劉 斌，董倩影，肖 艷，指導(dǎo)老師：施安麗

(1.廣東省廣州市白云區(qū)同和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州510080；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510080；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510030)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是指因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥粘連，限制肩關(guān)節(jié)活動，引起肩部疼痛、活動障礙的病癥[1]。本病多見于中年人，但臨床可見發(fā)病人群年輕化。早期主要表現(xiàn)為肩部疼痛，中后期以肩關(guān)節(jié)活動功能障礙甚至局部肌肉萎縮為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)稱為“肩凝癥”“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“五十肩”等，屬中醫(yī)“痹證”范疇。治療本病的中醫(yī)方法多樣，如針灸推拿、藥物內(nèi)服外敷和各種理療，其中針灸治療又包含毫針刺法、熱敏灸、精灸、小針刀、芒針等。雖療效可見，但缺乏一套針對肩周炎不同分期的優(yōu)選方案。

施安麗教授是廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，施安麗流派工作室指導(dǎo)老師，廣東省中醫(yī)院聯(lián)合中國中醫(yī)藥科技開發(fā)交流中心、中央電視臺《中華醫(yī)藥》欄目《杏林尋寶》特邀專家，擅于運用中醫(yī)綜合療法治療肩周炎，并形成一套分期治療肩周炎的理論體系，臨床運用取得顯著療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機的認(rèn)識

施安麗教授認(rèn)為，肩周炎主要由于氣血漸虧，風(fēng)寒濕邪侵襲機體所致。早期多因風(fēng)寒濕之邪入腠理，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛，故此期主要以疼痛為主要表現(xiàn)。中期外邪入里，津液不通，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，從而影響關(guān)節(jié)的運動，稱為凍結(jié)期。后期疾病日久，氣血虧虛，易感外邪，病情遷延反復(fù)，為恢復(fù)期。疾病處在不同的時期有不同的病理特點，因此要提高治療效果，施安麗教授認(rèn)為分期治療是關(guān)鍵。疼痛期，多見風(fēng)寒濕證，運用毫針和放血治療，祛風(fēng)寒除痹痛；凍結(jié)期，屬于瘀滯型，以芒針和推拿療法解粘連；功能恢復(fù)期多為氣血虧虛型，治以腹針結(jié)合溫針灸，扶正氣助康復(fù)。

2 分期治療

2.1 疼痛期 毫針和放血療法。

(1)適應(yīng)證 肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌淡、苔薄白或膩，脈弦或弦緊。此期多因外感風(fēng)寒濕邪，血脈凝澀，筋脈失養(yǎng)，收引拘急而導(dǎo)致，以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動輕度受限為主要表現(xiàn)。證屬風(fēng)寒濕型。治以祛風(fēng)散寒，除濕止痛。施安麗教授多用毫針聯(lián)合放血療法治療。

(2)取穴 近部選穴：肩髎、肩前、肩貞、肩髃、天宗。遠(yuǎn)部選穴：后溪、外關(guān)、合谷，條口透承山。放血穴位選用大椎、肩井、天宗。

(3)操作過程 局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.3 mm×40 mm不銹鋼毫針，直刺25～40 mm，先通過條口穴、承山穴行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后逐漸增加力度，使針感向上傳導(dǎo)，直至病所，采用瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度應(yīng)＞180°，捻轉(zhuǎn)頻率約90次。針刺過程中引導(dǎo)患者盡量活動肩關(guān)節(jié)，活動10 min，活動范圍應(yīng)保證患者耐受。再引導(dǎo)患者取坐位，對肩髎、肩前、肩貞、肩髃、天宗采用平補平瀉手法，合谷穴采用補法，余穴位均采用瀉法，留針30 min。待患者取針后，囑患者稍做休息，在大椎、肩井、天宗所在區(qū)域用0.5%活力碘消毒后，用一次性4.5號無菌注射器針頭點刺放血，進針深度為3～5 mm，總放血量約5 m L，后在放血處碘伏消毒2～3次，創(chuàng)可貼外敷放血點，囑患者24 h內(nèi)不沾水。

2.2 凍結(jié)期 芒針和推拿手法。

(1)適應(yīng)證 肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，或見關(guān)節(jié)僵硬變形，肩關(guān)節(jié)活動受限，舌質(zhì)黯或有瘀斑、苔白或膩，脈弦。此期多因外傷筋骨或勞累過度，筋脈受損，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)不通，日久筋脈失養(yǎng)，拘急不用，逐漸形成以功能障礙為主的凍結(jié)肩。證屬瘀滯型。治以消瘀化滯。施安麗教授主張采用芒針透刺，局部行瀉法，有效解除深層頑固的筋膜、肌腱或韌帶粘連。

(2)取穴 患者端坐位，助手雙手托住患肢前臂，使其外展。選取局部痛點或壓痛點，如深層的條索或結(jié)節(jié)樣壓痛點。若后伸受限，多選擇從肩髃前下(中府穴外側(cè))，肱二頭肌起點凹陷處壓痛點進針，向肩貞方向透刺。若上舉受限，可選擇從腋窩下極泉穴處進針，向肩髃或肩髎方向透刺。

(3)操作過程 首先按摩、推拿、彈撥患處5 min，充分放松局部，使氣血疏通，筋脈松解。選取0.45 mm×60 cm不銹鋼芒針，采取舒張法進針，醫(yī)者刺手持針，押手拇、示兩指用消毒干棉球捏住針身下端，對準(zhǔn)穴位，運用指力和腕力，壓捻結(jié)合迅速刺透表皮，并緩慢使約2/3以上針體透過患肩。針透刺完成后，左手以消毒棉球夾持透出部分的靠針尖處的針體，右手夾持針柄，呈“拉小提琴”式兩側(cè)往返牽拉針身，左右來回或一上一下提拉數(shù)次，也可同時使兩側(cè)向上或向下提拉數(shù)次。留針約30 min，間隔10 min進行“拉小提琴式”手法操作1次，并輕輕揉拿肩峰局部。出針前再次消毒透出體外的針體，右手把針體從反方向拔出，并消毒止血。隨后給予按摩、雙手揉拿肩峰局部，減輕疼痛，滑利關(guān)節(jié)。

2.3 功能恢復(fù)期 腹針結(jié)合溫針灸。

(1)適應(yīng)證 肩部酸痛，時輕時重，氣候變化、勞累后加重，肩關(guān)節(jié)活動受限，可伴肩部肌肉萎縮，形體消瘦、神疲乏力，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。舌淡，脈細(xì)弱或沉。此期多因氣血不足，血脈周流運行不暢，筋失所養(yǎng)，不榮則痛。證屬氣血虧虛型。治以調(diào)補氣血，舒筋通絡(luò)。施教授擅用腹針療法扶助正氣，兼以溫針灸溫經(jīng)通絡(luò)。

(2)取穴 腹部選取中脘、中脘下旁0.5分(左右與患肩一致)、下脘、氣海、關(guān)元。肩部取肩I針(肩髃)、肩Ⅱ 針(肩髃穴同水平前方2寸處)、肩 Ⅲ 針(肩髃穴同水平后方2寸處)。肩后部疼痛明顯者屬手太陽經(jīng)證，加后溪；肩外側(cè)疼痛明顯者屬手少陽經(jīng)證，加外關(guān)；肩前部疼痛明顯者屬手陽明經(jīng)證，加合谷。

(3)操作過程 患者取平臥位(針刺肩部穴位時取坐位)，常規(guī)消毒上述穴位，取0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針直刺進針于皮下，緩慢推進約25～40 mm。針刺得氣后，取1 cm艾條套于各穴位針柄上，使其距離皮膚2～3 cm，將艾條點燃施灸，在燃燒過程中，在該穴區(qū)置一硬紙片，以防燙傷。每穴灸2壯，30 min后出針。

3 典型病案

3.1 案例一 患者，男，54歲，2017年10月11日初診。主訴：右肩關(guān)節(jié)周圍疼痛1個月，逐漸加重伴活動受限5 d。病史：患者1個月前受涼后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，遂至當(dāng)?shù)卦\所外用膏藥貼敷治療(具體膏藥不詳)后疼痛有所緩解，期間間斷發(fā)作，5 d前右肩部疼痛逐漸加重并伴關(guān)節(jié)活動不利，怕涼明顯，遂來門診治療，初診時患者右肩關(guān)節(jié)周圍疼痛明顯，查體見右肩關(guān)節(jié)背伸上舉受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：右肩周炎。中醫(yī)診斷：痹證(風(fēng)寒濕型)。治法：祛風(fēng)寒濕，止痹痛。治療選用毫針刺法和放血療法。2017年10月19日治療1周后復(fù)診，右肩部疼痛明顯減輕，右肩關(guān)節(jié)活動自如；2017年10月26日三診患者上述癥狀消失。

按語：《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！被颊哂忻黠@的怕寒、疼痛癥狀，處于疾病的疼痛期，證屬風(fēng)寒濕型。選用毫針刺法使人體的經(jīng)絡(luò)疏通、氣血通暢。選取局部肩髎、肩前、肩貞、肩髃、天宗緩解疼痛；遠(yuǎn)部選取后溪、外關(guān)、合谷、絲竹空、條口、承山等陽經(jīng)穴位，使邪氣由陽經(jīng)走表而出?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”，手三陽經(jīng)從手走肩，取手太陽小腸經(jīng)之后溪、手少陽三焦經(jīng)之外關(guān)、手陽明大腸經(jīng)之合谷調(diào)節(jié)三陽經(jīng)氣血。另取條口透承山，遵循了“病在上，取之下”的手足同名經(jīng)取穴原則。手足陽明，手足太陽，經(jīng)氣相通，直達病所。局部放血取大椎、肩井、天宗助邪外出，并可疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血，“宛陳則除之”，達到化瘀止痛的目的。

3.2 案例二 患者，女，48歲，于2017年12月18日就診。主訴：肩關(guān)節(jié)疼痛2年，加重1個月。病史：長時間伏案工作，2年前勞累工作后感到右肩酸重、疼痛不適，繼見右側(cè)后頸部疼痛難忍，夜間加重，涉及右側(cè)頭痛，右肩關(guān)節(jié)活動受限，不能后伸，影響日常工作，在當(dāng)?shù)亻T診予針灸治療，并服用芬必得等止痛藥，療效均不佳。后來施安麗教授門診，癥見肩部疼痛明顯，伴關(guān)節(jié)僵硬變形，舌質(zhì)偏黯，苔白，脈弦。予芒針治療(從肩髃即肱二頭肌起點凹陷處壓痛點進針，向肩貞方向透刺)結(jié)合推拿手法(芒針治療前后)，第2日患者訴夜間疼痛加重，但疼痛范圍較以前小，鼓勵其再針1次，第3日訴疼痛大為減輕，活動范圍明顯加大。再針3次，肩部疼痛基本消失，活動基本恢復(fù)正常，鞏固3次而愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：此患者長期伏案病史，疼痛夜間為甚，肩關(guān)節(jié)僵硬，舌黯脈弦，一派瘀滯之象，處于肩周炎凍結(jié)期，根據(jù)施安麗教授經(jīng)驗選用芒針和推拿手法?；颊哧P(guān)節(jié)活動受限，考慮瘀血阻滯于深處，經(jīng)絡(luò)不通。針對肩關(guān)節(jié)深部的瘀滯和粘連，芒針能起到直達病所、松解粘連的作用，為一般毫針、推拿、拔罐所不及。尤其適用于病程較長、肩部活動受限明顯的患者。

4 小結(jié)

肩周炎是最常見的肩關(guān)節(jié)疾病，患者可產(chǎn)生長期持續(xù)的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)生理和心理雙重不適，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。中醫(yī)藥治療肩周炎方法多樣，同時也造成了臨床醫(yī)生與患者難以選擇最優(yōu)治療方案的現(xiàn)狀。施安麗教授根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，分期辨治，臨床每獲良效。