劉海麗 劉素青 曾志萍

【摘要】 目的：分析學(xué)生標準化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中的應(yīng)用價值。方法：選取2016年2月-2018年2月本醫(yī)學(xué)院12級1 263名醫(yī)學(xué)生為對照組，另選取本醫(yī)學(xué)院13級993名醫(yī)學(xué)生為觀察組。對照組采取傳統(tǒng)+臨床實踐教學(xué)法和考核法，觀察組采取標準化患者教學(xué)法和考核法。比較兩組臨床技能及其他變量考核成績。結(jié)果：觀察組醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書寫、系統(tǒng)體檢、病史采集考核成績分別為（86.69±3.32）、（85.52±3.12）、（86.45±3.10）、（87.59±2.12）、（86.63±2.26）分，均高于對照組的（72.25±2.26）、（74.10±2.13）、（75.20±2.16）、（73.63±2.12）、（75.20±1.16）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷、主訴考核成績分別為（86.63±3.32）、（88.12±1.24）、（85.55±2.10）、（84.42±2.12）、（86.32±2.13）、（85.22±1.10）分，均高于對照組的（76.63±2.25）、（75.52±1.16）、（74.25±2.16）、（74.10±1.19）、（73.36±2.16）、（72.20±1.10）分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：學(xué)生標準化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中具有一定的應(yīng)用價值，可在很大程度上提高醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練成果。

【關(guān)鍵詞】 綜合技能訓(xùn)練考核； 標準化患者； 醫(yī)學(xué)本科生； 考核成績； 應(yīng)用效果

【Abstract】 Objective：To analyze the application value of student standardized patients in comprehensive skill training of medical undergraduates.Method：A total of 1 263 medical students of grade 12 from February 2016 to February 2018 were selected as control group，and 993 medical students of grade 13 were selected as observation group.The control group adopted traditional+clinical practice teaching method and assessment method，and observation group adopted standardized patient teaching method and assessment method.The clinical skills and other variables examination results between two groups were compared.Result：The scores of doctor-patient communication，medical record analysis，medical record writing，systematic physical examination and medical history collection in observation group were（86.69±3.32），（85.52±3.12），（86.45±3.10），（87.59±2.12），（86.63±2.26） points respectively，they were all higher than（72.25±2.26），（74.10±2.13），（75.20±2.16），（73.63±2.12），（75.20±1.16） points in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The scores of differential diagnosis，auxiliary examination，proficiency in examination，standardized technique，humanistic care and chief complaint in observation group were（86.63±3.32），（88.12±1.24），（85.55±2.10），（84.42±2.12），（86.32±2.13），（85.22±1.10） points respectively，they were all higher than（76.63±2.25），（75.52±1.16），（74.25±2.16），（74.10±1.19），（73.36±2.16），（72.20±1.10） points in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students'standardized patients have certain application value in the assessment of comprehensive skills training for medical undergraduates，and can greatly improve the results of comprehensive skills training for medical students.

【Key words】 Comprehensive skill training examination； Standardized patients； Medical undergraduate students； Examination results； Application effect

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.037

學(xué)生“標準化患者”（模擬患者）指的是剛開始進校的大一、大二醫(yī)學(xué)生，即低年級學(xué)生，在其中挑選出部分，經(jīng)過教研室培訓(xùn)、考核通過后才可作為標準化患者，能夠?qū)嶋H患者的病史、體征、癥狀加以準確模仿[1]，同時具備指導(dǎo)者、評估者以及被檢查者3種能力，標準化患者這一概念首次提出時間是1968年（美國）[2]，隨后逐漸應(yīng)用在醫(yī)學(xué)院技能認證、課程評估及臨床教學(xué)中，不但可以訓(xùn)練學(xué)生的模仿能力，而且有身臨其境的感覺[3]，應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練考核當(dāng)中，可以及時發(fā)現(xiàn)每個學(xué)生在各方面存在的問題，及時改正，提高技術(shù)水平[4]。本文為了分析學(xué)生標準化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中的應(yīng)用價值，將本院校兩年的技能考核結(jié)果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年2月本醫(yī)學(xué)院12級1 263名醫(yī)學(xué)生為對照組，另選取本醫(yī)學(xué)院13級993名醫(yī)學(xué)生為觀察組，研究對象均知情本次研究內(nèi)容并同意加入其中。（1）納入標準：精神狀態(tài)正常；無曠課等嚴重違紀行為；嚴格遵守考核紀律；均能夠積極參與本次研究，均是自愿參與。（2）排除標準：考核過程中出現(xiàn)作弊等不良行為。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取標準化患者教學(xué)法和考核法。從本組選出符合要求的30名標準化患者，實施標準化患者教學(xué)法。每名醫(yī)學(xué)生至少用標準化患者訓(xùn)練臨床技能一次，包括問診訓(xùn)練、體檢訓(xùn)練等，熟悉問診內(nèi)容，掌握問診技巧，提前設(shè)計訓(xùn)練內(nèi)容，對訓(xùn)練期間遇到的特殊問題加以指導(dǎo)和幫助，體會醫(yī)患之間的微妙關(guān)系，標準化患者比較扮演病種對應(yīng)的評分量表、學(xué)生實際詢問到的內(nèi)容，找出病史采集過程中的遺漏項目，并且及時反饋給學(xué)生，同時指出其在醫(yī)患交流過程中的不當(dāng)之處，在體檢訓(xùn)練時，需要設(shè)計體檢技巧和內(nèi)容兩大方面，結(jié)合教學(xué)大綱中提高的體檢基本項目，保證標準且規(guī)范化，標準化患者結(jié)合自身被檢查時的體會和感覺，對檢查者手法加以評斷，同時查明是否有遺漏的體檢項目未完成，將學(xué)生查體期間的不足之處進行反饋，作為重點訓(xùn)練內(nèi)容，重復(fù)進行，持續(xù)改進?？己朔椒ǎ涸诳己诉^程中合理應(yīng)用標準化患者，實施多站點考核方法，各站點考核內(nèi)容包括體檢、病史采集、化驗結(jié)果的解釋、給出診斷結(jié)果等，以標準化患者為對象來采集病史，并且完成體格檢查，采集病史時間控制在10 min之內(nèi)，體格檢查時間不得超過5 min。在考核病史采集技能方面，由標準化患者主訴不同病例，接受考核的學(xué)生據(jù)此來收集資料，采集全面性的病史，考核教師與標準化患者一同結(jié)合對應(yīng)病種評分表來評價問診學(xué)生的考核情況，不但有量化條目（直接評分），并且還包括多種非量化條目（等級分數(shù)評分法）[5]，如臨床思維能力、態(tài)度行為舉止、溝通表達能力等。在體格檢查考核中，要求學(xué)生在5 min內(nèi)對標準化患者完成體格檢查，同樣由考核教師和標準化患者依據(jù)量表來評分，除了基本考核條目外，還包括查體時的動作力度、規(guī)范性、查體前是否暖手和洗手以及有無重點查體內(nèi)容。

1.2.2 對照組 采取傳統(tǒng)+臨床實踐教學(xué)法和考核法。將本組學(xué)生按照每組4名或5名的比例分成若干個小組，展開小組學(xué)習(xí)模式，結(jié)合教學(xué)大綱擬定查體條目，模擬病史采集流程，自主學(xué)習(xí)臨床體驗，利用計算機模擬視聽軟件、仿真人體模型等工具來模擬臨床實踐，訓(xùn)練綜合技能。考核方法：由組內(nèi)學(xué)生扮演仿真患者、醫(yī)師兩個角色，完成體格檢查、病史采集等項目。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組臨床技能考核結(jié)果、其他變量考核結(jié)果。對照組在2017年4月30日-5月1日、觀察組在2018年4月30日-5月1日對本組醫(yī)學(xué)生的綜合技能訓(xùn)練結(jié)果進行考核，其中臨床技能考核評分包括醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書寫、系統(tǒng)體檢、病史采集，其他變量考核評分包括鑒別診斷、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷、主訴，將兩位考核者的平均分作為最終的考核分數(shù)，各考核項目分值均為0～100分[6-7]，以高分為優(yōu)勢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男596名，女397名；年齡18～23歲，平均（22.15±1.10）歲。對照組男712名，女551名；年齡18～24歲，平均（22.20±1.15）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床技能考核成績比較 觀察組學(xué)生的醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書寫、系統(tǒng)檢查以及病史采集五個臨床技能考核成績均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組其他變量考核成績比較 觀察組學(xué)生在疾病鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷以及主訴成績均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)是需要理論與實踐有效結(jié)合的復(fù)雜性學(xué)科，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院都采取五年制，主要是由于醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)的專業(yè)知識較多[8-9]，涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)等，在掌握基礎(chǔ)技能外，溝通能力等方面也需要重視教育[10-11]。傳統(tǒng)教學(xué)在問診方面一般只涉及現(xiàn)病史、主訴等概念，缺少問診實際技巧，并且在醫(yī)患溝通方面也缺少訓(xùn)練[12-14]。

目前，我國大部分臨床醫(yī)學(xué)生的獨立工作能力差，尤其是在信息管理、溝通技能、團隊協(xié)作及批判性思維等相關(guān)領(lǐng)域。臨床教學(xué)作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何積極提高臨床教學(xué)質(zhì)量作為目前醫(yī)學(xué)教育面臨的主要課題。在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中展開標準化患者教學(xué)法和考核法作為拓展是臨床教學(xué)的發(fā)展趨勢，其中發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為臨床教學(xué)的客觀要求。標準化患者教學(xué)法和考核法可縮短臨床帶教老師在實驗教學(xué)和臨床實踐間的距離，進而提升教學(xué)效果，促進臨床教學(xué)的進步。

本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生的醫(yī)患溝通、病案分析、病歷書寫、系統(tǒng)檢查以及病史采集五個臨床技能考核成績均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組學(xué)生在疾病鑒別診斷、輔助檢查、檢查熟練度、手法規(guī)范、人文關(guān)懷以及主訴成績均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)用學(xué)生標準化患者，學(xué)生滿意度高，學(xué)生認為這種考核方式效果較好，有利于自身綜合能力的提高，故而考核成績較好。學(xué)生標準化患者經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠為醫(yī)學(xué)生標準化病史采集和其他方面訓(xùn)練提供幫助，并且參與技能考核評分中，面對標準化患者，可以獲得與教師指導(dǎo)不同的感受[15-17]，能夠更加準確掌握臨床問題。標準化患者通過逼真模擬臨床就診環(huán)境以及實際病例的模式，為學(xué)生完成體格檢查、病史采集提供支持，結(jié)合量表指出操作過程中遺漏的事項以及不足之處，讓學(xué)生在學(xué)院中也可接觸到“真正的患者”，訓(xùn)練醫(yī)患溝通技巧，不僅如此，標準化患者還有助于監(jiān)督學(xué)生操作狀況，在臨床思維能力、態(tài)度行為舉止、溝通表達能力等非量化評估項目中（筆試無法評估的項目），標準化患者可作為評估者，客觀分析問題，給出評估結(jié)果[18-21]。在教學(xué)過程中開展標準化患者教學(xué)法和考核法可及時反饋教學(xué)中出現(xiàn)的問題，進而將技能培訓(xùn)的內(nèi)容逐漸的分解簡化，使得醫(yī)學(xué)生能夠較好地了解每一步操作重點，同時可借助高清的攝像技術(shù)對學(xué)生的詳細的操作過程進行記錄，及時評價學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，并且展開積極有效的討論，交流出解決問題的相關(guān)措施，加深學(xué)生的記憶，在提高理論知識的同時進一步提高實踐能力，從而為臨床上培養(yǎng)出大量的優(yōu)秀人才，積極的促進醫(yī)院的和諧發(fā)展，樹立良好的醫(yī)院形象等。

綜上所述，學(xué)生標準化患者在醫(yī)學(xué)本科生綜合技能訓(xùn)練考核中具有一定的應(yīng)用價值，可在很大程度上提高醫(yī)學(xué)生綜合技能訓(xùn)練成果。

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（收稿日期：2018-09-11） （本文編輯：董悅）