陳達(dá)明+陳國偉

【摘要】 目的：探究噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的臨床效果。方法：選取2016年

2月-2017年6月在本院診治的塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病患者94例作為研究對象，對照組進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用噻托溴銨進(jìn)行治療。比較兩組治療效果、治療前后的肺功能指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.62%，高于對照組的74.47%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組肺功能指標(biāo)均較治療前得到不同程度改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組肺活量、每分鐘通氣量、最大通氣量等均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)均較治療前得到不同程度改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組pH值、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組生命體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組生命體征均顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%（4/47），對照組為6.38%（3/47），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：噻托溴銨在塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病的治療中具有良好的臨床效果，用藥安全，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 塵肺； 慢性阻塞性肺病； 噻托溴銨； 臨床效果

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of Tiotropium Bromide in treatment of pneumoconiosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease.Method：94 cases of pneumoconiosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease were treated in our hospital from February 2016 to June 2017 were selected as the subjects.The control group was given conventional treatment，and observation group was treated with Tiotropium Bromide on the basis of control group.The curative effect，lung function indexes and blood gas indexes before and after treatment and adverse reactions were compared between two groups.Result：The total effective rate of observation group was 93.62% higher than 74.47% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Before treatment，the lung function indexes of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）. After treatment，the lung function indexes of the two groups were improved to varying degrees compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；after treatment，the vital capacity，ventilation volume per minute and maximum ventilation volume of observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the blood gas indexes of two groups were improved to varying degrees，the differences were statistically significant（P<0.05）；the pH value，arterial partial pressure of oxygen and arterial oxygen saturation in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before treatment，the vital signs of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）；after treatment，the vital signs of observation group were significantly better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions was 8.51%（4/47） in observation group and 6.38%（3/47） in control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Tiotropium Bromide has a good clinical effect in treatment of pneumoconiosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease.It is safe and can be widely used.endprint

【Key words】 Pneumoconiosis； COPD； Tiotropium Bromide； Clinical effect

First-authors address：Yangdong Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.007

塵肺指的是長期在生產(chǎn)活動中因吸入生產(chǎn)性粉塵造成的肺部進(jìn)行性纖維組織增生的全身性疾病，可造成患者肺功能不同程度的下降，抑制其呼吸功能。我國塵肺患者已逾百萬，其中94%以上患者為矽肺和煤工塵肺[1]。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)礦場、礦井等缺乏有效防御措施，具有較高的患病機(jī)率。慢性阻塞性肺疾病是一種不完全可逆，以氣流受限為主要特征的肺部疾病，是全球性的高發(fā)病率、高死亡率疾病。在長期吸入粉塵過程中，出現(xiàn)肺部彌漫性纖維化病變，逐漸惡化引發(fā)慢性阻塞性肺病[2-4]。如不對病情進(jìn)行有效控制，會引發(fā)心血管疾病、肺氣腫、肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全[5]。為提高塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病的臨床效果，本院對2016年2月-2017年6月在本院診治的94例患者進(jìn)行了噻托溴銨治療的對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2016年2月-2017年6月在本院診治的塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病患者94例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于塵肺的描述[6]；②符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③無嚴(yán)重腎臟、肝臟、心臟疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心腦血管疾病患者；②最近1個月內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者；③惡性腫瘤患者；④無法配合本次研究者；⑤具有肺部手術(shù)史者；⑥確診為肺結(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病者。根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組和對照組，每組各47例。觀察組中男31例，女16例；年齡35～67歲，平均（49.36±4.25）歲；病程7～17年，平均（11.75±3.20）年；慢性阻塞性疾病分期Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例；合并高血壓12例，合并糖尿病11例，合并冠心病12例；有既往治療史27例；有吸煙史17例。對照組中男30例，女17例；年齡36～68歲，平均（49.72±3.91）歲；病程7～16年，平均（11.43±3.15）年；慢性阻塞性疾病分期Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例；合并高血壓11例，合并糖尿病12例，合并冠心病13例；有既往治療史28例；有吸煙史16例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)治療，包括各項(xiàng)生理指標(biāo)檢查、常規(guī)吸氧等。采用氨溴索[生產(chǎn)廠家：葵花藥業(yè)集團(tuán)（冀州）有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20093039]進(jìn)行祛痰治療，60 mg/次，1次/d。霧化吸入1 mL沙丁胺醇（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37020544）和2 mL布地奈德混合液（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20090902）。行抗感染治療，采用哌拉西林（華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20073378）等藥物用氯化鈉溶液稀釋，靜脈滴注。將利福霉素鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20045894）溶于500 mL的5%氯化鈉溶液中，靜脈滴注[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用噻托溴銨（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060454）進(jìn)行治療，將噻托溴銨粉吸入劑膠囊放入藥粉吸收器，1粒/次，1次/d，將口吸器置入口腔深部，用力吸氣。老年患者、中重度腎功能不全患者可酌情調(diào)整藥量[9]。兩組患者的治療療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者治療效果，包括顯效、有效、無效3個等級。以患者臨床癥狀顯著改善，白細(xì)胞數(shù)量接近正常，呼吸困難評分提高2分以上為顯效；以患者臨床癥狀改善，白細(xì)胞數(shù)量顯著改善，呼吸困難評分提高1～2分為有效；以治療后臨床癥狀、白細(xì)胞數(shù)量、呼吸困難評分無顯著改善為無效?？傆行?顯效+有效。統(tǒng)計兩組治療前后肺功能（肺活量、潮氣量、每分鐘通氣量、最大通氣量）、血?dú)庵笜?biāo)（pH值、動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓）、生命體征情況（平均動脈壓、心率、呼吸頻率）等。其中肺功能檢測采用本院肺功能儀進(jìn)行，患者取坐位，平穩(wěn)呼吸，采用3 L定標(biāo)器予以定標(biāo)，測試人員固定；血?dú)庵笜?biāo)采用本院全自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行；生命體征采用床邊監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為93.62%，對照組為74.47%，觀察組高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組肺功能指標(biāo)均較治療前得到不同程度改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組肺活量、每分鐘通氣量、最大通氣量均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均較治療前得到不同程度改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組pH值、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后生命體征比較 治療前兩組生命體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組生命體征均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。endprint

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)出現(xiàn)心悸1例，嗜睡2例，口干1例，不良反應(yīng)率為8.51%（4/47）；對照組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，血管性水腫1例，呼吸困難1例，不良反應(yīng)率為6.38%（3/47）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

塵肺主要由長期在生產(chǎn)活動中吸入生產(chǎn)性粉塵引起，初期表現(xiàn)為肺組織纖維化，非彈性減弱，順應(yīng)性下降，產(chǎn)生限制性同期功能下降等。隨病情進(jìn)展，疾病會逐步侵犯小氣道并產(chǎn)生牽拉，增高外周氣道阻力，引起阻塞性通氣功能障礙。塵肺具有不可逆性，當(dāng)前尚無有效的治療方法。單純塵肺并不會對患者生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但如合并肺心病、呼吸衰竭或慢性阻塞性肺病等并發(fā)癥時，將嚴(yán)重威脅患者健康[10-13]。這一疾病雖不可治愈，但卻可100%預(yù)防，芬蘭、瑞典等國家已消除這一疾病，其他歐美國家的發(fā)病率也逐漸下降。但在發(fā)展中國家，由于迅速發(fā)展的工業(yè)化和城市化等問題，這一疾病還不能得到有效控制。慢性阻塞性肺病是較為常見的呼吸科疾病，在全球死亡原因中占第4位[14-16]。當(dāng)前對這一疾病的發(fā)病機(jī)制尚無定論，其主要特征為肺實(shí)質(zhì)、氣道和肺血管的慢性炎癥，或可伴有肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化及抗氧化失效、自主神經(jīng)功能紊亂等。慢性阻塞性肺病患者的氣管、支氣管和內(nèi)徑2～4 mm的細(xì)支氣管表皮上層會逐漸受炎癥細(xì)胞浸潤，黏液分泌腺增大，杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌增多[17]。同時膽堿神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿，激活呼吸道平滑肌和腺體上的毒蕈堿型乙酰膽堿受體，引發(fā)支氣管收縮和腺體分泌。塵肺慢性阻塞性肺病患者受到粉塵影響，出現(xiàn)反復(fù)性支氣管炎和肺部感染，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的損傷。在纖維化、粉塵結(jié)節(jié)影響下，胸膜增厚、粘連，堵塞支氣管，造成肺臟換氣和通氣功能抑制，肺功能下降。塵肺患者免疫功能下降，容易發(fā)生感染，同時隨著年齡增長，呼吸道支氣管纖維、膠原纖維比例加重，患者肺泡總面積下降，肺功能明顯降低，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、喘息憋悶[18-20]。在患者生活環(huán)境、工作等方面影響下，會造成氧化應(yīng)激、感染、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、細(xì)胞凋亡等。

塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病與作業(yè)環(huán)境中吸入顆粒的總負(fù)荷相關(guān)，作業(yè)環(huán)境中的粉塵性質(zhì)、濃度、游離SiO2含量、接觸粉塵年限等是造成塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病的重要原因。塵肺影像學(xué)檢測肺部病理改變越多，繼發(fā)慢性阻塞性肺病的可能性越大。推測可能因?yàn)殡S塵肺期別的增高肺部病變逐漸增多，肺部病理性改變侵犯小氣道，使外周氣道阻力增高，造成不可逆的阻塞性通氣障礙[21]。

在塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病的治療方面，主要有控制感染源、改善通氣、氧療、解除支氣管痙攣等。當(dāng)前常用藥物主要有β2受體激動劑、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿類藥物等[22-23]。但此類患者多為老年患者，糖皮質(zhì)激素容易引發(fā)老年患者骨質(zhì)疏松、高血糖、潰瘍等。β2受體激動劑雖然在支氣管痙攣治療上具有顯著作用，但長時間應(yīng)用這一藥物容易提高氣道重建的風(fēng)險，加重支氣管痙攣。塵肺合并慢性阻塞性肺病患者治療周期較長，臨床中尚無有效的根治手段，只能依靠長期的調(diào)養(yǎng)和治療保持患者健康狀態(tài)[24]。噻托溴銨是一種長效抗膽堿藥劑，對M1～M5型的毒蕈堿具有親和力，可通過與支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合抑制副交感神經(jīng)末端釋放的乙酰膽堿，降低氣管收縮程度。噻托溴銨與M1、M3受體解離緩慢，可長時間抑制膽堿能神經(jīng)造成的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管，改善肺功能和呼吸困難的狀況。噻托溴銨生物利用率在19%以上，與血漿結(jié)合率為72%，分布容積為32 L/kg，慢性阻塞性肺病患者用藥5 min后可達(dá)到最高血藥濃度[24-25]。老年患者噻托溴銨腎清除率下降，約為326 mL/min，可能與腎功能下降有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為93.62%，高于對照組的74.47%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組肺功能指標(biāo)均較治療前得到不同程度改善，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肺活量、每分鐘通氣量、最大通氣量等均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均較治療前得到不同程度改善（P<0.05）；且觀察組pH值、動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度均優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療前兩組生命體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組生命體征均顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明噻托溴銨對塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病具有良好的治療效果。雖然本次研究中觀察組仍有3例無效病例，但在肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)和體征等方面均具有良好的效果，對改善患者生活質(zhì)量，提高其健康水平具有重要作用。同時在不良反應(yīng)方面，噻托溴銨主要不良反應(yīng)為口干、咳嗽、上呼吸道感染等，心動過速、心悸、前列腺炎等較為少見。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%（4/47），對照組為6.38%（3/47），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明噻托溴銨在臨床應(yīng)用中具有一定的安全性。

綜上所述，噻托溴銨在塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺病的治療中可有效改善患者肺功能、血?dú)庵笜?biāo)等健康指標(biāo)，用藥安全，可推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]魏安銀.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2015，33（3）：221-222.

[2]王麗娜，劉文占.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的臨床分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（2）：87-88.

[3]李艷麗.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（13）：68.

[4]姜翠英.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（45）：9042.endprint

[5]魏安銀.N-乙酰半胱氨酸對Ⅲ期塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的療效[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2015，33（1）：55-56.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ70-2009.塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[7]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志，2007，30（1）：8-17.

[8]祁立芳，祝言金.阿托伐他汀鈣治療煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（23）：3876-3877.

[9]徐寶霞.淺談護(hù)理干預(yù)對塵肺病患者的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（5）：95-98.

[10]鄭嬌嬌，覃福川，王榮.2006-2012年貴州省職業(yè)病發(fā)病情況分析與對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（32）：73-76.

[11]張群，孫學(xué)會，陳繼忠，等.接塵煤工慢阻肺臨床及支氣管黏膜病理研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（15）：74-77.

[12]楊慎華，李巍，李艷文.某地區(qū)煤礦工人塵肺病現(xiàn)狀分析及防治對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（7）：115-118.

[13]甘文云，王騰，李海明，等.吸入噻托溴銨對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（2）：53-55.

[14] Zhu B，Chen H，Chen B，et al.Support vector machine model for diagnosing pneumoconiosis based on wavelet texture features of digital chest radiographs[J].Journal of Digital Imaging，2014，27（1）：90-97.

[15] Mo J，Wang L，Au W，et al.Prevalence of coal workers pneumoconiosis in China：A systematic analysis of 2001-2011 studies[J].International Journal of Hygiene and Environmental Health，2014，217（1）：46-51.

[16] Nath D，Vaideeswar P，Chaudhary J，et al.“Samosa”

pneumoconiosis：A case of pulmonary talcosis uncovered during a medicolegal autopsy[J].American Journal of Forensic Medicine and Pathology，2014，35（1）：11-14.

[17] Halldin C N，Petsonk E L，Laney A S.Validation of the international labour office digitized standard images for recognition and classification of radiographs of pneumoconiosis[J].Academic Radiology，2014，21（3）：305-311.

[18] Shen C H，Chen H J，Lin T Y，et al.Association between pneumoconiosis and pulmonary emboli A Nationwide Population-Based Study in Taiwan[J].Thrombosis Haemostasis，2015，113（5）：952-957.

[19] Cheng Y Y，Hsu K H，Chen Y H，et al.Increased risk of ischemic stroke in patients with pneumoconiosis[J].Journal of Clinical Neuroscience，2015，22（2）：363-367.

[20] Fagan K M，Cropsey E B，Armstrong J L，et al.Case Cluster of Pneumoconiosis at a Coal Slag Processing Facility[J].American Journal of Industrial Medicine，2015，58（5）：568-576.

[21] Lee J S，Shin J H，Choi B S，et al.Serum Levels of IL-8 and ICAM-1 as Biomarkers for Progressive Massive Fibrosis in Coal Workers Pneumoconiosis[J].Journal of Korean Medical Science，2015，30（2）：140-144.

[22] Ergün D，Ergün R，Ozdemir C，et al.Pneumoconiosis and respiratory problems in dental laboratory technicians：Analysis of 893 dental technicians[J].International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health，2014，27（5）：785-796.

[23] ?ift?i S，Düzgün ?，Ba?bu? Erkan B B.Risk analysis based on spatial analysis of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with respect to provinces in Turkey[J].Journal of Computational and Applied Mathematics，2014，259（6）：413-424.

[24] Barreiro E.Protein carbonylation and muscle function in COPD and other conditions[J].Mass Spectrometry Reviews，2014，33（3）：219-236.

[25] Looker A C.Relationship between femur neck bone mineral density and prevalent chronic obstructive pulmonary disease（COPD） or COPD mortality in older non-Hispanic white adults from NHANES Ⅲ[J].Osteoporosis International，2014，25（3）：1043-1052.endprint