任志軍 李孟修 王丹

【摘要】 目的：探討數(shù)字減影血管造影（DSA）在后循環(huán)缺血性卒中并椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（VBD）患者中的應(yīng)用。方法：選取100例急性缺血性腦卒中患者，均行CT和DSA檢查。比較CT、DSA對(duì)VBD和側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷情況，比較VBD和非VBD者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。結(jié)果：CT、DSA診斷VBD的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DSA對(duì)總體側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷情況優(yōu)于CT檢查（P<0.05）；入院時(shí)、住院1周、住院1個(gè)月，VBD組NIHSS評(píng)分均高于非VBD組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且VBD組入院治療后的NIHSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)；住院3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：DSA可以有效診斷后循環(huán)缺血性腦卒中VBD和側(cè)支循環(huán)代償情況，具有較高的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 DSA； 后循環(huán)缺血性卒中； 椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張； 側(cè)支循環(huán)代償

【Abstract】 Objective：To investigate the application of DSA in patients with posterior circulation ischemic stroke and vertebrobasilar dolichectasia（VBD）.Method：A total of 100 patients with acute ischemic stroke were selected，both CT and DSA examinations were performed.The diagnostic value of CT and DSA for VBD and collateral circulation compensation was compared，the National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） scores of VBD and non-VBD patients were compared.Result：The accuracy，sensitivity and specificity of CT and DSA in diagnosing VBD were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.DSA diagnosis of overall collateral circulation was better than CT（P<0.05）.Admission，hospitalization for 1 weeks，and 1 month after hospitalization，the NIHSS scores in VBD group were higher than those of non-VBD group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the NIHSS scores of VBD group showed a decreasing trend after admission.3 months after hospitalization，the NIHSS scores in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：DSA can effectively diagnose VBD and collateral circulation compensation in posterior circulation ischemic stroke，and has high clinical diagnostic value.

【Key words】 DSA； Ischemic stroke； Vertebrobasilar dolichectasia； Collateral circulation compensation

First-authors address：Jiangmen Peoples Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.003

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（VBD）在人群中非常常見，且與腦動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，是造成后循環(huán)缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。因此，在缺血性腦血管病的防治過(guò)程中，對(duì)VBD應(yīng)該引起特別的關(guān)注。數(shù)字減影血管造影（DSA）是目前血管檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。目前VBD大多通過(guò)CT/CTA或MRI/MRA進(jìn)行診斷[3-4]，但關(guān)于DSA對(duì)VBD的診斷價(jià)值罕見報(bào)道。鑒于此，本文探索DSA在后循環(huán)缺血性卒中并VBD患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年8月在本院住院的100例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男62例，女38例；年齡55～75歲，平均（66.4±12.5）歲，均確診為急性后循環(huán)缺血性卒中（發(fā)病時(shí)間0～7 d），均符合《中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2014》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲；生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；能配合完成測(cè)試者，并能接受CT/MRI+MRA檢查、DSA及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查；患者均知情同意，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前已有癡呆，即簡(jiǎn)易智能量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評(píng)分<20分；腦卒中前已有自身免疫系統(tǒng)疾病患者；合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，生命體征不穩(wěn)，需機(jī)械通氣者；處于活動(dòng)性癲癇或消化性潰瘍活動(dòng)期；存在嚴(yán)重的心、肝、肺疾患或嚴(yán)重的腎功能不全者；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；多臟器衰竭、瀕死狀態(tài)；存在其他神經(jīng)介入治療禁忌證，如造影劑過(guò)敏史等。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情加重以致無(wú)法繼續(xù)接受評(píng)估；嚴(yán)重的心、肝、肺疾患或嚴(yán)重腎功能不全者，不能耐受介入檢查者；受試者撤回知情同意書；研究者認(rèn)為必須中斷治療的其他原因。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均于入院時(shí)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、CT、MRA和DSA檢查。（1）CT檢查：采用16層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流：250 mA，無(wú)間隔掃描。操作過(guò)程由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張即為基底動(dòng)脈/椎動(dòng)脈直徑≥4.5 mm；延長(zhǎng)即為同時(shí)基底動(dòng)脈分叉處高于鞍上池或位置超出鞍背或斜坡范圍[6]。高度和位置評(píng)分參照Smoker評(píng)分法，其中高度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：鞍背平面以下即0分；鞍背至鞍上池間為1分，鞍上池至第三腦室底間為2分，超過(guò)第三腦室以上為3分。位置評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：基底動(dòng)脈介于鞍背和斜坡正中為0分，旁正中之間為1分，旁正中至邊緣間為2分，邊緣以外為3分。VBD即高度或位置評(píng)分≥2分。

（2）MRA檢查：采用三維時(shí)間飛躍法，重復(fù)時(shí)間22 ms，回波時(shí)間6.9 ms，翻轉(zhuǎn)角19°；三維采集快速低角度激發(fā)回波，對(duì)掃描所得原始圖像采用最大密度投影法進(jìn)行三維重建。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)放射科醫(yī)生參與MRA的閱片工作。（3）DSA檢查：使用Philips ALLURA XPER FD20大型平板數(shù)碼C型臂X光機(jī)，患者均進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影，優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈3D血管造影，依據(jù)3D特定位置造影。操作過(guò)程由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈直徑>4.5 mm；基底動(dòng)脈長(zhǎng)度>29.5 mm，或橫向偏離超過(guò)基底動(dòng)脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm為異常；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度>23.5 mm，或椎動(dòng)脈任意一支偏離超過(guò)椎動(dòng)脈顱內(nèi)入口到基底動(dòng)脈起始點(diǎn)之間連線10 mm為異常，三者之一異常即可診斷[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）統(tǒng)計(jì)Smoker評(píng)分，以CT+MRA檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT、DSA在VBD診斷中的價(jià)值，計(jì)算準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度；（2）分析CT、DSA對(duì)側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷效果，包括前交通動(dòng)脈代償、后交通動(dòng)脈代償、小腦軟膜動(dòng)脈代償、大腦中動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈代償；（3）比較VBD者與非VBD者入院時(shí)、住院1周、住院1個(gè)月及3個(gè)月的NIHSS評(píng)分，其中輕度神經(jīng)功能缺損為<9分，中度神經(jīng)功能缺損為9～16分，重度神經(jīng)功能缺損為>16分[8]。準(zhǔn)確度=（真陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù)）/（假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、DSA在VBD診斷中的價(jià)值比較 CT檢出VBD患者62例，非VBD患者38例；DSA檢出VBD患者61例，非VBD患者39例；CT+MRA檢查結(jié)果顯示VBD患者68例，非VBD患者32例；兩種檢查方式的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1～3。

2.2 CT、DSA對(duì)側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷效果比較 CT、DSA對(duì)前交通動(dòng)脈代償?shù)脑\斷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但DSA對(duì)后交通動(dòng)脈代償、小腦軟膜動(dòng)脈代償、大腦中動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈代償?shù)脑\斷率均高于CT，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且DSA總診斷率高于CT（P<0.05）。見表4。

2.3 VBD、非VBD組NIHSS評(píng)分比較 入院時(shí)、住院1周、住院1個(gè)月，VBD組NIHSS評(píng)分均高于非VBD組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且VBD組入院治療后的NIHSS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)；住院3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

后循環(huán)缺血性腦卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動(dòng)脈局部缺血的一種臨床綜合征。后循環(huán)缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率高于前循環(huán)腦卒中，尤其是伴椎-基底動(dòng)脈狹窄的患者，其復(fù)發(fā)率增加三倍[9-10]。VBD在人群中非常常見，且與腦動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，是造成后循環(huán)缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素之一[11-12]，且VBD的死亡率和復(fù)發(fā)率較高。因此，在缺血性腦血管病的防治過(guò)程中，對(duì)VBD應(yīng)該引起特別的關(guān)注[13]。VBD臨床可表現(xiàn)為腦梗死、腦出血、腦組織壓迫等，輕者可無(wú)臨床癥狀，重者可出現(xiàn)急性昏迷、構(gòu)音障礙、吞咽困難、四肢癱瘓、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常等癥狀[14]。研究認(rèn)為，在不進(jìn)行治療干預(yù)的情況下，3年生存率約為60%，以卒中為首發(fā)癥狀的VBD患者，10年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的概率為56%[15]。椎基底動(dòng)脈變異本身一般不會(huì)引起較為明顯的臨床癥狀，多數(shù)在有其他癥狀患者行DSA等影像學(xué)檢查時(shí)或者在尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及VBD對(duì)于后循環(huán)缺血性腦卒中的預(yù)防和治療具有重要臨床意義。

目前對(duì)于VBD診斷主要依靠CT/CTA、MRI/MRA等影像學(xué)檢查，但不同檢查的敏感度及特異度不盡相同[16]。頭部CT對(duì)于基底動(dòng)脈與周圍腦脊液對(duì)比良好顯影率較高，對(duì)管壁及顱內(nèi)出血鈣化較敏感，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Smoker等指定的標(biāo)準(zhǔn)，但CT平掃后顱窩偽影較多，漏診率較高[17]。MRI矢狀面可充分顯示基底動(dòng)脈的高度，可清楚顯示血管壁情況（血栓、夾層），血管與周圍腦組織的關(guān)系，可清晰顯示梗死灶，尤其是血管壁分析將在病因診斷上起重要作用，但是對(duì)管壁的鈣化敏感性較差[18]；CT及MRI平掃及其相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)能對(duì)基底動(dòng)脈病變進(jìn)行充分評(píng)價(jià)，但不能反映椎動(dòng)脈病變程度，影響疾病的診斷[19]。頭部CTA及MRA，可對(duì)椎基底動(dòng)脈進(jìn)行3D多角度多方位觀察，充分顯示病變結(jié)構(gòu)，便于鑒別診斷，對(duì)病變血管可以進(jìn)行精確測(cè)量，尤其可對(duì)椎動(dòng)脈病變程度進(jìn)行充分評(píng)估，但其對(duì)小血管顯影不佳及無(wú)法了解血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，尤其是MRA其成像效果血流速度影響較大，VBD患者多有病變管內(nèi)血流緩慢，層流等，導(dǎo)致成像效果不佳，影響觀察[20]。DSA不僅能夠展示血管結(jié)構(gòu)，清晰顯示小血管及椎動(dòng)脈病變、斑塊的大小和位置、狹窄的情況、血流動(dòng)力學(xué)變化，病變的形態(tài)、走形，更可觀測(cè)到循環(huán)時(shí)間、血管代償?shù)龋⒖梢砸揽?D血管重建選取最佳工作角度，進(jìn)行精確測(cè)量，能夠清晰顯示腦動(dòng)脈變異血管的結(jié)構(gòu)、變異血管遠(yuǎn)端和近端有無(wú)異常結(jié)構(gòu)及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系[21]。本文比較CT、DSA對(duì)VBD和側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷情況，結(jié)果顯示，DSA對(duì)總體側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑\斷情況均優(yōu)于CT檢查（P<0.05），與研究報(bào)道相符[22]；但CT、DSA診斷VBD的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

NIHSS評(píng)分是腦卒中重要的評(píng)分量表，對(duì)于腦卒中患者的意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反應(yīng)和高級(jí)神經(jīng)功能的活動(dòng)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，目前廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的評(píng)估[23]。本研究中入院時(shí)、住院1周、住院1個(gè)月，VBD組NIHSS評(píng)分均高于非VBD組（P<0.05），提示VBD可能是腦卒中嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，早期關(guān)注VBD患者的影像學(xué)情況對(duì)于早期評(píng)估、早期干預(yù)，避免致死性并發(fā)癥具有一定的臨床意義。

綜上所述，DSA可以有效診斷后循環(huán)缺血性腦卒中VBD和側(cè)支循環(huán)代償情況，具有較高的臨床診斷應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-23） （本文編輯：董悅）