福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

柴胡桂枝干姜湯出自于趙本《傷寒論》原文第 147條[1]:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”方藥的組成、劑量以及服用方法:“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 ”在《金匱要略 瘧病脈證并治》附《外臺秘要》方中也有過使用，稱作柴胡桂姜湯，用于“治瘧寒多微有熱或但寒不熱，服一劑如神?！?/p>

1 柴胡桂枝干姜湯的病因病機

1.1 少陽病，陽氣郁滯，樞機不利 對于這個病機暢氏[2]總結(jié)認(rèn)為:本證是以氣郁為本，痰結(jié)是標(biāo)。少陽為一身氣機調(diào)節(jié)的樞紐，調(diào)節(jié)氣機的疏泄。一旦邪入少陽，首先表現(xiàn)就是氣機疏泄失常形成的氣郁。脅下是少陽經(jīng)循行之處，邪氣郁結(jié)于此，氣機不暢導(dǎo)致胸脅脹滿;邪正交爭于少陽表里之間，正勝則熱，邪勝則寒，故寒熱交作，往來寒熱。故治以和解少陽，調(diào)暢氣機，方用柴胡湯加減[3]。以柴胡為君藥，主疏通少陽，配合臣藥黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽余熱，可以消除患者心煩、胸脅脹滿等少陽郁熱表現(xiàn)。配合桂枝通陽化氣，通達(dá)少陽郁遏之氣機。栝樓根、牡蠣可生津潤燥、利水散結(jié)，可以解決少陽樞機不利所引起的水液代謝失常問題。

1.2 太陰病，陽氣內(nèi)虛，運化失司 在原文中提到傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，必定會導(dǎo)致太陰陽氣受損。在治療太陰虛寒證一般使用《金匱要略》中的人參湯，即理中湯。本方與人參湯主治雖然不同，但病機同都有太陰虛寒，皆用干姜溫中散寒[4]。劉渡舟教授[5]稱其為“膽熱脾寒證” 中的脾寒證 。故治以溫陽化飲，溫脾散寒[3]。桂枝通陽化氣，配伍干姜、甘草補太陰脾、散中焦寒，配伍干姜、栝蔞根、牡蠣，溫散水飲，扶正祛邪。 在原文方后用法中提到:“初服微煩，復(fù)服，汗出便愈?！背醴?，是因為干姜、桂枝溫補的陽氣還未透達(dá)三焦，陽氣內(nèi)郁所致，再服之后藥力充足，陽氣內(nèi)盈，且柴胡助少陽疏散氣機，使得三焦氣化功能恢復(fù)，郁氣停飲隨之而散。 故本案患者服藥后可表現(xiàn)為:周身微微出汗且汗質(zhì)黏膩，汗出之后周身輕松，胸悶、口渴、皮膚干燥等癥緩解。方中諸藥配合，攻補兼施，扶正祛邪，使病患一藥而解。

1.3 樞機不利，痰飲內(nèi)停 因此觀點尚待討論，故不在此處詳述，將于下文論述。

2 柴胡桂枝干姜湯的“痰飲”

2.1 歷代醫(yī)家觀點 先不論此痰飲是何病理產(chǎn)物，歷代觀點最大的出入就是關(guān)于“小便不利， 渴而不嘔”這個癥狀是否是痰飲所引起的，大部分認(rèn)為是水飲內(nèi)停所致，而也有人認(rèn)為其是津液虧虛而非水飲內(nèi)停。成無己在其《注解傷寒論》中指出：“津液不足而為渴，苦以堅之，瓜蔞之苦，以生津液?！蓖翮凇秱撧q證廣注》中記載道：“若心下悸而具煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩而不加茯苓。 ”許宏的《金鏡內(nèi)臺方議》、吳謙的《訂正傷寒論注》中都認(rèn)為心煩、口渴、小便不利是津液虧虛的表現(xiàn)[6]?！端貑枴れ`蘭秘典》原文中：三焦者，決瀆之官，水道出焉。少陽樞機不利，三焦決瀆失職，水液代謝失常而形成水飲之邪。 正如劉完素[7]《素問·玄機原病式》所說:“所謂結(jié)也，怫郁而氣液不能宣通也?！痹碾m沒有明確痰飲內(nèi)停的理念，但氣液不通也是必然會造成痰飲內(nèi)停。三焦樞機不利，決瀆失職，水液代謝失常水飲內(nèi)停;午后陽氣偏盛，活動汗出后也可以助陽行氣，使三焦氣化功能微復(fù)，痰飲微散，故患者得舒;頭為諸陽之會，陽氣最為充足，故但頭汗出;心煩，頭汗出者，陽氣郁而不暢，汗出不徹，故汗出而煩躁[3]。

2.2 時代探究及筆者對痰飲的認(rèn)識 《傷寒論》為東漢末年張仲景所著漢醫(yī)經(jīng)典著作，故究其時代可發(fā)現(xiàn)在此時期血吸蟲病嚴(yán)重，《三國志吳書周瑜傳》中曹操給孫權(quán)信中言：“赤壁之役，值有疾病，孤燒船自退，橫使周瑜虛獲此名?！崩钣阉蒣8]認(rèn)為，信中所說的疾病就是血吸蟲病。血吸蟲病在中國只有南方才有，并且以湖南、湖北為重疫區(qū)，以秋季疫情最為嚴(yán)重，分為急性、慢性和晚期三種，而曹操的軍隊患上的正是急性血吸蟲病。

因當(dāng)時的肝膽疾病較多，這也就促使了少陽證理論和臨床應(yīng)用的完善，小柴胡及其變方運用的非常普遍，仲景《傷寒論》中少陽病篇非常完善。且仲景論述的癥狀多是具體存在的臨床表現(xiàn)，且一般提出的每一個癥狀都是非常有意義的，所以可以明確“小便不利，渴而不嘔”是真實的臨床表現(xiàn)，不是可有可無的附加癥狀。柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的變證方，而且歷代醫(yī)家皆同意其病機為少陽病，陽氣郁滯，樞機不利；太陰病，陽氣內(nèi)虛，運化失司，存在最大爭議的就是有無痰飲，若有痰飲這個痰飲又該如何解釋，可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何種疾病何種癥狀表現(xiàn)。劉渡舟[9]教授用本方來治療少陽病兼太陰虛寒病證，即其所說膽熱脾寒證，膽熱所以口苦咽干、心煩、胸脅脹滿等癥；脾寒所以便溏、腹瀉、腹脹、納食減少等癥。本方可適用于各種慢性肝膽疾病、肝硬化腹水見膽熱脾寒者；肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陽黃者加梔子柏皮湯； 陰黃者加茵陳五苓散；脾腎陽虛者加紅參、附子、肉桂溫補脾腎。

結(jié)合時代背景加之后世名家對柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用及其療效，可以明確本方最早運用最多的是血吸蟲引起的各種肝膽疾病，加之牡蠣、天花粉逐飲開結(jié)的藥物運用，在臨床運用可以治療肝硬化，同時因為東漢末年的醫(yī)療水平的原因，故一般血吸蟲治療到醫(yī)家手里都已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的階段，肝硬化的幾大癥狀中最直觀的表現(xiàn)就是引起腹水以及下肢水腫。故筆者推斷“小便不利，渴而不嘔”此癥狀就是由于痰飲所致，而此痰飲的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表現(xiàn)就是血吸蟲肝硬化所引起的腹水以及下肢水腫。

3 小結(jié)

筆者通過文獻(xiàn)梳理認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯痰飲確有其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理的對應(yīng)，但究其根本是為探討其在當(dāng)時的臨床應(yīng)用，時代改變，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及疾病的改變，都決定了經(jīng)方的研究不應(yīng)當(dāng)只關(guān)注某一個方藥具體運用于某個疾病。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)經(jīng)典并跳出經(jīng)典的框架，靈活的應(yīng)用每一個方每一味藥。雖筆者認(rèn)為當(dāng)時柴胡桂枝干姜湯多應(yīng)用于血吸蟲病引起的肝硬化腹水及下肢水腫，但是絕對不意味著專方專用，本方可靈活運用于太陰土虛、少陽火郁引起的各種疾病，即陳慎吾先生所言“少陽病兼見‘陰證機轉(zhuǎn)’者用之最恰”，有無痰飲皆可。