王靜，王敏

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，19歲，突發(fā)頭暈、身體發(fā)麻、痙攣……由同學(xué)用擔(dān)架抬到軍訓(xùn)醫(yī)療點(diǎn)。

同學(xué)口述：我們?cè)缟吓懿?、站?duì)列，操練了兩個(gè)多小時(shí)，教官發(fā)現(xiàn)她站不穩(wěn)，讓她休息一下。后來(lái)她想站起來(lái)走，但站不起來(lái)，她的手和腳在發(fā)抖，手指都變硬了，張著嘴，大口大口地喘氣。

患者口述：跑完步，覺(jué)得胸悶，透不過(guò)氣來(lái)，然后就頭暈，手、足開(kāi)始發(fā)麻，面部、嘴巴邊上像針刺一樣。

追問(wèn)病史：讀中學(xué)時(shí)，發(fā)作過(guò)好多次，每次都是送到醫(yī)院吸氧。

接診醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題：

1.針對(duì)該患者，急診問(wèn)診的要點(diǎn)是什么？如何查體？

2.初步診斷是什么？診斷依據(jù)？

3.應(yīng)急措施有哪些？

4.補(bǔ)充哪些方面的問(wèn)診？

5.診斷和治療方案是什么？

6.如何從生理學(xué)上解釋這種疾??？

7.啟示

2 問(wèn)題及解答

2.1 針對(duì)該患者，急診問(wèn)診的要點(diǎn)是什么？如何查體？

（1）急診問(wèn)診的要點(diǎn)：采用封閉式問(wèn)診，重點(diǎn)詢問(wèn)患者的臨床表現(xiàn)及可能的誘因。

抬擔(dān)架學(xué)生：醫(yī)生，她暈倒了，還抽筋。

陪同老師：可能是羊癲瘋發(fā)作。

全科醫(yī)生：當(dāng)時(shí)她在做什么？

抬擔(dān)架學(xué)生：我們?cè)缟吓懿?、站?duì)列，操練了兩個(gè)多小時(shí)，教官發(fā)現(xiàn)她站不穩(wěn)，讓她休息一下。后來(lái)她想站起來(lái)走，但站不起來(lái)，她的手和腳在發(fā)抖，手指都變硬了，張著嘴，大口大口地喘氣。

全科醫(yī)生：手、腳有麻木的感覺(jué)嗎？

患者：有，像針刺一樣，臉和嘴巴邊上特別厲害。

全科醫(yī)生：胸悶、胸痛、頭暈、頭痛嗎？

患者：有的。跑完步，覺(jué)得有點(diǎn)胸悶，覺(jué)得氣不夠用，透不過(guò)氣來(lái)，然后感覺(jué)頭暈。

（2）查體：查體需注意患者的意識(shí)、言語(yǔ)及其動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。

迅速查看患者，患者意識(shí)清晰，雙手在不停顫抖，像在抽搐。檢查患者的手，手腕關(guān)節(jié)呈扭曲狀態(tài)，手指像雞爪一樣，手指向外張開(kāi)（不包括掌骨指骨關(guān)節(jié)），拇指強(qiáng)有力地內(nèi)收，呈“爪樣痙攣”。呼吸急促，淺而快，心率100次/min。

2.2 初步診斷是什么？診斷依據(jù)？ 初步診斷：換氣過(guò)度。診斷依據(jù)：呼吸淺而快，意識(shí)清晰，頭暈，手、足、面部特別是口周麻木并有針刺樣感覺(jué)，手腕關(guān)節(jié)呈扭曲狀態(tài)，手指向外張開(kāi)（不包括掌骨指骨關(guān)節(jié)），拇指強(qiáng)有力地內(nèi)收、抽搐。

2.3 應(yīng)急措施 就地取材，用紙張卷成空杯狀，指導(dǎo)患者放慢呼吸速度，由旁邊同學(xué)協(xié)助，讓患者對(duì)著紙袋深深吸一口氣，再慢慢地呼出來(lái)，像吹口哨一樣。也可以把手掌彎成杯形后對(duì)著手掌呼吸。5 min后，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，手腕關(guān)節(jié)和手指開(kāi)始變?nèi)彳?，手、足、面部和口周的麻木感消失?/p>

2.4 補(bǔ)充問(wèn)診 軍訓(xùn)結(jié)束1周后，通過(guò)輔導(dǎo)員把患者叫到診室，進(jìn)一步了解情況?；颊哌M(jìn)門后，醫(yī)生看到患者不好意思的表情，先給她一個(gè)擁抱，再拿出香蕉給她吃，患者表現(xiàn)出很開(kāi)心。然后采進(jìn)行RICE問(wèn)診方式，問(wèn)診內(nèi)容涉及患者的軀體-心理-家庭-社會(huì)-環(huán)境等內(nèi)容。

R（Reason）—患者就診的原因

全科醫(yī)生：你好，最近還好嗎？（開(kāi)放式提問(wèn)）

患者：后來(lái)又發(fā)作了一次，感覺(jué)手腳發(fā)麻，我馬上采用您教的方法，用手對(duì)著嘴巴，放慢呼吸速度，后來(lái)慢慢就好了。（患者露出愉快的表情）

全科醫(yī)生：類似的事情以前發(fā)生過(guò)嗎？

患者：有的。3次發(fā)生在學(xué)校里，好多次發(fā)生在家里。

全科醫(yī)生：一般在什么情況下會(huì)發(fā)生？當(dāng)時(shí)你在做什么？

患者：感覺(jué)很孤獨(dú)，心情不好的時(shí)候就會(huì)發(fā)病。

全科醫(yī)生：你每次發(fā)病，是如何處理的？

患者：老師和父母把我送到醫(yī)院里。

全科醫(yī)生：當(dāng)時(shí)醫(yī)生為你做了什么？

患者：醫(yī)生給我吸氧氣，用機(jī)器檢查心臟和頭。

全科醫(yī)生：查出問(wèn)題了嗎？

患者：正常的，已經(jīng)檢查好多遍了，CT也做過(guò)好幾次，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。醫(yī)生說(shuō)要在發(fā)作時(shí)做腦部檢查，才會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

全科醫(yī)生：在醫(yī)院里吸氧后，會(huì)感覺(jué)好一些嗎？

患者：沒(méi)有好，有時(shí)會(huì)更難受。當(dāng)我難受時(shí)，醫(yī)生就把吸氧面罩拿掉了。

I（Idea）—患者對(duì)自己健康問(wèn)題的看法

全科醫(yī)生：你有兄弟姐妹嗎？

患者：有一個(gè)姐姐，大我11歲。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽平時(shí)關(guān)心你們嗎？

患者：爸爸媽媽從來(lái)不管我，從小到大都是姐姐管我。

全科醫(yī)生：按常理，爸媽應(yīng)該喜歡小女兒呀？（了解父母不關(guān)心女兒的原因）

患者：他們希望生個(gè)兒子，結(jié)果是女兒，所以很失望。

全科醫(yī)生：你認(rèn)為，你的問(wèn)題是什么原因呢？（讓患者自己說(shuō)出對(duì)問(wèn)題的看法）

患者：可能與過(guò)度勞累和心情有關(guān)吧。第一次是體育測(cè)試，身體不舒服，但老師說(shuō)我裝病，從此我運(yùn)動(dòng)量大一些就會(huì)發(fā)病。他們（爸媽）無(wú)視我的時(shí)候，我的心情非常不好。醫(yī)生，我感覺(jué)得的是富貴病，人不能太勞累。

C（Concern）—患者的擔(dān)心

全科醫(yī)生：您還記得第一次發(fā)病的情況嗎？（了解問(wèn)題發(fā)生的過(guò)程和深層次的原因）

患者：記得。初三時(shí)，有一次體育測(cè)試，我感覺(jué)不舒服，但老師說(shuō)我裝?。ㄕf(shuō)這事時(shí)，患者的眼淚溢滿眼眶，開(kāi)始哭泣，醫(yī)生遞上紙巾），從此以后，我再也不想上體育課。中考時(shí)，我申請(qǐng)免考體育，但班主任故意拖延，到最后一天上午才給我審批表，導(dǎo)致我來(lái)不及審批免修。班主任說(shuō)，你隨便去考考吧。結(jié)果只考了12分，影響了中考成績(jī)。

全科醫(yī)生：當(dāng)時(shí)你肯定很難過(guò)吧？（醫(yī)生的同理心會(huì)讓患者感動(dòng)）

患者：是的，我感覺(jué)中學(xué)老師不理解我，還用異樣的眼光看我，好像我故意裝病。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽知道你不開(kāi)心嗎？事情發(fā)生后，你尋求過(guò)爸爸媽媽的幫助嗎？

患者：他們從來(lái)不關(guān)心我。

全科醫(yī)生：告訴姐姐了嗎？

患者：講了，但她也不知道怎么辦？

全科醫(yī)生：能把心里的擔(dān)憂告訴我嗎？也許我能幫到你？（同時(shí)摸摸她的手，按按她的肩，適當(dāng)?shù)募∧w接觸，會(huì)給患者安全感）

患者：醫(yī)生，我的父母從來(lái)不管我，他們不關(guān)心我的時(shí)候，我的心情很不好。

全科醫(yī)生：姐姐結(jié)婚了嗎？你們倆的關(guān)系怎樣？

患者：她結(jié)婚了，招個(gè)姐夫做上門女婿。姐姐對(duì)我特別好，比爸爸媽媽還要好。

全科醫(yī)生：姐夫呢？

患者：姐夫也很好，我常把心里的煩惱事告訴姐夫，姐夫會(huì)去和爸媽講，現(xiàn)在爸媽比以前好一點(diǎn)了。

E（Expectation）—患者的期望

全科醫(yī)生：得病了對(duì)您意味著什么？（了解疾患對(duì)患者的特殊意義）

患者：只有生病了，他們（父母）才會(huì)管我。

全科醫(yī)生：你有沒(méi)有告訴爸爸媽媽，希望他們關(guān)心你？

患者：沒(méi)有。我有什么事情都是和姐姐講的，他們從來(lái)不管我的。

全科醫(yī)生：你有沒(méi)有想過(guò)，爸爸媽媽忽略你，還有沒(méi)有別的原因？

患者：他們總是在忙生意上的事，只想著賺錢。

全科醫(yī)生：喔，那爸爸媽媽賺錢了，你應(yīng)該開(kāi)心啊？

患者：我希望他們關(guān)心我，不要總是想著賺錢。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽賺多了錢，會(huì)怎么樣呢？

患者：爸媽說(shuō)，賺了錢，可以讓我和姐姐生活得好一些，可以買大房子，買高級(jí)汽車。

全科醫(yī)生：是這樣啊。那聽(tīng)你說(shuō)起來(lái)，爸爸媽媽平時(shí)少關(guān)心你，不僅因?yàn)槟悴皇撬麄兛释胍膬鹤樱€有忙著生意賺錢，對(duì)嗎？（引導(dǎo)患者開(kāi)闊思路，往多方面去思考問(wèn)題）

患者：那倒是的。我從小到大，上的都是高級(jí)私立學(xué)校，學(xué)費(fèi)很貴的。

全科醫(yī)生：嗯，思兒，如果爸爸媽媽不做生意，不賺錢，你和姐姐的生活會(huì)怎么樣呢？

患者：那我們的生活條件肯定比現(xiàn)在差，沒(méi)有好房子住，我也上不了私立學(xué)校。

全科醫(yī)生：思兒，你很希望受到爸爸媽媽的重視，對(duì)嗎？患者：嗯。

全科醫(yī)生：那現(xiàn)在我們一塊兒來(lái)想想，接下來(lái)，怎樣才能讓爸爸媽媽重視你，你就可以在大學(xué)里開(kāi)心地學(xué)習(xí)，好嗎？

患者：醫(yī)生，那我應(yīng)該怎樣做才能讓爸爸媽媽喜歡我？

全科醫(yī)生：可不可以這樣，你先試著和爸爸媽媽通一次電話，溝通一次，表達(dá)你在大學(xué)里非常想念他們，希望他們平時(shí)保重身體，可以嗎？

患者：嗯。

全科醫(yī)生：另外，叫你爸爸媽媽抽個(gè)時(shí)間來(lái)大學(xué)看你，看看你的學(xué)習(xí)和生活的環(huán)境，讓爸爸媽媽感覺(jué)自己的女兒在大學(xué)里各方面都很好，讓爸爸媽媽放心，好嗎？

患者：好。

全科醫(yī)生：爸爸媽媽來(lái)時(shí)，你把他們介紹給我，我也和他們談?wù)?，好嗎？患者：好。謝謝醫(yī)生！

2.5 診斷與治療方案 診斷：（1）換氣過(guò)度；（2）軀體化。治療方案：（1）告訴這位患者，以后感覺(jué)手腳發(fā)麻時(shí)，立即放慢呼吸速度，或者對(duì)著紙袋呼吸，或者把手掌彎成杯形后對(duì)著手掌呼吸。給她聯(lián)系方式，告訴她有什么擔(dān)憂或想法隨時(shí)聯(lián)系。（2）針對(duì)患者父母，應(yīng)向其解釋孩子發(fā)病的原因，要求父母改變與女兒的交往方式，經(jīng)常主動(dòng)關(guān)心女兒，增加父母與女兒之間的感情交流，直接表達(dá)感情，滿足女兒潛在的感情需要。同時(shí)，接受女兒的軀體癥狀，并對(duì)其做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。（3）針對(duì)患者，醫(yī)生應(yīng)接受其癥狀和痛苦體驗(yàn)的真實(shí)性，通過(guò)交往取得患者的信任，與患者成為朋友，對(duì)患者進(jìn)行教育，讓其明白精神緊張能影響軀體功能，只有解除了精神緊張，才能緩解軀體癥狀。而要解除精神緊張，必須改變自己的個(gè)性，改變與父母的交往方式，學(xué)會(huì)直接表達(dá)感情需要。并學(xué)會(huì)與人積極地交往，積極參加各類活動(dòng)。必要時(shí)，可使用抗焦慮藥、抗憂郁藥、鎮(zhèn)靜劑等，改善患者的精神狀況［1］。

2.6 如何從生理學(xué)上解釋這種疾?。?從生理學(xué)上考慮，這個(gè)病例屬于呼吸性堿中毒，即身體的酸堿平衡紊亂。換氣過(guò)度導(dǎo)致二氧化碳排出過(guò)多，使H+耗盡，并從血漿蛋白補(bǔ)充。蛋白陰離子不斷蓄積，并消耗Ca2+，進(jìn)而造成低血鈣性手足痙攣，重新補(bǔ)充二氧化碳才能恢復(fù)酸堿平衡［2］。

3 啟示

（1）過(guò)度換氣：過(guò)度換氣是軀體疾病、心理問(wèn)題、環(huán)境變化的表現(xiàn)?？梢陨婕案髂挲g層患者。發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦炎與腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外、顱腦損傷和癔病發(fā)作患者等均可發(fā)生過(guò)度換氣。本例患者沒(méi)有軀體疾病，但存在心理問(wèn)題如焦慮和恐慌（父母忽略她，中學(xué)老師不理解她，讓她感覺(jué)很委屈，所以產(chǎn)生焦慮和恐慌）造成過(guò)度換氣；軍訓(xùn)時(shí)相對(duì)大的運(yùn)動(dòng)量導(dǎo)致患者恐慌（中學(xué)體育測(cè)試課上留下的心理陰影）。

（2）呼吸性堿中毒：呼吸性堿中毒最典型的臨床表現(xiàn)是呼吸快而淺，或者間斷性嘆息樣呼吸?；颊咧髟V有頭痛、頭暈、口周和四肢麻木、針刺感，這是血清Ca2+過(guò)低引起的神經(jīng)末梢感覺(jué)異常。在軀體表現(xiàn)上，可能出現(xiàn)抽搐、痙攣。如果患者在急救車上或醫(yī)院中，可以行血?dú)夥治觥?/p>

（3）謹(jǐn)慎吸氧：在遇到緊急情況的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有快速識(shí)別和正確處理緊急情況的能力。所謂的緊急情況并非都是復(fù)雜的或難以處理的，往往緊急情況的診斷很簡(jiǎn)單，處置方法也很簡(jiǎn)單。全科醫(yī)生以人為中心的整體診治原則，恰好適合這種緊急情況。提示，給急癥患者吸氧似乎是個(gè)醫(yī)學(xué)常識(shí)，但并非是真理。換氣過(guò)度是因?yàn)榛颊叨趸寂懦鲞^(guò)多，不是吸入氧氣不夠，吸氧可能會(huì)加重癥狀并導(dǎo)致患者失去知覺(jué)。

（4）情緒放松療法。對(duì)于各種焦慮癥、恐懼癥等身心疾病患者，給予情緒釋放的機(jī)會(huì)，常能收到較好的療效［3］。針對(duì)本例患者，當(dāng)全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的眼淚在眼眶里轉(zhuǎn)時(shí)，適時(shí)遞上紙巾，就會(huì)讓患者哭出來(lái)?；颊呖迺r(shí)，醫(yī)生可以拍拍她的肩，按按她的手，患者會(huì)慢慢停止哭泣。對(duì)于焦慮恐慌癥患者，哭能釋放情緒，減輕壓力，有一定的治療效果。

（5）軀體化。軀體化是指患者用軀體癥狀來(lái)應(yīng)付潛在的精神緊張的一種過(guò)程，患者完全是在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下完成這一過(guò)程的，這與裝病或疑病明顯不同。軀體化癥狀雖然沒(méi)有醫(yī)學(xué)上的器質(zhì)性病變，但患者確實(shí)因?yàn)樯眢w癥狀而感到難受，所以對(duì)患者的癥狀不能采取否認(rèn)的態(tài)度，否則得不到患者的認(rèn)同。軀體化患者的特點(diǎn)是敏感、脆弱、多疑、內(nèi)向、人際交往困難、常有得不到滿足的感情需要、有潛在的精神緊張和不良的應(yīng)付方式等。如果一個(gè)人被確定為患者，便可以得到許多額外的利益，比如得到家庭成員的關(guān)心、愛(ài)護(hù)和同情；缺勤或逃避上學(xué)；躲避責(zé)任或勞動(dòng)；得到醫(yī)生的關(guān)心和幫助；得到心理上產(chǎn)生依賴的藥物；為能力缺乏找到借口等。那么患者常從病患角色中獲益并因此而得到強(qiáng)化。本例患者同時(shí)伴有軀體化癥狀，其在家里的每次發(fā)病，主要原因是父母忽略她，使其戀母或戀父情結(jié)得不到釋放，不能認(rèn)同自己的父親或母親，親密關(guān)系沒(méi)有建立起來(lái)。患者在家里發(fā)病，實(shí)際上就是感情交往的一種手段，代表她要求得到父母關(guān)心的一種語(yǔ)言。

總之，同理心是建立良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素。本病例診治過(guò)程中有心理輔導(dǎo)的元素在里面。好多全科醫(yī)生感覺(jué)自己沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)的心理治療訓(xùn)練，就認(rèn)為不能幫助軀體化患者。事實(shí)上，能改善軀體化癥狀患者的方法中，30%與醫(yī)生的共情有關(guān)系，其中15%與醫(yī)生的稱號(hào)有關(guān)，患者感覺(jué)醫(yī)生穿著白大褂代表著權(quán)威，15%與醫(yī)患的溝通有關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：王靜負(fù)責(zé)資料的收集與整理、文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王敏進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

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