侯建芳，丁偉，孫衛(wèi)國(guó)

（河南省洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院 外科，河南 洛陽(yáng) 471003）

胰源性門靜脈高壓癥（pancreatic portal hypertension，PPH）又稱胰源性區(qū)域性門脈高壓癥是指因胰腺疾病累及門脈血管，血液回流障礙所致的門靜脈高壓癥[1]，其是消化道出血的重要原因之一。本研究對(duì)PPH并發(fā)消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行整理，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年8月-2017年5月本院普通外科收治PPH并發(fā)消化道出血患者12例。其中，男性8例，女性4例；年齡33～72歲，平均48.5歲；重癥急性胰腺炎引起4例，胰腺假性囊腫引起3例，慢性胰腺炎引起2例，胰腺癌引起2例，胰腺結(jié)核引起1例。

1.2 臨床特點(diǎn)

本組12例患者入院前均伴有貧血、納差、腹脹及腹痛等臨床現(xiàn)象。其中，嘔血、黑便伴腹痛及腹脹入院共9例（75.0%）；發(fā)現(xiàn)腹部腫塊入院2例（16.7%）；不明原因的脾臟腫大入院2例（16.7%）；胰腺占位入院1例（8.3%）。有3例患者入院前無(wú)嘔血患者，以腹痛住院，在住院治療期間突發(fā)嘔血，嘔血前患者均有突發(fā)腹痛加重現(xiàn)象，嘔血量較大，一次嘔血約1 700 ml。所有患者入院檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的脾臟腫大。數(shù)字減影血管造影和超聲胃鏡檢查能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)胃底靜脈迂曲擴(kuò)張成團(tuán)，而食管下段靜脈曲張不明顯，僅有部分患者可發(fā)現(xiàn)食管下段有輕度靜脈曲張。PPH并發(fā)消化道出血的部位和曲張血管的分布相一致，以胃底粘膜下曲張靜脈破裂出血多見(jiàn)，食管賁門部出血少見(jiàn)，故在PPH合并消化道出血時(shí)采用雙腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血效果不滿意。

1.3 診斷方法

PPH合并消化道出血的診斷，主要依據(jù)患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者既往有急慢性胰腺疾病，有嘔血、黑便及納差臨床特點(diǎn)，伴有不同程度的脾臟腫大，肝功能檢查無(wú)異常，排除肝硬化引起的門靜脈高壓并發(fā)消化道出血。PPH并發(fā)消化道出血的影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①超聲及CT檢查，發(fā)現(xiàn)不同程度的胰腺病變，脾臟腫大，而肝臟形態(tài)、大小、質(zhì)地正常；②超聲胃鏡及DSA檢查提示胃底粘膜下靜脈迂曲擴(kuò)張成團(tuán)，而食管下段靜脈曲張不明顯，僅有部分患者伴有輕度食管下段靜脈曲張；③核磁共振血管顯影成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，能夠發(fā)現(xiàn)肝門靜脈主干無(wú)異常擴(kuò)張，脾臟靜脈迂曲擴(kuò)張，同時(shí)能夠準(zhǔn)確判斷脾臟靜脈形態(tài)改變、阻塞部位、狹窄程度及病變范圍；④經(jīng)脾穿刺行脾靜脈造影檢查并門靜脈壓力測(cè)定可明確診斷。

1.4 救治措施

本組12例PPH并發(fā)消化道出血患者均接受以脾臟切除為主的綜合性手術(shù)治療，同時(shí)手術(shù)治療胰腺原發(fā)疾病。其中，4例重癥急性胰腺炎引起PPH并發(fā)消化道出血的患者，在接受導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞并脾動(dòng)脈栓塞后獲得暫時(shí)止血，待病情穩(wěn)定后接受脾臟切除手術(shù)，其余8例PPH合并消化道出血患者直接行脾臟切除手術(shù)。4例（行脾臟切除手術(shù)+賁門周圍曲張血管離斷術(shù)），3例行單純脾臟切除手術(shù)，3例（行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合+脾臟切除術(shù)），2例（行胰腺癌根治+脾臟切除術(shù)）。

2 結(jié)果

本組12例PPH并發(fā)消化道出血患者，全部接受以脾臟切除為主的綜合性手術(shù)治療，術(shù)后所有患者均恢復(fù)順利，術(shù)前臨床癥狀消失，術(shù)后住院時(shí)間8～14 d，平均12 d，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。本組全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～99個(gè)月，2例胰腺癌患者于術(shù)后15個(gè)月內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，其余患者隨訪至今均健康存活，未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。

3 討論

胰源性門脈高壓癥，又稱局限性門脈高壓癥，是肝外型門靜脈高壓癥的一種，占肝外型門靜脈高壓癥的5%，是引起消化道出血的罕見(jiàn)原因[2]。脾臟靜脈壓力的升高引發(fā)脾-門靜脈側(cè)支循環(huán)形成，由于解剖關(guān)系，胃短靜脈及胃網(wǎng)膜靜脈成為最主要的側(cè)支循環(huán)，而胃冠狀靜脈壓力升高有限，從而引起胃底靜脈血管迂曲擴(kuò)張，壓力升高，管壁變薄，易于破裂出血，而食管靜脈曲張出血少見(jiàn)，胃底靜脈曲張最為常見(jiàn)，占PPH的15%～53%[3]。

PPH合并消化道出血的核心問(wèn)題是脾靜脈回流障礙[4]，脾臟靜脈伴行于胰腺后方，脾靜脈在門靜脈系統(tǒng)中占據(jù)著重要位置。胰腺疾病累及毗鄰血管的機(jī)制包括機(jī)械性壓迫、腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及血栓形成等[5]。脾臟靜脈受累部位、阻塞程度以及病情的發(fā)展速度與胰腺疾病的部位和性質(zhì)密切相關(guān)，重癥急性胰腺炎引起的PPH合并消化道出血發(fā)展速度快而兇險(xiǎn)，胰腺癌引起的PPH合并消化道出血發(fā)展速度慢，脾臟切除手術(shù)治療PPH合并消化道出血效果滿意，但術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人生存時(shí)間短，胰腺假性囊腫（行囊腫空腸Roux-en-Y吻合+脾臟切除術(shù)），效果滿意。病人預(yù)后與胰腺原發(fā)疾病的部位和性質(zhì)密切相關(guān)。

然而，單純臨床表現(xiàn)不足以診斷，應(yīng)選擇輔助檢查進(jìn)行確診[6]。本研究組診斷該病的首選影像學(xué)檢查是超聲和CT，診斷準(zhǔn)確率＞95%，MRA能夠進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)脾臟靜脈曲張程度及其形態(tài)，胃鏡、鋇餐及超聲胃鏡也為PPH并發(fā)消化道出血的明確診斷提供重要依據(jù)，超聲胃鏡可以測(cè)量曲張血管的內(nèi)徑，評(píng)估血流動(dòng)力情況，觀察側(cè)支循環(huán)和靜脈血栓，對(duì)血管曲張程度進(jìn)行分級(jí)和預(yù)測(cè)曲張血管破裂的危險(xiǎn)度[7]，經(jīng)脾穿刺行脾臟靜脈造影以及門靜脈測(cè)壓被認(rèn)為是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方法技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大及費(fèi)用高，患者難以接受，臨床實(shí)際操作中很少應(yīng)用。

PPH合并消化道出血的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)有較大差異，本研究組采用如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的胰腺疾?。虎诔曃哥R檢查提示胃底靜脈曲張，食管下段靜脈正常或輕度曲張；③CT或超聲檢查提示脾臟腫大，而肝臟體積及肝實(shí)質(zhì)無(wú)異常；④病毒學(xué)檢查結(jié)果陰性排除病毒性肝臟疾病，肝功能檢測(cè)結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)正常，排除病毒性及酒精性肝硬化。

PPH并發(fā)消化道出血需與其他消化道出血相鑒別，如消化道潰瘍、腫瘤、粘膜撕裂綜合征、肝硬化門脈高壓合并消化道出血等。臨床上最容易誤診為肝硬化門脈高壓并發(fā)消化道出血。肝源性門脈高壓并發(fā)消化道出血臨床特點(diǎn)：①既往有飲酒或病毒性肝炎病史；②超聲與CT和MRI檢查胰腺無(wú)異常病變，而肝臟檢查呈肝硬化改變，肝、脾同時(shí)出現(xiàn)形態(tài)和實(shí)質(zhì)密度改變；③實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能指標(biāo)多數(shù)異常，病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性；④超聲胃鏡和消化道鋇餐檢查提示食管下段和胃底靜脈均不同程度出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張。術(shù)前通過(guò)病史及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對(duì)診斷不難做出鑒別。

PPH是門靜脈高壓癥中惟一能通過(guò)手術(shù)治愈的疾病，治療的關(guān)鍵是阻斷脾動(dòng)脈的供血并解除脾靜脈的壓迫[8]。PPH合并消化道出血的治療應(yīng)重點(diǎn)是治療原發(fā)病、遵循個(gè)體化治療的原則。脾靜脈血液回流量大，而脾臟是脾靜脈最為重要的引流器官，所以脾臟切除是治療本病的最重要手段，有學(xué)者認(rèn)為，凡是胰腺疾病引起的門脈高壓合并消化道出血都應(yīng)行脾切除[9]。本組12例患者全部采取以脾臟切除為主的綜合性手術(shù)治療，針對(duì)某些胰腺炎性疾病反復(fù)發(fā)作而引起的PPH合并消化道出血患者，在行脾臟切除手術(shù)時(shí)因胰尾與脾臟纖維增生、組織粘連，分離困難時(shí)，若強(qiáng)行自脾門入路來(lái)切除脾臟容易引起相鄰臟器的撕裂損傷和術(shù)中大出血。選擇脾臟背膜下切除可降低此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。背膜下切除脾臟方法：自脾門周圍約1.5～2.0 cm處用電刀或超聲刀切開(kāi)脾臟背膜，自背膜下入路分離脾臟實(shí)質(zhì)，靠近脾門附近的脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)逐一結(jié)扎并縫扎深入脾臟內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈，快速切除脾臟，徹底止血，術(shù)中注意避開(kāi)胰尾脾門處的粘連組織。本研究有2例自脾門入路難以切除脾臟的患者采用脾背膜下行脾臟切除手術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院。PPH并發(fā)消化道出血的治療必須在處理胰腺原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上行脾臟切除。手術(shù)對(duì)門脈高壓癥的效果是肯定的，但總的預(yù)后取決于原發(fā)病的處理[11]。

PPH并發(fā)消化道出血臨床發(fā)病率低，易被忽視。患者有胰腺疾病同時(shí)伴有消化道出血和黑便時(shí)應(yīng)考慮本病可能，在診治過(guò)程中應(yīng)注意與其他出血性消化道疾病相鑒別。不同的胰腺疾病引起的PPH合并消化道出血的患者，在制定治療方案時(shí)必須重視胰腺原發(fā)病的差異性，遵循個(gè)體化治療原則。在治療胰腺原發(fā)病的同時(shí)，脾臟切除是治療PPH合并消化道出血的最有效方法，當(dāng)脾臟因各種因素難以自脾門入路切除時(shí)，可自脾背膜下行脾臟切除手術(shù)。

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