樊 奇，覃 川，駱 贊，鄭康霞，熊德海

（重慶三峽中心醫(yī)院腸道外科，重慶 404000）

結(jié)直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。結(jié)直腸癌早期診斷有一定困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能已是中晚期[1]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)[2，3]，但目前腹腔鏡在中晚期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用是否具有優(yōu)勢(shì)目前尚無(wú)定論?，F(xiàn)對(duì)重慶三峽中心醫(yī)院2014年1月～2016年12月132例行手術(shù)治療的中晚期結(jié)直腸癌進(jìn)行回顧分析，其中85例行腹腔鏡手術(shù)，47例行開(kāi)腹手術(shù)，探討腹腔鏡在中晚期結(jié)直腸癌手術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2014年1月～2016年12月我科對(duì)收治的132例中

晚期結(jié)直腸癌行手術(shù)治療，其中腹腔鏡組85例，男性69例，女性16例，平均年齡（53.7±4.1）歲，開(kāi)腹手術(shù)組47例，男性40例，女性7例，平均年齡（57.2±3.8）歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

按美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理學(xué)已確診，影像學(xué)分期為T(mén)3～T4期，若證實(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等），但患者要求行手術(shù)治療也將作為研究對(duì)象。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由本課題組成員完成，手術(shù)人員均為有豐富的結(jié)直腸癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，兩手術(shù)組整個(gè)圍手術(shù)期的處理原則以及麻醉方式相同，手術(shù)過(guò)程中均嚴(yán)格遵守TME（CME）及腫瘤無(wú)瘤技術(shù)原則。腹腔鏡手術(shù)按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》進(jìn)行，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)按照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較

兩組手術(shù)術(shù)中均無(wú)損傷輸尿管、術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡組2例因既往腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.124），腹腔鏡組術(shù)中出血量低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 [±s，n（%）]

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 [±s，n（%）]

2出血量（ml）81.8±14.9121.6±17.60.036并發(fā)癥發(fā)生率（%）7（0.82）12（25.5）＜0.01鎮(zhèn)痛藥使用率（%）8（9.4）16（34.0）＜0.01引流管拔除時(shí)間（h）48±13.698±18.7＜0.01術(shù)后排氣時(shí)間（h）46±11.386±12.5＜0.01術(shù)后住院時(shí)間（d）8.9±4.613.1±7.3＜0.01

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡組在術(shù)后排氣時(shí)間（h）、術(shù)后住院時(shí)間（d）、引流管拔除時(shí)間（h）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率（%）均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腹腔鏡組術(shù)后有7例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染2例，吻合口瘺2例，腸梗阻1例，輔助切口感染2例，開(kāi)腹組術(shù)后有12例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染3例，吻合口瘺2例，腸梗阻3例，切口感染4例，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率小于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

3 討 論

結(jié)直腸癌作為我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，根據(jù)國(guó)家癌癥中心的最新報(bào)道，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居第3位和第5位，2015年新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡19.1萬(wàn)例[4]。結(jié)直腸癌早期診斷有一定困難困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能已是中晚期[1]。中晚期結(jié)直腸癌目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確定義，依據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，中晚期結(jié)直腸癌包含局部中晚期和全身中晚期兩種類(lèi)型。所謂局部中晚期，是指腫瘤穿透腸壁全層侵及鄰近組織器官，需行聯(lián)合臟器切除者，這其中包含可切除和不可切除兩種情況，可切除又包含受累器官為癌性浸潤(rùn)和炎性浸潤(rùn)兩種類(lèi)型，每種類(lèi)型患者的預(yù)后差異很大。全身中晚期患者泛指Ⅳ期患者，亦有文獻(xiàn)報(bào)道三站以遠(yuǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也屬全身中晚期。我國(guó)結(jié)直腸癌患者中，中晚期病例在總發(fā)病人數(shù)中仍占有相當(dāng)比例，文獻(xiàn)報(bào)道在12%～20%[5]。

自1990年Jacobs嘗試了在腹腔鏡下完成右半結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，結(jié)直腸癌根治術(shù)除傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)外又多了一種選擇，而且腹腔鏡手術(shù)的根治性、有效性、安全性及術(shù)后生活質(zhì)量也得到了充分的驗(yàn)證。2010年版的《NCCN結(jié)直腸癌臨床指南》中明確提出將腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)列為結(jié)直腸癌手術(shù)方案之一。多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。但目前腹腔鏡在中晚期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用是否具有優(yōu)勢(shì)目前仍有一定爭(zhēng)議。本研究以中晚期結(jié)直腸癌病例為對(duì)象，采用回顧性對(duì)照研究方法，對(duì)同一基線水平的病例進(jìn)行分析，研究表明腹腔鏡中晚期結(jié)直腸癌手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組無(wú)顯著性差異，總之腹腔鏡可適用于中晚期結(jié)直腸癌手術(shù)。

[1] 鄭樹(shù).結(jié)直腸癌早期診斷篩查的轉(zhuǎn)化性研究[J].中華胃腸外科雜志,2010,(1):4-6.

[2] 侯 杰,劉偉新.結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)的治療效果及圍術(shù)期準(zhǔn)備[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(10).

[3] 張劍明,鄧海軍,王亞楠,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥危因素的回顧性隊(duì)列研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14).

[4] 王錫山.結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(6):621-623.

[5] 崔 龍.中晚期結(jié)直腸癌術(shù)前評(píng)估及治療策略[J].中華消化外科雜志,2013,12(6).