周麗華，楊紅忠

（湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 呼吸診療中心，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

肺曲霉菌病是一種由大量曲霉菌孢子經(jīng)呼吸道侵入肺部引起的深部真菌感染性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱﹑咳嗽﹑咳嗽及咯血等，常繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上[1]。近年來(lái)，由于抗生素﹑激素﹑免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用及診斷水平的提高，肺曲霉菌病發(fā)生率呈增高趨勢(shì)[2]。本文擬通過(guò)對(duì)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院確診肺曲霉菌病的49例住院患者的臨床表現(xiàn)﹑影像學(xué)特點(diǎn)﹑診療方法及預(yù)后等分析，提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年6月經(jīng)組織病理學(xué)檢查診斷為肺曲霉菌病的49例住院患者。其中，男性41例，女性8例；年齡22～76歲，平均48歲。

1.2 方法

對(duì)本研究患者的臨床癥狀﹑基礎(chǔ)疾病﹑影像學(xué)特征﹑診斷﹑治療方法及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病

患者無(wú)基礎(chǔ)疾病者2例（4%），有基礎(chǔ)疾病者47例（96%），其中單純肺結(jié)核32例（65%），肺結(jié)核伴糖尿病9例（19%），肺結(jié)核伴結(jié)締組織疾病2例（4%），支氣管擴(kuò)張2例（4%），單純糖尿病﹑肺癌各1例（2%）。

2.2 臨床特征

患者臨床特征主要為呼吸道感染癥狀，咳嗽﹑咳痰及咯血43例（88%），胸痛2例（4%），發(fā)熱2例（4%），單純咳嗽﹑咳痰2例（4%）。

2.3 影像學(xué)特征

患者病灶位于左肺上葉20例（41%），右肺上葉27例（55%），右肺下葉2例（4%），單發(fā)或多發(fā)空洞23例（47%），伴支氣管擴(kuò)張16例（33%），腫塊影4例（8%），囊腫3例（6%），浸潤(rùn)影3例（6%）。

2.4 診斷方法

患者外科手術(shù)后病理確診39例（80%），支氣管鏡組織活檢病理證實(shí)9例（18%），CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診1例（2%）。

2.5 治療及預(yù)后

患者行外科手術(shù)切除治療45例（92%），其中肺葉切除術(shù)29例﹑復(fù)合切除術(shù)（肺葉+楔形切除）8例，左全肺切除術(shù)3例﹑右全肺切除術(shù)3例及楔形切除術(shù)2例，術(shù)后聯(lián)合口服伊曲康唑抗真菌治療（療程為2～12周）25例，治愈30例，好轉(zhuǎn)15例。余4例（8%）給予伏立康唑或兩性霉素B靜脈注射（療程2～4周），好轉(zhuǎn)1例，無(wú)變化2例，死亡1例。

3 討論

3.1 肺曲霉菌病與基礎(chǔ)疾病

曲霉菌是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌，可存在于人類上呼吸道中，不一定致病，但可在慢性疾病患者機(jī)體抵抗力低下時(shí)發(fā)作[3]。其高危因素有血液系統(tǒng)腫瘤﹑器官移植﹑中性粒細(xì)胞減少﹑長(zhǎng)期使用抗生素或激素﹑糖尿病及肺結(jié)核等[3-6]。近年來(lái)慢性阻塞性肺病患者真菌感染也日漸增多，感染病菌以曲霉菌居多[7]。本研究中有基礎(chǔ)疾病患者47例（96%），主要為肺結(jié)核（43例）和糖尿病（10例）免疫力低下患者，肺結(jié)核患者為主與本院收治結(jié)核病患者基數(shù)大有關(guān)。

3.2 肺曲霉菌病與影像學(xué)特征

根據(jù)《2008年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治指南》將肺曲霉菌病又分為3型：變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病﹑侵襲性肺曲霉病及慢性肺曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病包括既往常提到的曲霉菌球[8]。

因?yàn)楸狙芯慷酁橛胁±斫Y(jié)果的手術(shù)切除患者，故曲霉菌球類型居多。曲霉菌球由大量的真菌菌絲﹑炎癥細(xì)胞﹑纖維蛋白及壞死組織組成，在影像學(xué)上表現(xiàn)為位于肺空腔性病變內(nèi)的類圓形高密度影，可隨患者體位的改變而改變（滾動(dòng)征）。本組患者單發(fā)或多發(fā)空洞23例，伴支氣管擴(kuò)張16例，占80%（39/49），由此分析曲霉菌病可能是在空洞型肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上發(fā)生的，分析其原因：①肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少或功能下降導(dǎo)致機(jī)體抵抗細(xì)菌﹑真菌等能力下降；②結(jié)核病需使用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，時(shí)間長(zhǎng)容易導(dǎo)致菌群失調(diào)；③結(jié)核病的干酪樣壞死及空洞形成導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)性改變給真菌的寄生提供了有利環(huán)境。

3.3 肺曲霉菌病的診治

患者中咳嗽﹑咳痰及咯血43例，胸痛2例，發(fā)熱2例，常與肺炎﹑肺結(jié)核﹑肺癌等疾病混淆。多篇文獻(xiàn)報(bào)道亦提示肺曲菌病臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，最常見(jiàn)癥狀為咳嗽﹑咳痰及咯血，臨床上經(jīng)常誤診[9-10]。肺曲霉菌病患者痰﹑血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，免疫力低下，一般情況常常很差，特別是危重患者無(wú)法進(jìn)行纖維支氣管鏡﹑肺穿刺活檢等高風(fēng)險(xiǎn)及有創(chuàng)檢查，限制了組織病理學(xué)證據(jù)的取得，使得肺曲霉菌病的確診更加困難。

通常肺曲菌病的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于肺曲菌球，因病灶壁厚壞死組織多，藥物很難達(dá)到空洞內(nèi)殺滅曲霉菌，外科手術(shù)切除有助于明確診斷，并可徹底根除病灶部位。本研究多為有手術(shù)指征的肺曲菌球患者，從治療效果來(lái)看，治愈率高達(dá)61%（30/49）。而對(duì)于無(wú)手術(shù)指征的侵襲性肺曲霉菌病患者，有文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率＞50%[11]。目前外科手術(shù)治療仍然為肺曲菌病治療的最有效的手段。但同一個(gè)患者肺內(nèi)不止存在單一類型病灶，術(shù)后結(jié)合藥物治療有助于提高治愈率。

肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，除了具有手術(shù)指征的肺曲菌球，其他類型臨床上獲取組織病理學(xué)依據(jù)較為困難，確診有難度，容易誤診導(dǎo)致死亡率增加。近年來(lái)，肺部曲霉菌感染率有快速增加趨勢(shì)，因此其診斷技術(shù)水平及治療方法急需提高。

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