李宗芳，武維屏

武維屏教授為國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家，獲國(guó)務(wù)院特殊津貼，首都國(guó)醫(yī)名師，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院呼吸科首席專(zhuān)家，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名醫(yī)傳承博士后流動(dòng)站指導(dǎo)老師。武維屏教授從事醫(yī)、教、研工作50余年，對(duì)肺系病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在疑難病的診治上具有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就武教授應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療肺科疑難病[1]的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 用方體會(huì)

補(bǔ)中益氣湯[2]首見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論卷中·飲食勞倦論》，又見(jiàn)于《脾胃論》卷中，是金元時(shí)期名醫(yī)李東垣[3]所創(chuàng)名方，是調(diào)理脾胃的有效方藥，被稱(chēng)為“補(bǔ)土派”之鼻祖。后世醫(yī)家對(duì)此予以很高的評(píng)價(jià)，朱震亨盛贊李東恒學(xué)說(shuō):“醫(yī)之為書(shū)，至是始備；醫(yī)之為道，至是始明?！比~天士亦云：“脾胃之論，莫詳于東垣。”武教授認(rèn)為此方升降相依，開(kāi)合相濟(jì)，是升降理論運(yùn)用的經(jīng)典方。在應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療肺系疾病的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

一病機(jī)強(qiáng)調(diào)脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷，針對(duì)此病機(jī)以“補(bǔ)中、升陽(yáng)”為制方原則，“升降浮沉”和“風(fēng)藥升陽(yáng)”為兩大用藥法則，利用辛甘溫藥與升散藥物相結(jié)合的方法，使陽(yáng)氣得以生發(fā)之后，又能夠借升藥之力發(fā)散于陽(yáng)分。飲食勞倦，損傷脾胃，或形體勞倦致脾病。脾胃屬土，肺屬金，五行相生，土生金[4]，通過(guò)培補(bǔ)脾土，使脾運(yùn)正常，從而使肺得到補(bǔ)益以治療肺臟疾病。當(dāng)土病不能生金，即肺病而脾虛無(wú)以資肺，肺臟不能復(fù)元時(shí)，用補(bǔ)脾土的藥物治療，借以調(diào)補(bǔ)中州，充實(shí)后天，于是中氣足、氣血旺，從而使肺臟受益。即所謂肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘錄》：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！币彩歉鶕?jù)五行相生學(xué)說(shuō)，以補(bǔ)脾為手段而達(dá)到療肺之目的。

二主證強(qiáng)調(diào)“精神疲怠、肢體困倦、面色萎黃或蒼白、飲食無(wú)味、氣短懶言、動(dòng)則喘促”為主證，舌淡脈虛。無(wú)論久病或新疾，無(wú)論脾病或肺病，無(wú)論西醫(yī)診斷為何種疾病，依據(jù)辨證，主證舌脈符合，便可據(jù)證立法遣方擇藥，以“勞者溫之”、下者舉之”、“損者益之”的原則應(yīng)用本方加減化裁進(jìn)行治療。

三應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯的過(guò)程中，應(yīng)靈活掌握，隨證加減[5]。方中重用黃芪，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表，為君藥。一般15～20 g起始。人參性溫，大補(bǔ)元?dú)猓箍噬?，調(diào)榮養(yǎng)胃。臨床上多用黨參或太子參代替，多從小量起始。升麻、柴胡輕清宣達(dá)，升其下陷之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣升而陰火自還，復(fù)于本位。當(dāng)歸性溫養(yǎng)血和營(yíng)，初外感新邪者不建議使用，若兼腹痛者，加白芍；呃逆頻作者，加用旋覆花、代赭石；泛酸者加用海螵蛸、貝母；咳嗽者，加用前胡、杏仁；痰濁內(nèi)阻者加用浙貝母、茯苓；兼氣滯者，加用枳殼、蘇梗；胸悶、胸痛者加用薤白、瓜蔞、郁金；心煩易怒者加鉤藤、白芍；咽痛者加連翹、薄荷；失眠加石菖蒲、遠(yuǎn)志。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 驗(yàn)案1（內(nèi)傷發(fā)熱-韋格氏肉芽腫） 患者女性，46歲，于2017年6月4日初診。主訴：間斷發(fā)熱，咳嗽，咳血半年，加重半月?，F(xiàn)病史：半年前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫：39．0℃，咳嗽，給予對(duì)癥抗感染治療后未見(jiàn)緩解，偶有左側(cè)胸痛，感全身乏力，夜間盜汗，于北京某三甲醫(yī)院就診行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示：右肺下葉，雙肺上葉，右肺中葉多發(fā)高密度影。肺穿刺病理：少量肺組織呈慢性肉芽腫性炎癥，伴急性炎癥，局部肺泡隔增寬，纖維組織增生，腫瘤標(biāo)志物正常，考慮韋格氏肉芽腫。2017年6月3日胸部CT：雙肺多發(fā)病灶，考慮韋格氏肉芽腫，雙側(cè)胸腔積液，雙肺多發(fā)含氣空腔。半月前咳嗽加重，黃痰，量少，胸悶，惡心、嘔吐，偶發(fā)咳血，量約10 mL，發(fā)熱，體溫38.0℃，惡寒，納差，無(wú)食欲，眠差，大便溏稀，每日1次，小便黃。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無(wú)力。中醫(yī)診斷：發(fā)熱（內(nèi)傷發(fā)熱）；西醫(yī)診斷：韋格氏肉芽腫，治法：甘溫除熱、和解表里，予補(bǔ)中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，太子參15 g，生黃芪15 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù) 10g，陳皮 10g，升麻 6g，當(dāng)歸 10g，前胡 10g，杏仁10 g，炒薏苡仁 30 g，魚(yú)腥草 30 g，雞內(nèi)金 15 g，旋覆花10 g，免煎顆粒，7劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年6月27日）：患者熱退，體力轉(zhuǎn)增，但仍疲乏，咳嗽明顯減輕，眠差，自覺(jué)頭重腳輕，經(jīng)行，大便每日行1次，不成形。呃逆，痰少，泡沫，無(wú)惡心。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無(wú)力。治法：降胃氣，升脾氣，方藥：上方去杏仁，加代赭石12 g，太子參改為黨參10 g，免煎顆粒，14劑，水沖服。

3診（2017年7月11日）：睡眠轉(zhuǎn)安，咳喘已不明顯，體力有增，呃逆已止，行胸部CT可見(jiàn)較2017年6月3日片雙肺多發(fā)病灶基本吸收，散在纖維灶。舌淡胖暗，苔薄黃膩，脈虛無(wú)力。予6月27日方28劑免煎顆粒。

按：此患者素體脾胃氣虛、清陽(yáng)不升、氣虛發(fā)熱[6]，以體倦乏力，少氣懶言，面色萎黃，脈虛無(wú)力為主要癥狀。兼見(jiàn)肺衛(wèi)表證、痰熱郁肺的癥狀，武教授辨證選用補(bǔ)中益氣湯合小柴胡湯加減化裁。取補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng)，甘溫除熱；小柴胡湯和解表里，祛邪外達(dá)。清陽(yáng)陷于下焦，郁遏不達(dá)則發(fā)熱，因非實(shí)火，故其熱不甚，全方補(bǔ)氣與升提并用，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升，為治脾虛氣陷之要方，故言本方為“甘溫除熱”的代表方。加用杏仁、前胡肅降肺氣；防風(fēng)固護(hù)衛(wèi)表；炒薏苡仁健脾化痰；魚(yú)腥草清肺化痰；雞內(nèi)金健脾消食；代赭石重鎮(zhèn)降逆，涼血止血；旋覆花降氣消痰，行水止嘔。

2.2 驗(yàn)案2（胸痹-淋巴管肌瘤病） 患者女性，46歲，農(nóng)民，于2017年3月2日初診。主訴：間斷氣短、喘憋5年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者5年來(lái)因勞累后間斷出現(xiàn)氣短、喘憋，未予系統(tǒng)診療，此次于2017年2月1日突然出現(xiàn)喘憋加重就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行胸部CT示：雙肺彌漫性囊腔樣病變，右側(cè)氣胸。遂住院治療給予胸腔閉式引流。2017年2月13日復(fù)查胸部CT示：右側(cè)胸腔引流術(shù)中改變，對(duì)照2017年2月1日，右肺已部分復(fù)張：雙肺彌漫性囊腔樣病變較前相仿：左肺下葉小結(jié)節(jié)。后于江蘇省級(jí)醫(yī)院行胸腔鏡病理回示：淋巴管肌瘤病。初診癥見(jiàn)：活動(dòng)后氣短、胸憋，后背發(fā)涼，前胸后背隱痛、少痰，痰里偶夾血絲，夜間口干，大便可，小便泡沫樣。舌胖暗邊有齒痕中裂苔薄，細(xì)滑無(wú)力。既往無(wú)其他慢性疾病史。中醫(yī)診斷：胸痹（肺脾氣虛）；西醫(yī)診斷：1）自發(fā)性氣胸。2）淋巴管肌瘤病。治法：補(bǔ)肺益氣、寬胸散結(jié)，予補(bǔ)中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減化裁。處方：黨參10 g，黃芪12 g，陳皮10 g，前胡 10 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，當(dāng)歸 10 g，瓜蔞 12 g，薤白 4 g，清半夏 9 g，黃芩 10 g，阿膠 10 g，免煎顆粒，14劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年7月19日）：胸部CT顯示右肺已完全復(fù)張；雙肺彌漫性囊腔樣病變，左肺下葉小結(jié)節(jié)。服上方后乏力明顯減輕，后背痛減，自覺(jué)劍突下胃脘部發(fā)脹，大便正常，進(jìn)涼食后惡心。舌胖暗紅邊有齒痕中裂，苔薄，脈細(xì)弦弱。上方去阿膠，加雞內(nèi)金 15 g，炒枳實(shí) 15 g，炒白術(shù) 10 g，赤芍 10 g，茯苓10 g，繼服21劑，免煎顆粒，水沖服，每日1劑。

3診（2017年8月10日）：服上方后乏力、后背疼痛基本消失，偶有胃脘部脹滿(mǎn)，舌胖暗紅邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)弦弱。上方去赤芍、茯苓，繼服28劑，免煎顆粒，水沖服，每日1劑。截至目前電話(huà)追訪患者諸癥已消，氣胸未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：淋巴管肌瘤病是一種比較罕見(jiàn)的疾病，幾乎所有的病例均發(fā)生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。淋巴管肌瘤病主要累及肺臟，典型表現(xiàn)為肺部影像學(xué)呈彌漫性囊性改變，嚴(yán)重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。該患者臨床癥狀以“活動(dòng)后氣喘、后背發(fā)涼”為主，屬肺脾氣虛，初診應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加瓜蔞薤白半夏湯加減以補(bǔ)益脾肺、寬胸散結(jié)，后合入枳術(shù)丸健脾化濕、消痞除滿(mǎn)，診治過(guò)程中總以補(bǔ)脾土以調(diào)補(bǔ)中州，使脾氣散精上歸于肺，寓意培土生金法，即肺病不愈，求治于脾。脾胃得健，肺病得愈。

2.3 驗(yàn)案3（肺積-肺癌化療術(shù)后） 患者男性，56歲，2017年8月29日初診。主訴：肺腺癌1周期化療后?，F(xiàn)病史：患者1周前因肺腺癌（CT3N2M0）于北京某三甲醫(yī)院行術(shù)前新輔助化療（培美曲塞+順鉑）后出現(xiàn)食后胃脹，思睡，全身沉重，偶伴氣短，咳嗽，咳痰量少，做支氣管鏡后喑啞，口干口黏，便秘。舌紅胖，苔薄黃膩有裂紋，反關(guān)脈，脈濡滑，寸脈無(wú)力。既往無(wú)其他慢性病史。中醫(yī)診斷：肺積（脾胃氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)）；西醫(yī)診斷：肺腺癌（CT3N2M0）；治法：益氣健脾，清熱化痰。予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，生薏苡仁 30 g，姜半夏 9 g，瓜蔞 12 g，黃芩10 g，射干 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，炒枳實(shí) 15 g，柴胡10 g，白芍 10 g，雞內(nèi)金 15 g，海螵蛸 15 g，浙貝母10 g。免煎顆粒，7劑，水沖服，每日1劑。

2診（2017年9月19日）：化療后，倦怠乏力，口苦，惡心，無(wú)嘔吐。大便干如羊糞。舌胖紅苔薄膩微黃，脈診反關(guān)脈，脈濡滑，寸脈無(wú)力。8月29日方改瓜蔞30 g，去射干、海螵蛸，加生黃芪15 g以加強(qiáng)益氣健脾之力，給予免煎顆粒，21劑，水沖服，每日1劑。

3診（2017年10月26日）：患者于2017年10月19日行右上肺腺癌切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)便秘腹瀉交替，納呆，傷口痛，自汗多，爬樓時(shí)氣喘，困倦嗜睡，下肢微腫。舌胖暗邊有齒痕中裂，苔薄黃膩。脈沉細(xì)無(wú)力。處以補(bǔ)中益氣湯加減化裁以補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。方藥加減變化為：黨參10 g，生白術(shù)10 g，陳皮10 g，生黃芪 15 g，生甘草 5 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 10 g，生薏苡仁 30 g，雞內(nèi)金 15 g，炒枳實(shí) 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，延胡索 10 g，川芎6 g，免煎顆粒，14劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

4診（2017年11月14日）：患者自述此次服中藥后覺(jué)精神爽，氣色佳，全身乏力已除，1診、2診、3診藥效均佳，尤以3診效最佳，為下次化療準(zhǔn)備，特來(lái)診詢(xún)問(wèn)如何服用中藥。舌胖邊有齒痕，苔薄黃有裂紋，沉細(xì)無(wú)力。囑其依據(jù)化療過(guò)程中癥狀交替服用以上3診中藥。

按：該患者初為肺癌化療后，化療藥物內(nèi)侵及瘤體內(nèi)耗致使正氣受損，中氣虧虛，癥以食后胃脹，思睡，全身沉重，口干口黏，便秘；舌胖紅中裂苔薄黃膩；反關(guān)脈，脈濡滑，寸脈無(wú)力。屬脾胃氣虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)扶正與祛邪并見(jiàn)，以益氣健脾，清熱化痰為法，予以六君子湯合小陷胸湯合四逆散加減化裁。通過(guò)健脾益肺，脾氣旺，肺無(wú)痰貯，咳喘自平。術(shù)后出現(xiàn)便秘腹瀉交替，活動(dòng)后喘憋，易自汗，可見(jiàn)化療及手術(shù)致中氣大虧，脾肺臟腑功能失調(diào)，脾肺生理相關(guān)，病理相連，予以補(bǔ)中益氣湯培補(bǔ)中氣、升陽(yáng)舉陷，培土以生金，治脾以愈肺。輔以姜半夏降逆止嘔，瓜蔞、浙貝母化痰散結(jié)，黃芩、前胡清熱降氣，石菖蒲、遠(yuǎn)志交通心腎，白及、海螵蛸收斂生肌，鉤藤平肝降逆，諸藥合用，脾升肺降，中氣得健，痰濁得化，培土生金，脾愈金生，諸癥大減下[7-8]?？梢?jiàn)中醫(yī)在減輕化療、手術(shù)的毒副作用、增加機(jī)體對(duì)化療、手術(shù)的耐受性、改善生活質(zhì)量等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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