王樹(shù)娟，張清潭

焦慮抑郁是常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題，根據(jù)WHO預(yù)測(cè)，至2020年心理疾病可能成為人類(lèi)致殘、致死類(lèi)疾病的第2大類(lèi)疾?。?］。高血壓是全球主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，有效的血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)能夠更好地促進(jìn)高血壓的管理、治療；血壓變異性（BPV）較診室血壓能更真實(shí)地反映血壓全天的總體水平、晝夜的波動(dòng)狀況、變化規(guī)律，能更好地評(píng)估降壓治療的療效，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓，更有利于高血壓的診斷及治療［2-4］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，焦慮抑郁可能是高血壓的直接病因，而焦慮抑郁對(duì)高血壓的影響，可能主要表現(xiàn)在影響血壓的波動(dòng)性，即影響B(tài)PV［5］。本文就焦慮抑郁與BPV的關(guān)系做一綜述，以期提高醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁及BPV的認(rèn)識(shí)，通過(guò)分析焦慮抑郁對(duì)BPV的影響機(jī)制來(lái)發(fā)現(xiàn)更有效的降壓治療方案。

1 焦慮抑郁

1.1 焦慮抑郁的概念 焦慮是指患者與處境不相符的緊張不安、過(guò)度擔(dān)心、煩躁、害怕等內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)出相應(yīng)的如失眠、頭痛、乏力、出汗等可累及多系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能失調(diào)的一種狀態(tài)。抑郁則是指以心境低落、興趣和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感為主的精神狀態(tài)，患者常伴有食欲下降、體質(zhì)量減輕、周身不適等各種軀體癥狀和生理功能障礙。兩者常相伴發(fā)生，互相影響，是最常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題。根據(jù)綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專(zhuān)家共識(shí)，焦慮、抑郁在概念上有“狀態(tài)”和“障礙”之分，焦慮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)是以一系列焦慮或抑郁癥狀為主要表現(xiàn)，并且程度達(dá)到中等或以上，超過(guò)患者自身承受或調(diào)節(jié)能力，對(duì)患者生活和社會(huì)功能造成影響，需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的臨床癥狀綜合征，而焦慮障礙或抑郁障礙是符合精神科相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，是一類(lèi)疾病診斷，即焦慮癥或抑郁癥，其中焦慮障礙按照癥狀又分為驚恐障礙、社交焦慮癥、特定恐懼癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙、急性應(yīng)激創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等［6］。

1.2 焦慮抑郁對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的影響 GINTY等［7］對(duì)455 238例荷蘭女性進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮癥狀與5年后診斷為高血壓有關(guān)。PAN等［8］對(duì)焦慮和高血壓關(guān)系進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，橫斷面研究或隊(duì)列研究均證實(shí)焦慮癥使高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加18%和55%。STEWART等［9］在探究間歇性和/或持續(xù)性心理困擾是否與穩(wěn)定型心絞痛患者的長(zhǎng)期心血管疾病預(yù)后和總病死率有關(guān)的研究中發(fā)現(xiàn)，有持續(xù)性中度或重度心理壓力的穩(wěn)定型心絞痛患者與沒(méi)有壓力的穩(wěn)定型心絞痛患者相比，其心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)〔HR=3.94，95% CI（2.05，7.56），p＜0.001〕和病死率〔HR=2.85，95% CI（1.74，4.66），p＜0.001〕均明顯增加。

2 BPV

2.1 定義及分類(lèi) BPV是指一定時(shí)間內(nèi)的血壓波動(dòng)程度，通常用某一時(shí)間段內(nèi)血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)（CV）、獨(dú)立于均值的變異來(lái)表示［10］。現(xiàn)多采用收縮壓晝夜壓差百分比〔又稱(chēng)夜間血壓下降值，收縮壓晝夜壓差百分比=（日間收縮壓-夜間收縮壓）/日間收縮壓×100%〕來(lái)表示BPV［11］。按照時(shí)域指標(biāo)BPV可分為即時(shí)血壓變異、短時(shí)血壓變異和長(zhǎng)時(shí)血壓變異；按照頻域指標(biāo)BPV可分為高頻變異（0.15～0.30 Hz）、低頻變異（0.04～0.15 Hz）和極低頻變異（＜0.04 Hz）；按照心動(dòng)周期BPV可分為收縮壓變異性、舒張壓變異性、心搏間BPV、脈壓變異性；按照發(fā)生原因BPV可分為生理性變異（即勺型血壓、晨峰血壓）、病理性變異（包括非勺型血壓、反勺型血壓、超勺型血壓和晨峰血壓增高）和藥物所致的變異；臨床上按照獲取方式BPV又可分為動(dòng)態(tài)血壓變異、家庭血壓變異、隨診內(nèi)血壓變異和隨診間血壓變異等。

2.2 BPV的意義 2010年《柳葉刀》《高血壓》《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》同時(shí)發(fā)表多篇BPV系列文章，BPV的臨床意義逐漸被重視，成為“臨床新指標(biāo)”［12］。臨床隨訪期間BPV與心血管事件及腦血管?。òǘ虝盒阅X缺血發(fā)作）的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：MUNTNER等［13］對(duì)25 814例患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，分析隨訪期間BPV與心血管疾病以及病死率的相關(guān)性，最終發(fā)現(xiàn)，隨訪期間高收縮壓BPV與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及病死率增加有關(guān)；NAGAI等［14］研究顯示，隨訪期間BPV與認(rèn)知功能障礙相關(guān)；ROTHWELL等［15］研究顯示，隨訪間收縮壓及最大收縮壓的BPV獨(dú)立于平均收縮壓，是腦卒中強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，高血壓患者的收縮壓BPV增加與心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；SALLES等［16］進(jìn)行了一項(xiàng)大型薈萃分析，研究人群涉及歐洲、南美洲以及亞洲，通過(guò)調(diào)查各種勺型血壓對(duì)心血管疾病和腦卒中的影響，發(fā)現(xiàn)與正常的勺型血壓模式相比，其他三種血壓模式（非勺型、超勺型、反勺型血壓模式）的心血管疾病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，分析發(fā)現(xiàn)，與正常的勺型血壓模式相比，其他三種血壓模式心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加〔OR=1.40，95% CI（1.20，1.63）〕，特別是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)〔OR=1.43，95% CI（1.77，1.15）〕。PIERDOMENICO等［17］進(jìn)一步研究顯示，與正常的勺型血壓模式相比，反勺型血壓模式的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加79%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加89%。

近年，一項(xiàng)新的BPV評(píng)價(jià)指標(biāo)——平均真實(shí)變異性（ARV）逐漸被認(rèn)識(shí)，ARV表示連續(xù)的絕對(duì)差的平均值。關(guān)于ARV的臨床意義，早在2005年MENA等［18］第一次以SD和ARV這兩種不同的指標(biāo)來(lái)研究高血壓患者BPV及其與心血管疾病預(yù)后的相關(guān)性，研究中按照SD和日間收縮壓的ARV，將患者分為低、中、高BPV組并隨訪2年，結(jié)果顯示，根據(jù)SD評(píng)估的高BPV與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，但與此相反，根據(jù)ARV評(píng)估的高BPV與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（p＜0.02），通過(guò)不同方法測(cè)得的血壓會(huì)有相同的SD，但是ARV不同，因此可以得出，與SD相比，ARV是預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更好的指標(biāo)；同時(shí)，研究結(jié)果還表明，ARV增加了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的預(yù)后價(jià)值，對(duì)臨床監(jiān)控患者血壓波動(dòng)性具有指導(dǎo)意義。MENA等［19］指出，ABPM中的48個(gè)讀數(shù)足以準(zhǔn)確地評(píng)估ARV，可以很好地預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。PIERDOMENICO等［20］對(duì)1 280例序貫高血壓患者追蹤5年的研究也得出了相同的結(jié)論。MENA等［19］對(duì)比了高BPV對(duì)非高血壓和高血壓人群長(zhǎng)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)，較高的ABPM包括24 h收縮壓ARV和24 h舒張壓ARV，是心血管疾病病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，不受診室收縮壓和其他常見(jiàn)心血管疾病致病因素的影響，并且舒張壓ARV較收縮壓ARV能更好地獨(dú)立預(yù)測(cè)未經(jīng)治療的高血壓人群的心血管疾病病死率。LIU等［21］在探究不同時(shí)長(zhǎng)收縮壓變異性指標(biāo)與認(rèn)知功能的研究中，對(duì)3 002例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行分組，最終發(fā)現(xiàn)在未服用降壓藥的中老年人群中，隨著ARV水平的增高其簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分逐漸下降（p＜0.05）。

3 焦慮抑郁對(duì)BPV的影響及其機(jī)制

3.1 焦慮抑郁對(duì)BPV的影響 TULLY等［22］對(duì)1 454例來(lái)自4個(gè)診所、平均年齡為（78.5±3.8）歲的老年參與者（女性占59%）隨訪8年，通過(guò)連續(xù)3 d的家庭血壓監(jiān)測(cè)值計(jì)算BPV，結(jié)果提示廣泛性焦慮與收縮壓BPV增加有關(guān)，而抑郁與BPV無(wú)關(guān)；但KAYANO等［23］研究顯示，家庭BPV在抑郁人群中數(shù)值較大，而診室日間BPV在抑郁人群和非抑郁人群中無(wú)明顯差異。晨峰血壓作為BPV的特殊類(lèi)型，是一種清晨血壓變異，已有大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心腦血管事件如腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死和心源性猝死經(jīng)常發(fā)生在早上，這與清晨血壓、心率的迅速上升有關(guān)［24-25］。?ZPELIT等［26］探究了焦慮對(duì)高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響，結(jié)果顯示，焦慮組較非焦慮組晨峰血壓明顯增高，高血壓病程長(zhǎng)和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（STAI）評(píng)分高是晨峰血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。KAYANO等［27］研究結(jié)果顯示，焦慮障礙與高血壓患者的夜間血壓、清晨血壓增高有關(guān)。

3.2 焦慮抑郁影響B(tài)PV的機(jī)制 BPV不僅是器官損害、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，也是心血管功能失調(diào)的傳感器。個(gè)體化特征、生活行為因素以及環(huán)境條件等因素均影響B(tài)PV［28］，焦慮抑郁對(duì)BPV的影響機(jī)制分析如下。

3.2.1 焦慮抑郁影響患者的行為學(xué)

3.2.1.1 焦慮抑郁影響睡眠 有研究表明，心理因素可能是引起診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓之間存在差異的影響因素，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“白大衣現(xiàn)象”和“隱匿性高血壓”［29］，可以推測(cè)，心理因素可能作用于測(cè)量過(guò)程中的主體，在被測(cè)量者活動(dòng)或睡眠的變化過(guò)程中引起短期的BPV差異。CHANG等［30］研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者受負(fù)面情緒影響容易早醒和發(fā)生再入睡困難。NAGAI等［31］在研究老年人睡眠時(shí)間、失眠與BPV及頸動(dòng)脈重構(gòu)的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，在心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者中，長(zhǎng)時(shí)間睡眠和持續(xù)失眠與更高的隨訪期間BPV顯著相關(guān)。SHI等［32］發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停增加高血壓患者的收縮壓BPV和舒張壓BPV。

3.2.1.2 焦慮抑郁影響體質(zhì)指數(shù) KAYANO等［27］的研究得出，焦慮組與對(duì)照組比較有更高的體質(zhì)指數(shù)；ARAGHI等［33］對(duì)270例重度肥胖患者（平均體質(zhì)指數(shù)為47 kg/m2）的研究顯示，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表總得分與焦慮抑郁顯著相關(guān)（焦慮：β=0.29，P=0.01；抑郁：β=0.31，P=0.01），并認(rèn)為極端肥胖患者睡眠質(zhì)量差與情緒障礙和生活質(zhì)量差密切相關(guān)；SKRZYPCZYK等［34］研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是BPV增加的危險(xiǎn)因素。

3.2.1.3 焦慮抑郁影響服藥依從性 GENTIL等［35］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁對(duì)使用降壓藥物的數(shù)量以及服藥依從性具有預(yù)測(cè)作用。KRONISH等［36］對(duì)19 970例高血壓患者進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，患者的服藥依從性與收縮壓BPV以及舒張壓BPV相關(guān)；與在早期和晚期觀察期間服藥依從性均很好的患者相比，服藥依從性由好變差的患者其收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差增加〔0.9，95% CI（0.5，1.3），p＜0.001〕，而服藥依從性由差變好的患者其收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)差降低〔-0.7，95% CI（-1.0，-0.3），p＜0.001〕。

3.2.2 焦慮抑郁影響B(tài)PV的病理生理學(xué)機(jī)制 從廣義上講，BPV是一種受自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的生物標(biāo)志物，具體來(lái)說(shuō)，高BPV與動(dòng)脈順應(yīng)性降低、主動(dòng)脈硬化以及壓力波反射導(dǎo)致的代償性血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)，最終均導(dǎo)致中心動(dòng)脈壓增高［37］。動(dòng)物研究證實(shí)，高BPV激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥和動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生病變［38］。ROTHWELL［39］認(rèn)為，BPV 對(duì)神經(jīng)精神系統(tǒng)的影響可能與血流動(dòng)力學(xué)改變以及腦小血管病有關(guān)。上述病理生理機(jī)制同樣被記錄在焦慮和抑郁人群中，VIRTANEN等［40］研究認(rèn)為，焦慮與收縮壓BPV有關(guān)，其機(jī)制與壓力反射敏感性降低導(dǎo)致的交感神經(jīng)調(diào)制增加有關(guān)。大量研究表明，抑郁和焦慮與心率變異性降低有關(guān)［41-42］。YEH等［43］研究顯示，重度抑郁與心率變異性降低有關(guān)，心率變異性與抑郁嚴(yán)重程度成反比，并且抑郁嚴(yán)重程度與心率變異性降低、迷走神經(jīng)張力降低獨(dú)立相關(guān)；而VIRTANEN等［40］的研究發(fā)現(xiàn)，心搏間BPV與心率變異性頻譜平行。PAINE等［44］對(duì)140例未經(jīng)治療的高血壓患者在3個(gè)不同場(chǎng)合收集24 h尿液，測(cè)定尿液中24 h腎上腺素、去甲腎上腺素水平，同時(shí)測(cè)評(píng)焦慮抑郁量表評(píng)分，結(jié)果顯示，焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分交互相關(guān)，24 h腎上腺素水平與焦慮評(píng)分呈正相關(guān)，而與抑郁評(píng)分無(wú)關(guān)，而24 h去甲腎上腺素水平與焦慮、抑郁評(píng)分均無(wú)關(guān)；回歸分析結(jié)果顯示，焦慮評(píng)分與尿液24 h腎上腺素水平有關(guān)，而抑郁評(píng)分與24 h腎上腺素水平無(wú)關(guān)，因而作者認(rèn)為焦慮和抑郁可能通過(guò)不同機(jī)制增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

4 焦慮抑郁合并BPV異?；颊叩闹委?/h2>

4.1 轉(zhuǎn)變行為、認(rèn)知 （1）高血壓是一種存在方式相關(guān)性疾病，存在方式不同血壓值不同，整體血壓就會(huì)呈現(xiàn)出明顯的波動(dòng)，即BPV增加；趙振銘等［45］在給高血壓患者的3張心理處方中將“揚(yáng)精神，抑物欲”作為第一位處方，鼓勵(lì)患者在社會(huì)快節(jié)奏發(fā)展的情形下，從小我上改變追求刺激、享樂(lè)主義以及自私自利的觀念，并指出減少生存危機(jī)感、保持平和穩(wěn)定的心態(tài)是減少焦慮抑郁、降低BPV的第一步。（2）研究證明，睡眠、體質(zhì)指數(shù)以及對(duì)診療的依從性等因素影響焦慮抑郁患者的BPV［30-31,33-36］。VAN DER ZWAN 等［46］的研究發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉、冥想及心率變異性生物反饋能改善個(gè)體的整體狀態(tài)、緩解壓力；VIRTANEN等［40］研究發(fā)現(xiàn)，心搏間BPV與心率變異性頻譜平行。由此可以推斷，適度運(yùn)動(dòng)可以改善BPV的變化，因此，健康的生活方式、良好的作息習(xí)慣、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、維持健康的體質(zhì)量對(duì)焦慮抑郁患者的BPV穩(wěn)定性具有重要作用。（3）王桂招等［47］研究得出，對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行家庭血壓自測(cè)培訓(xùn)并養(yǎng)成家庭監(jiān)測(cè)血壓的習(xí)慣，能有效增加高血壓控制率，改善BPV，提高社區(qū)高血壓管理水平。

4.2 藥物治療 文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)有的5大類(lèi)降壓藥物——利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均能降低BPV［48-50］，但不同藥物、不同藥物組合對(duì)BPV的作用存在差異。UMEMOTO等［51］以鈣通道阻滯劑貝尼地平為基礎(chǔ)，研究利尿劑、β-受體阻滯劑與ARB不同組合對(duì)BPV的影響，結(jié)果顯示，鈣通道阻滯劑聯(lián)合利尿劑組的SD和CV較鈣通道阻滯劑聯(lián)合β-受體阻滯劑組明顯降低，而ARB組的SD和CV與其他兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。復(fù)合制劑的使用可以提高患者的治療依從性，從而降低BPV，最新加拿大高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南［52］對(duì)單片固定復(fù)方制劑做出推薦，建議由ACEI或ARB與鈣通道阻滯劑或利尿劑組成的聯(lián)合治療方案為首選治療方案。新加坡臨床實(shí)踐指南將5-羥色胺再攝取抑制劑或文拉法辛作為恐慌性焦慮的一線用藥［53］。LICHT等［54］研究發(fā)現(xiàn)，服用5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或其他種類(lèi)抗抑郁藥的重度焦慮患者的心率變異性顯著降低，由此推測(cè)心率變異性的降低是由抗抑郁藥的作用所驅(qū)動(dòng)的，而關(guān)于抗焦慮抑郁藥物對(duì)BPV的影響，本文雖未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，但毋庸置疑的是，在焦慮抑郁合并BPV增高患者的藥物選擇上，由于合并用藥種類(lèi)多、處方之間相互作用，更需要慎重［55］。

5 小結(jié)與展望

本文綜述了焦慮抑郁與BPV二者之間的聯(lián)系及其影響機(jī)制，通過(guò)文獻(xiàn)總結(jié)以期為臨床上合并焦慮抑郁的高血壓患者的治療提供有效幫助。雖然目前隨著生理-社會(huì)-心理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，焦慮抑郁等精神心理因素逐漸受到重視，但實(shí)際臨床工作中非心理科的臨床醫(yī)師常對(duì)焦慮抑郁的認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)焦慮、抑郁狀態(tài)或焦慮、抑郁障礙的概念混淆不清［56］。BPV作為目前公認(rèn)的有較好代表性的血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)，其參考范圍仍缺乏一致性結(jié)論，鑒于此BPV目前仍未被常規(guī)監(jiān)測(cè)。焦慮抑郁對(duì)BPV的影響及其機(jī)制以及針對(duì)焦慮抑郁合并BPV異常患者在治療方式選擇、用藥選擇上仍需要更多、更大樣本量的臨床研究證實(shí)。臨床工作中，熟悉和了解患者焦慮抑郁對(duì)各BPV的影響能更好、更安全地實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)控制血壓，更好地實(shí)現(xiàn)雙心醫(yī)療。

作者貢獻(xiàn)：王樹(shù)娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂以及英文的修訂；張清潭負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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