云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

沒有全民健康，就沒有全民小康，按照習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告上的重要指示和考察云南時(shí)提出的“三大定位”，立足實(shí)際，2017年8月，云南省委、省人民政府印發(fā)了《“健康云南2030”規(guī)劃綱要》，對構(gòu)建全方位健康云南跨越式發(fā)展機(jī)制，推進(jìn)健康云南建設(shè)作出戰(zhàn)略部署，要求發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)電子病歷檔案作為中醫(yī)醫(yī)療工作的數(shù)字化記錄，包括中醫(yī)望聞問切、辨證論治和患者的數(shù)字化信息，通過對其規(guī)范化管理并加以利用，可大大提升醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平，還可促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的構(gòu)建，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)療資源共享，深化醫(yī)改，為人民群眾帶來福利。本文立足“健康云南”戰(zhàn)略背景，結(jié)合實(shí)際，對云南省公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)電子病歷檔案及其優(yōu)勢、管理中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決措施，以期促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范化，為中醫(yī)電子病歷檔案的開發(fā)利用提供條件。

1 中醫(yī)電子病歷檔案及其優(yōu)勢

中醫(yī)電子病歷檔案是中醫(yī)醫(yī)家在臨床診療過程中形成的，如實(shí)記錄和反映患者的發(fā)病過程、診療經(jīng)過和治療效果的電子記錄，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等工作提供第一手資料，是衡量一所中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平的重要參考指標(biāo)[1]，具有重要的憑證價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，中醫(yī)電子病歷檔案有以下優(yōu)勢。

1.1 簡便快捷，利于管理 由于中醫(yī)電子病歷內(nèi)容豐富，幾乎涵蓋了病人的所有就診信息，病人查閱時(shí)，只需要提供自己的姓名、ID號或身份證號，就可以通過計(jì)算機(jī)查閱自己的所有信息，不用再去翻閱紙質(zhì)檔案、復(fù)印，節(jié)約了時(shí)間。醫(yī)生看病時(shí)，可以很方便快捷查閱病人病史、用藥史、檢查報(bào)告等；此外，電子病歷整潔、清晰、完整、易識(shí)別、可備份，不易丟失，儲(chǔ)存量大，不僅可以降低存儲(chǔ)成本和人力成本，還利于統(tǒng)一管理[2]。

1.2 載體多樣，內(nèi)涵豐富 中醫(yī)電子病歷檔案載體形式豐富，不僅能保存文字信息，還可保存影音、圖片資料，如果利用這些數(shù)據(jù)開發(fā)出具有實(shí)用價(jià)值的中醫(yī)診斷儀器，將脈象的波形、舌苔的顏色、舌體的形狀等信息客觀地保存在病歷中，可為臨床診斷、醫(yī)學(xué)研究、臨床帶教提供可資參考的素材；同時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)通信和加密技術(shù)，還能實(shí)現(xiàn)對電子病歷的實(shí)時(shí)、安全傳送，為遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)提供便利，推進(jìn)中醫(yī)診療現(xiàn)代化[3]。

1.3 利于共享，便于信息挖掘與開發(fā)利用 中醫(yī)電子病歷數(shù)據(jù)共享是實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的必要條件，也是區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的必然趨勢。大數(shù)據(jù)時(shí)代，基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，挖掘隱含在中醫(yī)電子病歷信息中的用藥規(guī)律、辨證論治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隱藏在中醫(yī)大數(shù)據(jù)“冰山”下的價(jià)值，將中醫(yī)隱性知識(shí)顯性化，推動(dòng)中醫(yī)傳承、創(chuàng)新與發(fā)展。同時(shí)，基于中醫(yī)醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，分析患者病情及演變規(guī)律，制定切合實(shí)際的個(gè)性化診療方案，促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。此外，通過對電子病歷資料進(jìn)行整理，篩選出病種進(jìn)行量化后導(dǎo)入到SPAA中分析相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展及變化趨勢，從而有針對性的設(shè)計(jì)出該疾病的診療模型和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)與臨床。

1.4 具有大數(shù)據(jù)特征，可服務(wù)與“大健康”產(chǎn)業(yè) 大數(shù)據(jù)的核心在于預(yù)測，2009年，谷歌利用大數(shù)據(jù)分析成功預(yù)測冬季流感，繼而引發(fā)了用大數(shù)據(jù)變革公共衛(wèi)生的熱潮，中醫(yī)“治未病”理論與大數(shù)據(jù)對疾病的預(yù)測一脈相承。中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)量龐雜，類型多樣，具有典型的大數(shù)據(jù)特征，中醫(yī)電子病歷作為中醫(yī)大數(shù)據(jù)的重要組成部分，富含具備“中醫(yī)特征”的臨床信息，通過挖掘利用，對人民群眾的健康和疾病發(fā)展趨勢作出更加準(zhǔn)確的預(yù)測，推動(dòng)“治未病”工作，促進(jìn)“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展[4]。

2 中醫(yī)電子病歷檔案管理存在的問題

2.1 規(guī)范化問題 我國的電子病歷檔案系統(tǒng)管理起步較晚，各方面工作還有待完善，在實(shí)際工作中會(huì)面臨許多問題。首先是前端控制不到位，中醫(yī)電子病歷質(zhì)量問題突出，例如：在大型醫(yī)院巡查、等級醫(yī)院復(fù)審檢查以及平時(shí)的電子病歷人工抽檢中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)，有些病歷書寫過程中復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重，前后表述不一致；部分病歷未認(rèn)真按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫，中醫(yī)“四診”資料不全，不能保持癥候診斷，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)內(nèi)容不完整；有些病歷不能很好地體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，甚至存在“一方到底”的現(xiàn)象，不能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維；許多科室三日歸檔率不達(dá)標(biāo)等，不利于后期的規(guī)范管理與挖掘利用。其次是標(biāo)準(zhǔn)化問題，相對于歐美發(fā)達(dá)國家，我國醫(yī)院信息化起步較晚，對電子病歷的重視始于21世紀(jì)初，2010年，國家中管局發(fā)布了《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，至此，中醫(yī)電子病歷規(guī)范化工作步入正軌，但在實(shí)際工作中，各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員會(huì)按照自己的書寫習(xí)慣書寫病歷，標(biāo)準(zhǔn)化的差異為電子病歷的共享利用帶來重重障礙。

2.2 信息安全與保密問題 電子病歷具有書寫方便、快捷、便于修改等特點(diǎn)，而電子病歷的管理主要依托于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，在電子病歷管理過程中會(huì)遇到網(wǎng)絡(luò)安全問題，例如：病毒入侵、黑客攻擊，影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在這種情況下，電子檔案會(huì)存在被人為非法篡改或電子檔案丟失等狀況。中醫(yī)電子病歷中包含了患者個(gè)人信息和診療信息，給患者個(gè)人隱私帶來了安全隱患。

2.3 法律效力問題 在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案中，就診后病歷詳情由主治醫(yī)師直接填寫并簽字，以確保病歷的真實(shí)性和有效性，一旦出現(xiàn)相應(yīng)問題，執(zhí)法機(jī)關(guān)會(huì)通過主治醫(yī)師的筆跡和簽名來進(jìn)行鑒別，保證病歷檔案的法律效力。但電子病歷主要以數(shù)據(jù)和文字的形式記載患者相關(guān)病情并存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)中，電子病歷打印成紙質(zhì)時(shí)，需要主治醫(yī)師手寫簽名認(rèn)可才有效，但在現(xiàn)實(shí)生活中，由于人為因素，多數(shù)電子病歷打印出來后沒有醫(yī)師簽名審核，使其真實(shí)性受到質(zhì)疑，易引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。

3 中醫(yī)電子病歷檔規(guī)范化管理途徑

3.1 完善相關(guān)制度 實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的規(guī)范化管理，需要國家給予相應(yīng)的制度支持與保障，建議在今后檔案立法中，對電子檔案及電子病歷檔案的保管時(shí)限與介質(zhì)保管要求作出明確規(guī)定，為中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化管理提供依據(jù)；同時(shí)，各中醫(yī)院也要按照國家規(guī)定制定完善中醫(yī)電子病歷檢查考核制度、電子病歷檔案管理制度，加大電子病歷質(zhì)量檢查、考核力度，加強(qiáng)對電子病歷檔案資料的收集、整理，為下一步的開發(fā)利用提供有力條件。

3.2 加強(qiáng)質(zhì)量控制 加強(qiáng)對中醫(yī)電子病歷檔案的前端、中端、末端質(zhì)量控制。一方面，要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升中醫(yī)醫(yī)師綜合素養(yǎng)。中醫(yī)醫(yī)師書寫的病歷不僅體現(xiàn)了個(gè)人及學(xué)科的學(xué)術(shù)水平，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時(shí)還是醫(yī)生自我保護(hù)的法律證據(jù)，醫(yī)院要高度重視病歷書寫規(guī)范問題，通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、交叉檢查、示范交流等手段，不斷提升中醫(yī)醫(yī)師綜合素養(yǎng)，提升病歷書寫質(zhì)量。另一方面，要借助于質(zhì)控服務(wù)器對中醫(yī)電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，醫(yī)院病案管理委員會(huì)及質(zhì)控部門要認(rèn)真履職，堅(jiān)持及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的原則，嚴(yán)格按照《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(試行)》等規(guī)定加強(qiáng)對電子病歷的抽檢，把好歸檔電子病歷檔案的質(zhì)量關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，務(wù)必及時(shí)糾正，反饋到科室，在不影響電子病歷原始性及真實(shí)性的前提下進(jìn)行補(bǔ)充和完善，確保歸檔電子病歷既規(guī)范，又具有中醫(yī)內(nèi)涵，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思維[6]。

3.3 加強(qiáng)管理力度，確保安全 為了確保電子病歷檔案及信息的安全，醫(yī)院應(yīng)一是健全責(zé)任機(jī)制，層層加壓傳導(dǎo)保密責(zé)任，例如：可通過與信息中心、病案科等相關(guān)部門簽訂保密責(zé)任書，與涉密人員簽署保密協(xié)議或保密承諾書，明確保密要求，設(shè)置專門領(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)對保密工作落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。二是建立醫(yī)院角色權(quán)限管理機(jī)制，首先是設(shè)置秘鑰、登錄口令等方式，查閱人只有輸入正確的密碼，才能查看病人信息和診斷信息。其次是嚴(yán)格查閱手續(xù)，對訪問進(jìn)行登記，便于做好訪問痕跡的追蹤。最后，在數(shù)據(jù)傳輸過程中，要采用數(shù)據(jù)加密和安全保障技術(shù)，防止網(wǎng)絡(luò)遭受自然災(zāi)害的損害，且在數(shù)據(jù)共享中免受黑客攻擊，使用戶的信息安全得到充分保障[7]。

3.4 積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)加強(qiáng)電子病歷信息的整合 醫(yī)院具有無紙化的EMR環(huán)境，應(yīng)積極借助現(xiàn)代信息技術(shù)，以患者為中心，對中醫(yī)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行全面多維采集，加強(qiáng)分析與整合，形成醫(yī)療信息專題知識(shí)庫，借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能技術(shù)等，將其由輔助決策支持能力逐步發(fā)展為支持持續(xù)性醫(yī)療，并能夠給予實(shí)際指導(dǎo)，推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化；同時(shí)，可通過電子交易等方式，便捷地共享病歷信息資源，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的實(shí)體(如門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費(fèi)方和病人)進(jìn)行交換，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)[4]。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥是中華民族在與疾病長期斗爭的過程中積累的寶貴財(cái)富，是中華民族優(yōu)秀文化的重要組成部分，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，健康服務(wù)業(yè)蓬勃發(fā)展，人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求越來越旺盛，迫切需要繼承和弘揚(yáng)好中醫(yī)藥。信息化時(shí)代，中醫(yī)電子病歷檔案已逐步成為中醫(yī)藥文化的重要承載，對其進(jìn)行規(guī)范化管理、加強(qiáng)發(fā)掘利用至關(guān)重要，作為公立中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)主動(dòng)融入和服務(wù)國家戰(zhàn)略，積極作為，為實(shí)現(xiàn)健康云南、健康中國戰(zhàn)略貢獻(xiàn)力量。