馬志明，蘇 潔，孫 暉，何 莎，蘇國(guó)棟

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

重癥肺炎為重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)常見急危重癥，多發(fā)于老年人，患者病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，部分患者甚至?xí)l(fā)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血、多臟器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)等，導(dǎo)致生存率下降[1]。老年重癥肺炎死亡率平均在50%以上，顯著高于其他年齡組[2]。MOF是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征，是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害，如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等后，發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征[3]。老年人肺炎并發(fā)MOF預(yù)后不佳，隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數(shù)目增多，死亡率增高，且多數(shù)病例首先出現(xiàn)呼吸衰竭。在導(dǎo)致MOF的眾多原因中肺炎最為常見[4]。重癥肺炎并發(fā)MOF患者，因病情危重，病死率高，需要密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情需要，不斷調(diào)整治療方案及護(hù)理計(jì)劃，給醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)均帶來(lái)極大的難度。

本科收治1例老年重癥肺炎并發(fā)MOF患者，經(jīng)過(guò)積極的個(gè)性化康復(fù)護(hù)理結(jié)合音樂治療，患者病情好轉(zhuǎn)，順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，83歲，主因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利22 d”，以“腦出血恢復(fù)期”于2017年3月22日收入本院康復(fù)科治療，于3月31日因出現(xiàn)高熱、咳嗽咳痰，以“重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入本院ICU治療，后因高熱無(wú)法得到控制，痰量逐漸增多，于4月10日轉(zhuǎn)入本院呼吸內(nèi)科ICU。

患者轉(zhuǎn)入時(shí)診斷：重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(心房顫動(dòng)、雙房增大)、心功能Ⅲ級(jí)、腦出血恢復(fù)期(右側(cè)丘腦，高血壓性)、高血壓2級(jí)(極高危)、反流性食管炎、雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成、肝多發(fā)囊腫、雙腎囊腫、陳舊性腦梗死、陳舊性腦出血、電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、肝功能異常、急性腎損傷、雙下肢肌間靜脈血栓、泌尿系感染，各項(xiàng)生命體征及化驗(yàn)檢查均提示MOF。

轉(zhuǎn)入時(shí)，患者神志清楚，精神差，24 h內(nèi)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System,APACHEⅡ)評(píng)分28分；左側(cè)上、下肢肌力均為Ⅰ級(jí)，右側(cè)上、下肢肌力均為Ⅲ級(jí)；重度焦慮(焦慮自評(píng)量表評(píng)分為71分)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，存在躁動(dòng)；Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)分上肢25分，下肢13分，共38分；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living,ADL)，評(píng)分0分。

轉(zhuǎn)入后繼續(xù)予患者呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治觥⑸w征及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查情況，給予抗感染治療，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂，保肝及積極糾正急性腎損傷等治療。在治療的同時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及音樂治療師共同合作制定康復(fù)計(jì)劃，給予患者個(gè)性化的床旁康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)呼吸肌力量的訓(xùn)練，改善患者肢體功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

經(jīng)過(guò)積極治療，患者體溫持續(xù)正常，痰量明顯減少，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治?、血常?guī)、肝功能、腎功能及電解質(zhì)等化驗(yàn)指標(biāo)均正常，于2017年4月20日拔除氣管插管，后復(fù)查血?dú)夥治鼍?，病情好轉(zhuǎn)，于2017年4月28日出院。

1.2 方法

1.2.1 危重護(hù)理

危重癥專職護(hù)理小組是由專職護(hù)士組成的護(hù)理小組，通過(guò)成立危重癥專職護(hù)理小組可提高機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量，減少患者不良事件發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度[5]。呼吸內(nèi)科ICU是以ICU?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，有豐富的危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.1 病情觀察

病情觀察能力作為高質(zhì)量護(hù)理的先決條件，在臨床護(hù)理工作中越來(lái)越突顯其重要性[6]。因本例患者病情危重，隨時(shí)會(huì)發(fā)生病情變化，故遵醫(yī)囑給予患者特級(jí)護(hù)理，進(jìn)呼吸科ICU治療，行呼吸機(jī)輔助呼吸。治療期間密切觀察患者病情變化，觀察神志，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的變化，關(guān)注患者血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能等各?xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，保證患者得到最及時(shí)的治療。

1.2.1.2 呼吸道護(hù)理

重癥肺炎患者肺組織充血、水腫，呼吸道分泌物增多，可導(dǎo)致細(xì)支氣管、支氣管梗阻，造成患者呼吸困難[7]。本例患者痰液量多且黏稠，護(hù)理過(guò)程中給予患者半臥位，每1～2小時(shí)翻身叩背1次，促進(jìn)患者痰液的排出。氣管插管期間給予氣道適當(dāng)濕化，保持呼吸道通暢。妥善固定管路，防止管路脫出，按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免加重患者呼吸道感染。密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者的生命體征變化，遵醫(yī)囑給予及時(shí)處理。

1.2.1.3 循環(huán)護(hù)理

因患者心功能Ⅲ級(jí)，電解質(zhì)紊亂，故循環(huán)護(hù)理非常重要。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者心率、血壓及血氧的變化，建立經(jīng)外周中心靜脈通路，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，輸液泵控制輸液速度100 ml/h，防止輸液速度過(guò)快加重心臟負(fù)荷，準(zhǔn)確記錄患者出入量，保持出入量平衡。

1.2.1.4 用藥護(hù)理

藥物治療是護(hù)理工作重要的組成部分，臨床藥物的安全使用是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要舉措[8]。遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，嚴(yán)格二人核對(duì)，給予精確的藥物濃度及劑量，靜脈給藥時(shí)給予輸液泵輔助靜脈輸液，保證用藥及時(shí)、準(zhǔn)確、安全，實(shí)施正確、有效的霧化吸入治療，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。

1.2.1.5 皮膚護(hù)理

全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，密切觀察患者皮膚情況，每2小時(shí)患者翻身1次，應(yīng)用氣墊床減少皮膚受壓，保持皮膚及床單清潔干燥，被服如污物污染及潮濕立即更換，避免刺激皮膚。

1.2.1.6 心理護(hù)理

部分重癥肺炎患者發(fā)病突然、病情進(jìn)展快，出現(xiàn)嚴(yán)重憋喘和低氧血癥，需要?dú)夤懿骞堋C(jī)械通氣等，這些病情發(fā)展和治療過(guò)程給患者身心帶來(lái)巨大打擊，需要做好心理護(hù)理[9]。本例患者神志清楚，依從性較好，向患者講解簡(jiǎn)單的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理的目的和重要性，消除患者的心理壓力，增強(qiáng)患者的信心。安慰、鼓勵(lì)患者，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，使患者積極配合治療。

1.2.2 個(gè)性化康復(fù)護(hù)理

隨著康復(fù)治療的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)的重要性。早期康復(fù)可以降低致殘率，提高生活質(zhì)量[10]?；颊叩脑缙诳祻?fù)在患者入科后第3天即開始進(jìn)行，由醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師共同完成，以運(yùn)動(dòng)療法為主。每次15～20 min，每天3次。

1.2.2.1 呼吸肌訓(xùn)練

患者拔除氣管插管后即指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練及有效的咳嗽咳痰訓(xùn)練等。每次20 min，每天3次。

1.2.2.2 面部肌力訓(xùn)練

患者因氣管插管時(shí)間長(zhǎng)，拔除氣管插管后導(dǎo)致面部肌肉僵硬，出現(xiàn)持續(xù)張口呼吸，口唇不能自主閉合。為恢復(fù)患者面部肌肉正?；顒?dòng)，給予患者被動(dòng)聯(lián)合主動(dòng)的面部肌力訓(xùn)練，如微笑、鼓腮、咀嚼及說(shuō)話等訓(xùn)練。每次20 min，每天3次。

1.2.2.3 上肢肌力及手部肌力訓(xùn)練

患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，入科時(shí)左上肢肌力0級(jí)，下肢1級(jí)，給予患者左上肢被動(dòng)肌力訓(xùn)練，右上肢主動(dòng)肌力訓(xùn)練，如抬高上肢、肘部屈伸、肌肉按摩、握拳及手部捏球訓(xùn)練。每次20 min，每天3次。

1.2.2.4 下肢肌力訓(xùn)練

患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，下肢也同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，如抬高下肢、進(jìn)行膝部屈伸、肌肉按摩及足部的踝泵運(yùn)動(dòng)。每次20 min，每天3次。

以上所有肌力訓(xùn)練均以患者能否耐受為前提，如患者不耐受或感到明顯心悸、胸痛、眩暈、出汗、嚴(yán)重的呼吸困難、血氧飽和度＜90%[11]，立即停止訓(xùn)練，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，待患者病情平穩(wěn)再進(jìn)行；訓(xùn)練循序漸進(jìn)，時(shí)間和強(qiáng)度可根據(jù)患者情況調(diào)整。本例患者各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練均順利進(jìn)行。每周三對(duì)患者進(jìn)行肌力評(píng)估，觀察訓(xùn)練效果。

1.2.3 個(gè)體化音樂治療

音樂療法是醫(yī)學(xué)心理學(xué)與音樂相結(jié)合的產(chǎn)物，能提高多種疾病患者的生理、心理健康水平，提高認(rèn)知能力、社交能力，緩解軀體和精神痛苦[12]。對(duì)ICU機(jī)械通氣患者采取音樂治療，可大幅減少機(jī)械通氣患者焦慮引起的生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)械通氣患者有明顯的鎮(zhèn)靜安撫作用[13]。

本科對(duì)本例患者制定了周密的音樂治療計(jì)劃。計(jì)劃實(shí)施前向患者進(jìn)行充分的解釋說(shuō)明，并向患者及家屬闡明音樂治療的作用及益處，在征得患者及家屬同意的前提下，責(zé)任護(hù)士首先與家屬了解患者患病前的音樂喜好，根據(jù)患者的特點(diǎn)與音樂治療師共同商討，選擇柔緩舒適、適合患者且熟悉的歌曲。之后音樂治療師對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面吉他彈唱，護(hù)士同時(shí)協(xié)助患者手握搖鈴，隨著音樂的節(jié)拍搖動(dòng)搖鈴，與音樂治療師進(jìn)行肢體互動(dòng)和眼神交流，使患者參與到音樂中，增加患者的興趣。彈唱每天進(jìn)行1次，直至出院。

2 結(jié)果

給予患者實(shí)施全程精細(xì)護(hù)理、音樂治療及各項(xiàng)肌力訓(xùn)練7 d后，患者可右手自行握住搖鈴，隨著音樂的節(jié)拍搖動(dòng)搖鈴，效果顯著。同時(shí)患者的呼吸機(jī)配合度提高，依從性提高，焦慮程度下降至輕度焦慮(焦慮自評(píng)量表評(píng)分為52分)，生命體征逐漸平穩(wěn)。APACHEⅡ評(píng)分為14分?；颊叱鲈簳r(shí)FMA評(píng)分上肢58分，下肢22分，共80分。MBI為55分。左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)上、下肢肌力均為Ⅴ級(jí)，可正?；顒?dòng)。面部肌肉恢復(fù)至發(fā)病前，可與人正常交流，情緒較前平穩(wěn)。

3 討論

重癥肺炎是ICU常見疾病，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克、腎功能不全等多系統(tǒng)損害，常并發(fā)糖代謝紊亂，病情重，發(fā)展快，病死率高[14]。本例患者病情危重，為重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭，治療、護(hù)理及康復(fù)的難度高，在危重癥專職護(hù)理小組的參與下，護(hù)士、醫(yī)生及康復(fù)治療師根據(jù)患者的病情發(fā)展階段不斷調(diào)整治療、護(hù)理計(jì)劃，給予有效的護(hù)理措施，并根據(jù)患者的肌力評(píng)分制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)及個(gè)體化的音樂治療，整體護(hù)理及康復(fù)過(guò)程均需要護(hù)士有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、全面的評(píng)估能力及嫻熟的操作技能。本例患者經(jīng)過(guò)積極有效的治療、細(xì)致精心的護(hù)理及個(gè)性化的康復(fù)，病情穩(wěn)定，肌力提高，焦慮明顯減輕，依從性提高，效果滿意，有效地促進(jìn)患者疾病康復(fù)，增強(qiáng)患者的自理能力。

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