張睿 ，劉代紅

急性白血病是一類(lèi)來(lái)源于造血干/祖細(xì)胞異常增殖的血液系統(tǒng)惡性腫瘤類(lèi)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?；诎籽“l(fā)病機(jī)制的研究逐步發(fā)展為以細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行初診的危險(xiǎn)度分層、療效評(píng)估以及預(yù)后判斷的綜合體系，其中各類(lèi)標(biāo)志物的作用不斷被發(fā)掘、細(xì)化。近年來(lái)，隨著二代測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，一些對(duì)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外白血病診斷共識(shí)、指南具有補(bǔ)充乃至更新意義的基因突變被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并在臨床中驗(yàn)證，其中重要的提示預(yù)后不良的基因突變包括 TP53（tumor suppressor gene P53）、TET2（Tet methylcytosine dioxygenase2）、甲基化轉(zhuǎn)移酶3A（DNMT3A）等。攜帶此類(lèi)基因突變的急性白血病或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者疾病進(jìn)展快，化療緩解時(shí)間短，預(yù)后較差，甚至異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo?HSCT）療效也劣于不攜帶此類(lèi)基因突變的患者，這一影響迄今并無(wú)有效的靶向藥物可以克服。本文就此類(lèi)基因突變對(duì)急性白血病或MDS的診斷及預(yù)后意義、對(duì)allo?HSCT療效的影響以及可能的治療突破綜述如下。

1 基因突變對(duì)急性白血病/MDS化療及骨髓移植預(yù)后的影響

1.1 TP53基因 TP53基因編碼腫瘤蛋白p53，是一種腫瘤抑制因子的DNA結(jié)合蛋白，參與多種細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯、細(xì)胞凋亡和DNA修復(fù)，常見(jiàn)于年齡較大、復(fù)雜染色體異常、單體核型的MDS或急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者。TP53突變?cè)贛DS患者中占5%～10%，在AML中占7%～14%，主要與復(fù)雜染色體核型（58.8%）伴隨[1]，治療相關(guān)髓系腫瘤（therapy?related myeloid neoplasms，t?MN）的患者TP53突變率明顯高于原發(fā)AML（分別為40%和14.5%）[2]。

2012年報(bào)道的一項(xiàng)針對(duì)234例復(fù)雜核型AML的研究顯示，60%的患者具有TP53基因突變，其中30例在第一次完全緩解期（complete response 1，CR1）進(jìn)行allo?HSCT，TP53異常與無(wú)異常組各15例，TP53異常組移植后3年無(wú)白血病生存率（leukemia?free?survival，LFS）為 7%，顯著低于無(wú)TP53異常組（40%）；該研究中引用了一項(xiàng)AML的臨床試驗(yàn)，時(shí)間跨度為1998—2004年，患者中位年齡48歲，以親緣相合（62例）與非親緣相合（89例）為主，提示具有TP53突變的復(fù)雜核型AML患者allo?HSCT后生存率極低[3?4]。白血病聯(lián)盟 2009年報(bào)道了關(guān)于2 272例AML患者預(yù)后的多中心研究，納入患者的中位年齡大，整體患者移植后LFS低，而TP53突變者預(yù)后更差；TP53缺失患者105例（占5%），其中伴復(fù)雜染色體核型85例，無(wú)一例伴inv（16）、t（8；21）；該研究將患者分為4組，分別為無(wú)復(fù)雜染色體核型無(wú)P53缺失（1 144例，56%，中位年齡55歲）、無(wú)復(fù)雜核型有P53缺失（20例，45%，中位年齡61歲）、有復(fù)雜核型無(wú)P53缺失（206例，34%，中位年齡58歲）、有復(fù)雜核型有P53缺失（85例，32%，中位年齡58歲），結(jié)果顯示，4組完全緩解（complete response，CR）率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2年LFS分別為46%、0、25%和5%；研究結(jié)論為T(mén)P53突變的AML患者伴或不伴有復(fù)雜染色體核型的生存率均較低，TP53突變對(duì)預(yù)后的影響超越了染色體復(fù)雜核型的影響，故而該研究建議，無(wú)論是否伴復(fù)雜染色體核型，應(yīng)將全部TP53突變的AML患者納入allo?HSCT的治療指征[5]。Middeke等[6]報(bào)道了一項(xiàng)有關(guān) 97例細(xì)胞遺傳學(xué)高危（復(fù)雜染色體核型、?7，17p異常、?5/?5q）AML患者的研究，其中TP53突變者40例（41%），包括16例親緣相合移植，24例接受非親緣相合移植，31例為減低預(yù)處理（reduced?intensity conditioning，RIC）allo?HSCT；而 TP53陰性組57例（59%），其中20例親緣相合移植，37例接受非親緣相合移植，40例接受RIC移植；2組RIC移植率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TP53突變組和無(wú)突變組移植后3年總生存率（overall survival，OS）分別為10%和33.1%（P＜0.05）；累積復(fù)發(fā)率（cumulative recurrence rate，CIR）分別為60%和42.2%，非復(fù)發(fā)死亡率（non?recurrent mortality，NRM）分別為 32.5% 和 33.3%（P＞0.05）[6]。該研究顯示，適用于其他白血病的減低劑量預(yù)處理的移植方式對(duì)此類(lèi)患者的療效極差。

治療相關(guān)急性髓系白血?。╰herapy?related acute myeloid leukemia，t?AML）和治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征（therapy?related myelodysplastic syndrome，t?MDS）中 TP53 陽(yáng)性率顯著高于原發(fā)AML[7]。研究發(fā)現(xiàn)，TP53陽(yáng)性與 TP53陰性的 t?MN患者中位總生存時(shí)間分別為5.2個(gè)月和20.6個(gè)月，allo?HSCT后盡管TP53陽(yáng)性（中位11.5個(gè)月）與陰性患者（中位98個(gè)月）的生存期均有延長(zhǎng)，但TP53陽(yáng)性患者的預(yù)后仍顯著差于陰性患者（P＜0.05）[8]。

對(duì)于成人急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）而言，攜帶TP53基因突變對(duì)其誘導(dǎo)化療后的緩解率無(wú)顯著影響，但此類(lèi)患者多早期復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期生存率低。一項(xiàng)納入了171例ph染色體陰性的成人ALL研究中，TP53突變陽(yáng)性患者14例，有TP53突變與無(wú)TP53突變患者的4年CIR分別為93%和60%，4年OS分別為7%和38%（P＜0.05），TP53突變患者中6例年齡＞60歲，僅有3例患者進(jìn)行了allo?HSCT，11例患者早期復(fù)發(fā)[9]。

1.2 TET2基因 TET2位于AML伴隨的染色體易位斷裂點(diǎn) 4q24 上，包括 t（3；4）（q26；q24）、t（4；5)（q24；p16）、t（4；7）（q24；q21）和 de1（4）（q23；q24）。TET2基因在白血病發(fā)病機(jī)制中主要表現(xiàn)為抑癌基因功能，當(dāng)其功能缺失時(shí)即可能導(dǎo)致AML和其他髓系增殖性疾病的發(fā)生。2008年，TET2基因首次在骨髓增殖性疾病中被報(bào)道，臨床上含有TET2突變的白血病患者常合并DNMT3A和JAK2等基因的突變，提示血液系統(tǒng)惡性腫瘤形成的不同階段中TET2可能連同其他基因共同作用而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生；AML患者TET2突變率為10%～25%，在細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML患者中約占6%[10]。

多數(shù)研究提示，TET2基因突變?yōu)锳ML患者預(yù)后不良的重要標(biāo)志。一項(xiàng)納入357例成人AML的研究顯示，TET2突變率為7.6%，多因素分析顯示在校正年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)分組、NPM1突變、治療策略等因素后，TET2突變患者仍具有更差的生存率（HR=1.86）[11]。一項(xiàng)關(guān)于TET2基因突變對(duì)AML預(yù)后影響的薈萃分析中納入了前瞻性、回顧性隊(duì)列研究，研究包含了（1）成人AML（原發(fā)性AML、繼發(fā)性AML、t?AML）、（2）基于TET2突變狀態(tài)（TET2突變和TET2野生型）的信息、（3）具有TET2突變患者詳細(xì)的生存信息OS、無(wú)病生存率（event?free survival，EFS），共納入8項(xiàng)研究的2 552例AML患者，其中TET2基因突變395例，整體病例分析中，TET2基因突變患者OS（HR=1.53）、EFS（HR=1.64）較差，其影響涉及AML低危組和中危組2組患者[12]。

Allo?HSCT治療TET2基因突變的AML的報(bào)道較少。一項(xiàng)研究選取了115例細(xì)胞遺傳學(xué)正常的成人AML，中位年齡42歲（15～64歲），CR1期均接受了allo?HSCT，親緣全相合移植66例，非親緣移植49例，全部患者中TET2基因突變10例（8.7%），allo?HSCT治療后TET2患者與無(wú)TET2基因突變者（105例）預(yù)后相似，5年OS分別為50%和57.8%，5年LFS分別為50%和58.8%，5年NRM分別為30.0%和19.8%，5年復(fù)發(fā)率分別為20.0%和24.2%（均P＞0.05）[13]。該研究的局限性是TET2突變病例數(shù)量較少，不足以反映該基因突變對(duì)移植療效的影響。

尚有部分報(bào)道未發(fā)現(xiàn)TET2突變與AML不良預(yù)后相關(guān)。Ahn等[14]分析了407例細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML患者（年齡≥15歲），TET2基因突變54例（13.2%），TET2純合突變14例（占TET2突變的25.9%）；TET2純合突變與TET2非突變5年復(fù)發(fā)率分別為100%和43.1%（P＜0.05），多因素分析顯示TET2純合突變是復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)后不良因素（HR=1.519），但相似的結(jié)果并未出現(xiàn)在EFS和OS分析中；另外，TET2突變（包括TET2純合突變、非純合突變）與TET2非突變者5年復(fù)發(fā)率分別為47.6%和43.3%，5年EFS分別為28.0%和34.5%，5年OS分別為35.8%和37.4%（均P＞0.05）。但該研究存在一定的局限性，表現(xiàn)為多中心鞏固治療方案不同并且病例數(shù)量少。而近期多數(shù)文獻(xiàn)已支持TET2突變對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)中危組、低危組的AML患者均有不良預(yù)后影響，特別是當(dāng)其與其他不利的分子標(biāo)志物組合時(shí)更為顯著。

1.3 DNMT3A基因 DNMT3A基因突變定位于染色體2p23，共有23個(gè)外顯子，DNA全長(zhǎng)109 615 bp，cDNA全長(zhǎng)為4 192 bp，蛋白編碼區(qū)（CDS）2 739 bp，編碼912個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)。成人AML中DNMT3A突變率約為20%[15]。2001年Mizuno等[16]發(fā)現(xiàn)，AML中DNMT家族表達(dá)水平較高，其表達(dá)上調(diào)會(huì)引發(fā)超甲基化，最終導(dǎo)致白血病。現(xiàn)DNMT3A基因突變已被視為AML的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。

DNMT3A突變是正常核型AML患者的不良預(yù)后因素，allo?HSCT可以一定程度地改善此類(lèi)患者的生存。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比了2005年3月—2014年5月在同一中心接受強(qiáng)化化療或allo?HSCT的308例正常核型AML患者的轉(zhuǎn)歸，其中63例（20.5%）DNMT3A突變（R882H是最常見(jiàn)的突變體），與無(wú)突變患者相比，DNMT3A突變患者3年OS（31.9%和52.0%，P=0.009）和 3年 LFS（21.8% 和 40.1%，P=0.004）更低，在DNMT3A突變組中，23例CR患者接受了allo?HSCT，32例CR患者接受了化療鞏固，allo?HSCT組 3年 OS（51.7%vs.28.9%，P=0.048）和LFS（41.6%vs.14.9%，P=0.024）優(yōu)于化療組[17]。

DNMT3A-R882H突變特別是伴有FLT3-ITD陽(yáng)性時(shí)，即使接受了allo?HSCT，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也極高。研究顯示115例CR1期接受allo?HSCT治療的AML患者中，DNMT3A-R882H突變伴FLT3-ITD陽(yáng)性共11例，5年OS為9.1%，復(fù)發(fā)率為81.8%；該研究針對(duì)DNMT3A突變（R882H）、DNMT3A突變（非R882H）、DNMT3A未突變組進(jìn)行了5年OS比較，分別為33.3%、64.3%和62.4%，LFS分別為33.3%、64.6%和62.3%，復(fù)發(fā)率分別為47.6%、13.8%和18.3%；該研究結(jié)果顯示，DNMT3A突變（非R882H）經(jīng)過(guò)allo?HSCT后受益，而DNMT3A突變（R882H突變）移植后預(yù)后仍較差[13]。一項(xiàng)超過(guò)1 700例AML患者的研究顯示，有無(wú)DNMT3A突變對(duì)AML患者誘導(dǎo)緩解率影響甚微（78.7%vs.71.4%，P＞0.05），而DNMT3A突變中R882H突變allo?HSCT后LFS仍極差（HR=1.39，P=0.017）[18]。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 免疫靶向治療 由于細(xì)胞凋亡和細(xì)胞周期停滯的檢測(cè)點(diǎn)有缺陷，攜有TP53突變的t?MN患者不可能用靶向藥物或化學(xué)療法治愈。從概念上講，免疫攻擊應(yīng)該更成功，因?yàn)槊庖吖舄?dú)立于遺傳畸變。有學(xué)者提出，具有多個(gè)畸變的癌細(xì)胞比具有一個(gè)或幾個(gè)畸變的細(xì)胞具有更高的免疫原性，因此應(yīng)該在t?MN患者中評(píng)估新型免疫療法，如嵌合抗原受體T細(xì)胞、雙特異性抗體和檢測(cè)點(diǎn)抑制劑，但需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持[19]。靶向免疫療法是一種重要的新方法，針對(duì)AML抗原靶標(biāo)（如CD33、CD123、CLEC12A）的抗體、雙特異性T細(xì)胞受體以及針對(duì)CD33或CD123的嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR?T）細(xì)胞等方法目前尚處于早期臨床試驗(yàn)階段[20]。

2.2 去甲基化藥物 上述針對(duì)AML患者的新型治療研究大部分仍處于臨床試驗(yàn)階段，而目前較成熟且被廣泛認(rèn)可的治療是去甲基化藥物（the hypomethylating agents，HMA）的應(yīng)用，尤其在攜有DNMT3A、TET2、TP53突變的AML/MDS患者治療中已顯示出良好的效果。一項(xiàng)納入92例中位年齡68歲（32～81歲）MDS患者的研究中，TET2突變陽(yáng)性17例（18%）、DNMT3A基因突變陽(yáng)性8例（9%），均接受了HMA治療；其中接受5?氮雜胞苷（5?azacytidine，5?AZA）治療 55例（60%）、地西他濱治療 26例（28%）、兩藥聯(lián)用11例（12%），多因素分析顯示，TET2/DNMT3A（其中之一或兩者均突變陽(yáng)性）治療反應(yīng)明顯好于其他組（HR=3.59，P＜0.05），無(wú)進(jìn)展生存（progression?free survival，PFS）也好于其他組（HR=1.3，P＜0.05）[21]。另一項(xiàng)給予地西他濱治療（中位療程數(shù)2個(gè)）AML/MDS的研究中共納入116例患者，其中53例（46%）骨髓原始細(xì)胞比例＜5%，地西他濱10 d方案（20 mg/m2×10 d，1療程/28 d），結(jié)果顯示細(xì)胞遺傳學(xué)特征高危組的患者反應(yīng)率（指經(jīng)治療后，骨髓、幼稚細(xì)胞＜骨髓有核細(xì)胞5%）好于中危組患者（67%vs.34%），TP53突變的患者接受地西他濱治療后反應(yīng)率明顯好于野生型TP53患者[100%（21/21）vs.41%（32/78），P ＜ 0.001][22]。在2項(xiàng)關(guān)于老年AML的大型國(guó)際臨床試驗(yàn)中，將地西他濱和阿扎胞苷與低劑量阿糖胞苷相比，HMA組的中期結(jié)果更好，盡管沒(méi)有改善患者長(zhǎng)期生存，但患者中位生存時(shí)間更長(zhǎng)，1年生存率也更高，總體研究中5?AZA數(shù)據(jù)更多，并提示其可使攜帶不良基因的MDS患者獲益[23]。

2.3 聯(lián)合用藥 HMA與新型靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用也有廣泛報(bào)道。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTIs）與組蛋白脫乙酰酶抑制劑（histone deacetylase inhibitors，HDACIs）的組合被廣泛看好。DNMTIs中的氮雜胞苷和地西他濱在AML中具有明顯的單藥活性并且被廣泛使用，而兩類(lèi)藥物的組合已經(jīng)在AML中進(jìn)行了許多的“雙表觀遺傳療法”的研究。Pracinostat（一種新型HDACIs）與氮雜胞苷的組合在一項(xiàng)9例高危組MDS患者的試驗(yàn)研究中產(chǎn)生了89%的總反應(yīng)率（overall response rate，ORR）并且耐受性好；索拉非尼和氮雜胞苷治療43例（37例可評(píng)估）FLT3-ITD突變AML患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，ORR為46%；當(dāng)TP53基因突變時(shí)，TP53的G1期阻滯功能消失，使細(xì)胞完全依賴(lài)于G2/M檢查點(diǎn)進(jìn)行DNA修復(fù)，因此，通過(guò)抑制控制G2/M檢查點(diǎn)相關(guān)的基因或信號(hào)通路，有望在TP53突變的腫瘤細(xì)胞中誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，目前幾類(lèi)G2/M檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)因子，如CHK1/2、MK2、Polo樣激酶1（PLK1）及WEE1等有望成為T(mén)P53突變的腫瘤細(xì)胞的重要藥物靶點(diǎn)；事實(shí)上，Chk1抑制劑MK?8776對(duì)伏立諾他介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的協(xié)同增強(qiáng)作用已經(jīng)在各種AML細(xì)胞系（P53野生型和缺陷型）以及攜帶FLT3-ITD的細(xì)胞系中獲得證實(shí)[24]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，當(dāng)將PLK1抑制劑volasertib與減低劑量阿糖胞苷（low?dose cytarabine，LDAC）的組合或者vosaroxi（抗腫瘤藥——喹諾酮衍生的螯合劑）與地西他濱聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行單中心評(píng)估時(shí)，這些組合似乎因耐受性差而不適合老年患者，但期待其在更年輕患者中存在類(lèi)似強(qiáng)化化療的效果[25]。另一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域是新型表觀遺傳療法的開(kāi)發(fā)，guadecitabine（SGI?110）[26]是目前處于開(kāi)發(fā)階段的第二代HMA，其通過(guò)保護(hù)地西他濱免于被胞苷脫氨酶失活而增加地西他濱體內(nèi)的暴露。

綜上所述，攜有TP53、TET2、DNMT3A的AML患者預(yù)后極差，allo?HSCT可改善此類(lèi)患者的預(yù)后，但復(fù)發(fā)率仍高。HMA對(duì)此類(lèi)患者在非移植治療中已顯示出較好的治療效果，目前正逐漸應(yīng)用于allo?HSCT后此類(lèi)患者的預(yù)防復(fù)發(fā)策略中，與靶向藥物的聯(lián)合也逐漸有研究報(bào)道，前景可期。針對(duì)上述高危、難治型急性白血病/MDS患者，在allo?HSCT背景下合理應(yīng)用HMA，有望進(jìn)一步改善攜有TP53、TET2、DNMT3A突變高危患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。