付晶，崔華欠，夏瑤，趙瑞瑞，周光清，張龍生

PRECEDE-PROCEED模式是美國(guó)著名健康教育學(xué)家GREEN等［1-2］創(chuàng)立并逐步完善的健康教育與健康促進(jìn)模式。PRECEDE-PROCEED模式將PRECEDE（教育診斷和評(píng)估中的傾向、促成和強(qiáng)化因素）與PROCEED（教育和環(huán)境干預(yù)中的政策、管理和組織策略）有機(jī)結(jié)合，形成完整的理論框架?！吨袊?guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》中強(qiáng)調(diào)要逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)［3］。本研究以PRECEDE-PROCEED模式為指導(dǎo)，以社區(qū)健康管理理念為基礎(chǔ)，首先通過(guò)社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷、管理與政策診斷5個(gè)方面對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行系統(tǒng)診斷，并將影響社區(qū)慢性病患者健康的相關(guān)危險(xiǎn)因素歸類(lèi)為傾向、強(qiáng)化及促成因素；然后由社區(qū)全科醫(yī)生和健康管理師通過(guò)整合社區(qū)現(xiàn)有資源，制定健康教育計(jì)劃，利用現(xiàn)代媒介和信息化系統(tǒng)，從這5個(gè)方面對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行全面干預(yù)，打造慢性病社區(qū)健康管理家園；最后再?gòu)倪^(guò)程、影響、結(jié)果3個(gè)層次對(duì)城市社區(qū)慢性病健康管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立科學(xué)、量化的慢性病管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。

1 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式

1.1 系統(tǒng)診斷

1.1.1 社會(huì)學(xué)診斷 廣州市天河區(qū)車(chē)陂街為城鄉(xiāng)接合部，轄區(qū)面積5.6平方千米，設(shè)有旭景、天雅、東圃等13個(gè)居委會(huì)。車(chē)陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是廣州市首批12家政府公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之一，“車(chē)陂街社區(qū)居民電子檔案”顯示，轄區(qū)內(nèi)有常住人口106 802例，其中戶(hù)籍人口有37 679例；男性居民占51.84%，女性居民占48.16%。車(chē)陂街社區(qū)內(nèi)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4家，社區(qū)居民可在15 min內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，交通便捷，就醫(yī)方便，可以滿(mǎn)足社區(qū)居民醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)等基本衛(wèi)生需求。

1.1.2 流行病學(xué)診斷 “車(chē)陂街社區(qū)慢性病患者電子健康檔案”顯示：車(chē)陂社區(qū)居民慢性病患病率為10.10%（10 787/106 802），排在前4位的疾病分別為高血壓、冠心病、糖尿病、頸椎病，且這4種慢性病人數(shù)占慢性病患者總?cè)藬?shù)的20.00%（2 157/10 787）。由此可知，高血壓、冠心病和糖尿病是威脅社區(qū)居民健康的主要原因。

1.1.3 行為與環(huán)境診斷 通過(guò)2015年社區(qū)對(duì)2 078名居民進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)居民與慢性病有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要為膳食失衡（34.12%，709/2 078）、吸煙（31.62%，657/2 078）、 飲 酒（23.15%，481/2 078）和缺乏運(yùn)動(dòng)（11.12%，231/2 078）。環(huán)境上存在社區(qū)內(nèi)的健身器材較少、大多設(shè)施無(wú)人保養(yǎng)和維修、社區(qū)內(nèi)老年人活動(dòng)中心少等問(wèn)題。

1.1.4 教育與組織診斷 通過(guò)訪(fǎng)談和觀(guān)察收集車(chē)陂社區(qū)相關(guān)資料顯示，影響社區(qū)慢性病患者健康行為的傾向因素：社區(qū)居民特別是老年人的“治未病”健康觀(guān)念尚未轉(zhuǎn)變；居民對(duì)社區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的信任感；高血壓、糖尿病等慢性病患者的自我健康管理能力有待提高等。影響社區(qū)慢性病患者健康行為的促成因素是：社區(qū)現(xiàn)有健康管理資源和硬件設(shè)施有待完善；社區(qū)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)（如35歲以上首診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖，65歲及以上老年人免費(fèi)體檢1次/年等）的力度有待深入，覆蓋面有待擴(kuò)大。影響社區(qū)慢性病患者健康行為的強(qiáng)化因素是：政府和相關(guān)衛(wèi)生保健組織的支持力度不夠；社區(qū)工作人員的健康教育技能水平有待提高；全科醫(yī)生的績(jī)效考核和激勵(lì)政策有待進(jìn)一步改善；家庭成員對(duì)慢性病患者的膳食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等方面監(jiān)督力度不夠等。

1.1.5 管理與政策診斷 在政策上，天河區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)高度重視基層社區(qū)健康管理的發(fā)展，與廣州市多家三甲醫(yī)院建立了技術(shù)幫扶和雙向轉(zhuǎn)診制度。在組織管理上，“車(chē)陂街社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)組成”顯示，車(chē)陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員共65例。學(xué)歷方面，研究生及以上3例（4.6%），本科46例（70.8%），大專(zhuān)10例（15.4%），中專(zhuān)及以下6例（9.2%）；職稱(chēng)方面，中級(jí)職稱(chēng)8例（12.3%），初級(jí)職稱(chēng)30例（46.2%），輔助人員27例（41.5%）。調(diào)查顯示車(chē)陂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中級(jí)以下職稱(chēng)者占總?cè)藬?shù)的87.7%，學(xué)歷和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)目前普遍偏低，慢性病健康教育人員的知識(shí)寬度和技能水平有待提高。

由系統(tǒng)診斷可得出，車(chē)陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問(wèn)題是車(chē)陂街作為城鄉(xiāng)接合部，轄區(qū)范圍廣，人口流動(dòng)性大，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率有待進(jìn)一步擴(kuò)大；影響居民健康的危險(xiǎn)因素主要是不良的生活方式，社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識(shí)有待加強(qiáng)；社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)的層次有待進(jìn)一步提升，以增加居民對(duì)社區(qū)的信任感和依賴(lài)感。為此，車(chē)陂社區(qū)進(jìn)行了以下干預(yù)措施的探索，以期提高社區(qū)慢性病健康管理的效果。

1.2 干預(yù)實(shí)施

1.2.1 網(wǎng)格化管理，多途徑簽約 宋亞琴等［4］和沈玉槐等［5］研究均表明網(wǎng)格化管理有利于社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)清晰掌握轄區(qū)居民的基本信息和健康狀況，提高社區(qū)居民的認(rèn)知度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。為進(jìn)一步落實(shí)社區(qū)服務(wù)功能，提高服務(wù)覆蓋率，車(chē)陂街社區(qū)結(jié)合實(shí)際情況，開(kāi)始實(shí)行網(wǎng)格化管理，組建了5個(gè)網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)（每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師和1名社區(qū)護(hù)士），每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋2～3個(gè)社區(qū)居委會(huì)，建立以社區(qū)為單位、以戶(hù)為網(wǎng)格、各團(tuán)隊(duì)成員分片包干管理的服務(wù)模式，克服了以往團(tuán)隊(duì)內(nèi)重復(fù)勞動(dòng)、片區(qū)不清、團(tuán)隊(duì)成員對(duì)社區(qū)基本情況不熟悉等弊端。除了通過(guò)網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)簽約，同時(shí)在門(mén)診、家庭隨訪(fǎng)、健康教育和健康義診中，積極拓寬簽約途徑，為居民提供集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源的上下聯(lián)動(dòng)，服務(wù)提供的全程接序。

1.2.2 個(gè)性化教育，多樣式宣傳 健康教育是通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群眾掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀(guān)念，使其自愿采納有利于健康行為與生活方式的教育活動(dòng)與過(guò)程［6］。車(chē)陂社區(qū)針對(duì)不同的人群開(kāi)展個(gè)性化健康教育和多樣式健康宣傳。一是成立慢性病自我健康管理小組。每月開(kāi)展1次專(zhuān)題講座，每周進(jìn)行1次健身運(yùn)動(dòng)（如八段錦、太極、五禽戲等）學(xué)習(xí)，并開(kāi)展豐富多彩的健康干預(yù)小組活動(dòng)，調(diào)動(dòng)慢性病患者的自我管理積極性。二是重點(diǎn)人群隨訪(fǎng)工作落實(shí)到位。每3個(gè)月通過(guò)電話(huà)或面對(duì)面的方式對(duì)重點(diǎn)人群的身體狀況、藥物治療效果、相關(guān)血糖、血壓及并發(fā)癥相關(guān)生理指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和相關(guān)指導(dǎo)，每年共計(jì)4次。三是組織社區(qū)健康義診活動(dòng)。邀請(qǐng)醫(yī)院專(zhuān)家到社區(qū)開(kāi)展健康義診與健康咨詢(xún)活動(dòng)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的在居民中的影響力。在健康宣傳方面，車(chē)陂社區(qū)一是定期更換宣傳欄、櫥窗；利用電子屏幕滾動(dòng)播放視頻、宣傳畫(huà)；探索“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”平臺(tái)的應(yīng)用，居民通過(guò)下載社區(qū)慢性病APP、關(guān)注微信公眾號(hào)、建立病友交流微信群/QQ群等方式實(shí)現(xiàn)了健康知識(shí)的及時(shí)推送和精準(zhǔn)傳播。

1.2.3 電子化建檔，動(dòng)態(tài)化管理 健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過(guò)程中其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，是連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料［7］。車(chē)陂社區(qū)通過(guò)定期體檢、日常診治、上門(mén)服務(wù)、義診等多種途徑采集和篩查居民基本信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者和高危人群，并為其建立個(gè)人健康檔案。二是通過(guò)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識(shí)別設(shè)備和無(wú)線(xiàn)射頻識(shí)別裝置，采集和監(jiān)測(cè)生理數(shù)據(jù)，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至健康服務(wù)提供端［8］。三是通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識(shí)，在就醫(yī)時(shí)自覺(jué)主動(dòng)完善健康檔案。居民電子健康檔案是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)［9］，但劉利群等［10］和劉小平等［11］研究表明我國(guó)社區(qū)日常診療工作及開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中不使用、不更新健康檔案內(nèi)容，造成“死檔”的現(xiàn)象普遍存在，電子檔案的利用和使用程度較低。所以車(chē)陂社區(qū)在已建立電子檔案的基礎(chǔ)上，會(huì)定期抽樣調(diào)查和評(píng)價(jià)所建檔案的完整率、利用率，保證居民電子檔案的規(guī)范化管理和動(dòng)態(tài)化使用。

1.2.4 自助式體檢，全方位服務(wù) 車(chē)陂社區(qū)作為健康管理示范基地，建設(shè)了集膳食管理室、運(yùn)動(dòng)促進(jìn)室、專(zhuān)家指導(dǎo)室、心理咨詢(xún)室、中醫(yī)理療室、健康教育室等為一體的慢性病關(guān)愛(ài)家園，涵蓋了慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)的全周期，從生理和心理全方位關(guān)愛(ài)慢性病患者和高危人群。為社區(qū)居民特別是慢性病患者提供自助式體檢和全方位服務(wù)。在硬件設(shè)施上，社區(qū)配備了以信息化技術(shù)為支撐的健康自我檢測(cè)設(shè)備，包括血壓儀、血糖儀、血氧飽和度儀、身高、體質(zhì)量及人體成分分析儀等，數(shù)據(jù)與區(qū)域健康服務(wù)信息系統(tǒng)相連接，核心服務(wù)包括健康檢測(cè)、健康干預(yù)及健康維護(hù)。為居民提供慢性病預(yù)防、篩查、診斷、治療和康復(fù)的全程管理服務(wù)。除此之外，社區(qū)為加強(qiáng)體檢的宣傳力度，每周有固定的電話(huà)通知重點(diǎn)管理人群每周三來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢，并對(duì)慢性病患者實(shí)施個(gè)性化隨訪(fǎng)管理，同時(shí)對(duì)患者的病情和管理效果進(jìn)行評(píng)估，為患者制定自我健康管理計(jì)劃，真正履行社區(qū)守門(mén)人的職責(zé)和義務(wù)。

1.2.5 專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)，規(guī)范化培訓(xùn) 城市社區(qū)健康教育工作的發(fā)展離不開(kāi)優(yōu)秀的健康教育團(tuán)隊(duì)［12］。發(fā)展社區(qū)健康管理師能夠提高服務(wù)的質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生與健康管理師“1+1＞2”的效果［13］。首先車(chē)陂社區(qū)嚴(yán)格按照《廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目單和服務(wù)包（2015版）》《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。其次按照工作人員相應(yīng)的的工作職責(zé)和崗位要求，通過(guò)舉辦社區(qū)健康教育培訓(xùn)班、到高校深造學(xué)習(xí)、參加繼續(xù)教育課程培訓(xùn)等多種方式，更新健康教育人員的知識(shí)架構(gòu)，提高其溝通技巧。并不斷引進(jìn)高校高學(xué)歷、能力強(qiáng)的健康教育人才，優(yōu)化社區(qū)人員配置。建立有效的激勵(lì)機(jī)制，做好職稱(chēng)評(píng)聘和評(píng)比表彰等工作。通過(guò)提高福利待遇、改善工作環(huán)境，保證社區(qū)健康教育團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性和積極性。

1.3 全面評(píng)價(jià) 社區(qū)健康管理任務(wù)多、內(nèi)容廣，在工作開(kāi)展中往往會(huì)忽視健康管理前期評(píng)估工作，使得工作針對(duì)性不強(qiáng)，目標(biāo)不突出［14］。而合理的效果評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)健康干預(yù)有效性的指標(biāo)［15］。通過(guò)PRECEDE—PROCEED模式的過(guò)程評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)，全面客觀(guān)地反映了車(chē)陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足。

1.3.1 過(guò)程評(píng)價(jià) 針對(duì)車(chē)陂社區(qū)慢性病健康管理存在的問(wèn)題，分別從家庭醫(yī)生簽約、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓(xùn)5個(gè)方面進(jìn)行了精細(xì)化管理和提升，制定好的健康干預(yù)策略都已按健康教育計(jì)劃執(zhí)行并實(shí)施。

1.3.2 影響評(píng)價(jià) 通過(guò)網(wǎng)格化管理、個(gè)性化教育、電子化建檔、多途徑簽約、自助式體檢和專(zhuān)業(yè)化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，有效提高了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率，提高了目標(biāo)人群的健康知識(shí)知曉率和行為形成率，成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。

1.3.3 結(jié)果評(píng)價(jià) （1）在慢性病健康管理方面，車(chē)陂社區(qū)高血壓和糖尿病健康管理率和體檢率與基本公共衛(wèi)生要求還存在一定的差距。社區(qū)應(yīng)結(jié)合網(wǎng)格化管理工作，借助居委會(huì)力量，加大健康體檢的宣傳力度，同時(shí)盡量消除居民對(duì)慢性病管理工作的排斥因素，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)工作的信任度和配合度［16］。并通過(guò)門(mén)診、家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)及健康義診等多途徑進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（2）在電子檔案建立方面，社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)居民健康理念的宣傳力度，借助電視、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)和報(bào)紙等傳媒手段展開(kāi)各類(lèi)疾病知識(shí)的普及宣教工作。同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)部培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)居民健康檔案的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范要求建立和管理居民的健康檔案，并充分發(fā)揮門(mén)診信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享功能，促使醫(yī)護(hù)人員在日常診療過(guò)程中共同參與到檔案的管理和利用中。（3）在社區(qū)健康教育方面，“車(chē)陂社區(qū)開(kāi)展健康教育情況”顯示，2016年度共開(kāi)展健康講座26次，舉辦健康咨詢(xún)活動(dòng)12次，發(fā)放宣傳材料62種，共計(jì)14 000多份，刊出宣傳欄23期。在PRECEDE-PROCEED理論框架的指導(dǎo)下，社區(qū)健康教育的內(nèi)容包含了膳食管理、運(yùn)動(dòng)促進(jìn)、用藥指導(dǎo)、心理咨詢(xún)、中醫(yī)理療、康復(fù)保健等各個(gè)方面，涉及了高血壓、糖尿病、冠心病等多個(gè)慢性病專(zhuān)題，基本涵蓋了慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)全周期，充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的便捷性和靈活性。

2 PRECEDE-PROCEED慢性病社區(qū)健康管理模式的應(yīng)用前景

2.1 有效落實(shí)分級(jí)診療制度 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理要求基層社區(qū)不斷深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推廣“1+1+1”服務(wù)模式，并以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，通過(guò)家庭醫(yī)生的精準(zhǔn)施策，讓社區(qū)居民感受到基層首診的好處，不斷轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀(guān)念。并不斷調(diào)整充實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目充分融合其中，主動(dòng)提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿(mǎn)足群眾健康需求。此外，還可以在家庭醫(yī)生的幫助下，快速便捷地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，真正形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局。

2.2 搭建慢性病信息化管理平臺(tái) PRECEDEPROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式在系統(tǒng)診斷過(guò)程中通過(guò)搭建慢性病健康管理信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病患者的分級(jí)和精準(zhǔn)化管理。以居民健康檔案為依據(jù)，通過(guò)依托大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)手段，進(jìn)行系統(tǒng)分析，篩查出慢性病患者進(jìn)行評(píng)估干預(yù)，一方面登記在冊(cè)的慢性病患者能在臨床與慢性病管理之間進(jìn)行全面、連續(xù)性觀(guān)察與治療，實(shí)現(xiàn)全區(qū)范圍資源共享；另一方面實(shí)時(shí)上傳身體監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，醫(yī)生可利用數(shù)據(jù)進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)，并通過(guò)短信、微信等方式傳達(dá)給居民，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化、一體化、系統(tǒng)化管理。

2.3 打造慢性病精準(zhǔn)健康教育基地 PRECEDEPROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式通過(guò)調(diào)查目標(biāo)人群的健康狀況和健康素養(yǎng)，考慮不同年齡、不同病種的慢性病患者對(duì)健康知識(shí)需求不同，定期開(kāi)展精準(zhǔn)化的專(zhuān)題講座、趣味競(jìng)賽、健康體檢等科普活動(dòng)，不斷擴(kuò)大社區(qū)健康教育的普及程度，指導(dǎo)居民建立科學(xué)、健康、合理的膳食結(jié)構(gòu)和生活方式。并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、移動(dòng)端 APP、微信公眾號(hào)以及慢性病網(wǎng)站等多種途徑定向、精準(zhǔn)地將健康信息資源送達(dá)目標(biāo)人群，最終實(shí)現(xiàn)以社區(qū)為樞紐、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)為主線(xiàn)，以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐的覆蓋全社區(qū)的精準(zhǔn)健康教育基地。

2.4 培養(yǎng)實(shí)用型健康管理梯隊(duì) PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生和健康管理人員的繼續(xù)教育，開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)和進(jìn)修活動(dòng)，培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實(shí)用型人才梯隊(duì)。一是全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢(xún)師等構(gòu)成；二是專(zhuān)家科普?qǐng)F(tuán)隊(duì)，組織健康論壇和科普活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)院專(zhuān)家和高校教授一起組成專(zhuān)家科普?qǐng)F(tuán)隊(duì)，為健康講座、健康課堂、健康體檢以及健康咨詢(xún)等活動(dòng)的開(kāi)展提供經(jīng)驗(yàn)技術(shù)上的支持；三是志愿者團(tuán)隊(duì)，主要由社區(qū)居民或慢性病患者組成，進(jìn)行同伴教育［17］，分享寶貴經(jīng)驗(yàn)及切身體會(huì)，共同對(duì)抗疾病。

綜上所述，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有待完善、人力資源配置不盡科學(xué)、健康管理經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足、居民自我保健意識(shí)不強(qiáng)等種種因素制約著社區(qū)健康管理的發(fā)展［18］。PRECEDE-PROCEED 模式在國(guó)內(nèi)外的廣泛應(yīng)用中都取得了良好效果，為社區(qū)慢性病健康管理研究提供了新的視角和思路，有效推進(jìn)了家庭醫(yī)生責(zé)任制度。但在實(shí)踐中也可能會(huì)存在一些問(wèn)題。一是社區(qū)慢性病健康管理的籌集渠道有待拓寬。PRECEDEPROCEED模式的全面性和系統(tǒng)性必將消耗社區(qū)較大的人力和物力資源。二是對(duì)三大因素的研究仍需加強(qiáng)。針對(duì)不同研究對(duì)象或疾病，研究者在傾向、強(qiáng)化及促成因素的分析不盡相同，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。三是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)能力有待提升。應(yīng)用PRECEDE—PROCEED模式的理論框架去指導(dǎo)社區(qū)慢性病健康管理，必須把幾個(gè)不同專(zhuān)業(yè)的人員或?qū)W科結(jié)合起來(lái)才能從多維度總結(jié)出影響居民健康狀況的傾向、促成和強(qiáng)化因素。面對(duì)以上問(wèn)題，還需進(jìn)一步積極探索，與車(chē)陂社區(qū)健康需求較大、醫(yī)療資源豐富、一體化健康體檢平臺(tái)和慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)日益完善的發(fā)展現(xiàn)狀相結(jié)合，通過(guò)多種方式拓寬籌資渠道，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病的支持力度，不斷增強(qiáng)基層首診能力。在深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療制度的過(guò)程中，不斷創(chuàng)新和優(yōu)化慢性病社區(qū)健康管理模式。

作者貢獻(xiàn)：付晶進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文；崔華欠進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張龍生進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；夏瑤進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙瑞瑞進(jìn)行英文的修訂；周光清對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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