漸成熟，而早產(chǎn)兒胎齡28～35周，肺表面活性物質(zhì)合成量不足及肺功能不成熟，增加了早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率。在早產(chǎn)兒RDS治療中及時地補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)有益于改善患兒的預(yù)后，其可迅速降低肺泡表面張力和增加順應(yīng)性，達(dá)到改善肺通氣和換氣功能，進(jìn)而改善早產(chǎn)患兒肺部癥狀。應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)代替治療是特效的針對新生兒RDS的病因方法，國外應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)對新生兒RDS的防治已有20多年的應(yīng)用，且研究證實肺表面活性物質(zhì)與機(jī)械通氣聯(lián)合治療新生兒RDS的效果好于單獨使用機(jī)械通氣的治療效果[17]。張俊等[18]對78例早產(chǎn)兒的治療研究結(jié)果顯示，采用肺表面活性物質(zhì)與機(jī)械通氣聯(lián)合治療的研究組6 h內(nèi)患兒呼吸窘迫癥狀有明顯的改善，且患兒治療后6 h血氣指標(biāo)和呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)均顯著優(yōu)于單用機(jī)械通氣治療的對照組，佐證了肺表面活性物質(zhì)與機(jī)械通氣聯(lián)合治療可改善患兒的血氣分析指標(biāo)。

機(jī)械通氣是新生兒RDS重要治療手段，采用機(jī)械通氣顯著降低了危重新生兒死亡，但機(jī)械通氣治療呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置較低對肺泡擴(kuò)張所需壓力無法良好地維持，無法達(dá)到改善肺血氧合效果和提高氧濃度改善氧合，高通氣壓力可增加患兒氣壓傷和造成肺泡損傷進(jìn)而導(dǎo)致一系列炎癥反應(yīng)發(fā)生。高頻振蕩通氣是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的新型機(jī)械通氣的一種[19]，應(yīng)用于患者20%～80%解剖死腔量的潮氣量，高通氣頻率300～3000次/min（5～50 Hz），吸呼氣均為主動過程，在低氣道壓力下進(jìn)行的一種特殊通氣方法，具有低潮氣量和高頻率通氣[20]，高壓氣體經(jīng)過導(dǎo)管后90%壓力已衰減，減少了機(jī)械通氣對肺組織的損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，高頻振蕩通氣工作頻率與人體自然頻率處在不同頻譜范圍，無呼吸機(jī)和自主呼吸不同步或?qū)沟惹闆r的發(fā)生，可加速氣道纖毛運動對排痰和保證呼吸通暢有益，以主動呼氣和主動吸氣的工作方式可最大限度地促進(jìn)肺呼吸功能和防治肺泡的萎縮，較常頻機(jī)械通氣需調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)較少且易掌握，改變PaO2僅需要對氣道壓和吸氧濃度進(jìn)行調(diào)整，改變PaCO2僅需調(diào)整呼吸頻率和調(diào)節(jié)振幅，兩者相互影響不大且臨床操作方便和簡潔[21]。本研究對90例早產(chǎn)兒RDS研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療前后血氣分析指標(biāo)均有顯著改善，且采用高頻振蕩通氣的觀察組明顯優(yōu)于采用常頻通氣的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；高頻振蕩通氣通過恰當(dāng)肺復(fù)張使肺泡擴(kuò)張，維持穩(wěn)定平均氣道以主治肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體均勻分布，改善患兒通氣或血流比值進(jìn)而對氧合功能進(jìn)行改善，本研究結(jié)果顯示，觀察組肺氧合功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高頻振蕩通氣以接近肺共振高頻率可在低吸氧濃度和低通氣壓力及小于生理死腔低潮氣量交換氣體[22]，避免高濃度氧合肺氣壓傷導(dǎo)致后遺癥。本研究觀察組患兒的平均住院時間及上機(jī)時間均顯著短于對照組，觀察組患兒的治愈率為93.33%，顯著高于對照組的75.56%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)救治早產(chǎn)兒RDS效果顯著，且改善血氣和肺氧合功能較良好，臨床應(yīng)用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，故需大量研究樣本進(jìn)一步證實。

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