郭彥麟，陳東梅，孫 鈺，任北大，王 瀧，張保春

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

王好古，字進之，號海藏老人，是元代趙州人。王好古曾拜于張元素門下學醫(yī)，張氏歿后繼續(xù)跟從師兄李東垣學習。王好古在張元素、李東垣臟腑辨證理論和脾胃學說的啟發(fā)下，借鑒張仲景傷寒雜病的治法，闡發(fā)了內(nèi)傷脾胃“寒中證”，最終完善了脾胃虛損理論。脾胃虛損是一個逐漸發(fā)展的過程，在脾胃內(nèi)傷初期的“熱中證”之后，尚有“外陽內(nèi)陰”“內(nèi)外俱陰”或“中寒濕盛”的不同證型演變。根據(jù)李東垣的觀點，脾胃虛證始為熱中，末傳寒中。“熱中證”之后的3種證型都屬于“寒中證”的病理過程。在李東垣闡發(fā)“熱中證”的基礎(chǔ)上，王好古詳細論述了“寒中證”的整個演變過程、治法和方藥。王好古關(guān)于“寒中證”治法的論述主要有以下3個方面。

1 外陽內(nèi)陰證的證治

王好古稱“寒中證”的第一個階段為“外陽內(nèi)陰”，即脾胃中寒而見陽熱之象。在這個階段，陽氣傷而未亡，若能量正氣所傷之輕重以藥力助之，尚可力挽狂瀾，不至元陽中脫成全陰無陽之危證。故這一證型的及時診斷和辨證調(diào)治在整個治療過程中十分關(guān)鍵。

1.1 形成

王好古認為，“寒中證”的第一個階段是“外陽內(nèi)陰證”，這個證型可由“熱中證”發(fā)展而來。在熱中證階段，我們用李東垣的方法甘溫補中、風藥升陽、甘寒瀉陰火。基于“氣火關(guān)系”，養(yǎng)護元氣是重點，一則重用黃芪，黃芪與人參、甘草同功既可補益脾胃中元氣，又可實衛(wèi)氣而閉腠理，不令自汗損耗元氣；二則以風藥升陽，俾清陽升則陰火降，火與元氣不兩立，斂降陰火亦是保護元氣。但若在這一階段未能妥善調(diào)治，導致陰火日熾，煩熱、燥渴日甚、自汗不止，則使氣血漸耗，日久發(fā)展成外陽內(nèi)陰之證。又或因谷氣不升，無陽以護榮衛(wèi)頻感風寒，而誤用汗吐下之法，亦可損傷脾胃陽氣而成外陽內(nèi)陰證。

1.2 診治

在外陽內(nèi)陰證的階段，既有內(nèi)感拘急、腰腿沉重、自利不渴、渴欲飲湯、不欲飲水、心下滿悶、腹中疼痛之癥，亦有面赤目紅、頭面壯熱、兩脅熱甚、手足自溫、手心熱、語言錯亂之象。診其脈因內(nèi)外陰陽不同，而“兩手脈浮沉不一，或左右往來無定”[1]96，但已有沉、澀、弱、弦、微5種陰脈形狀，舉按全無力，浮之損小，沉之亦損小，此種陰脈是診斷內(nèi)陰證的關(guān)鍵。

于此證脾胃中寒必當溫中，但若驟然用藥過熱，恐助外陽而發(fā)煩躁或昏冒不止，所以王好古認為溫中應(yīng)遵循“先緩后急”的原則，緩治用黃芪湯，急治則加干姜。王好古此處“緩方”“急方”的遣藥制方法，借鑒了張仲景的“小建中湯”和“理中湯”。

1.2.1 緩方之治 張仲景小建中湯有“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”之證，又有傷寒、陽脈澀、陰脈弦、腹中急痛之證，皆是外陽內(nèi)陰之脈證。故王好古取法小建中湯，于桂枝、芍藥、甘草、飴糖4味中易桂枝為黃芪，以人參、白術(shù)、茯苓、甘草四君子代甘草、飴糖而成海藏黃芪湯。王好古認為黃芪與桂枝同功，都能補三焦實衛(wèi)氣且不辛熱，無助熱之弊。四君子既能補脾益氣，又能化濕助運，無飴糖壅中滯氣之慮。黃芪實衛(wèi)、白芍益陰，黃芪與四君子湯同用補脾益肺、益氣緩中，共奏溫中健脾、去濕消痞之功，白芍與甘草相伍酸甘化陰，緩急止痛。

1.2.2 急方之用 若躁亂不寧、身與四肢俱熱是物極而反、陰盛發(fā)躁。此時中寒已甚，陽氣從外而走當急治，于黃芪湯中加干姜。王好古認為干姜味辛性熱，與人參、白術(shù)、甘草等補脾胃之藥同用可以散胃腹中陰寒，使陽從內(nèi)生，喚入外熱，使脈平溫和而得愈。此法與張仲景理中湯之義同。若大便秘結(jié)可以丸代湯，取丸藥潤腸之意。

2 內(nèi)外俱陰證的證治

如前所述，若陽從外走未及得溫反使汗出，則身冷脈沉成內(nèi)外皆陰之證。或飲冷內(nèi)傷，使一身之陽從內(nèi)而消，亦可漸至內(nèi)外皆陰。

王好古認為這個階段已成元陽中脫之危證，當急用附子回陽。稱附子為“入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至。附子味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止，非若干姜止而不行也。非身表涼而四肢厥者不可僭用，如用之者，以其治逆也”[1]27。此時，出汗的情況又是一個鑒別用藥的關(guān)鍵，若無汗可用附子干姜甘草湯，若自汗用附子白術(shù)甘草湯。王好古認為干姜味辛有發(fā)散之力，此時元陽將脫而自汗，用干姜之辛恐大汗不止，虛陽必不固，而白術(shù)則可逐皮間風而止自汗。在這一階段，張仲景四逆湯、通脈四逆湯、真武湯等皆可量脈證選用。

至此便是脾胃虛損而寒化的整個發(fā)展過程，呈現(xiàn)出先“中損及上”后“中損及下”、先上焦后下焦的病理演變特點。從“熱中”到“外陽內(nèi)陰”“內(nèi)外俱陰”，對應(yīng)的代表方依次是補中益氣湯、海藏黃芪湯、理中湯和四逆湯之類。補中益氣湯實為中、上二焦所制，脾胃一虛肺先受邪，是母虛及子、中損及上。海藏黃芪湯專為中焦所設(shè)，甘溫建中，俾脾胃復常而諸虛得養(yǎng)。理中湯則于土中補火，溫中亦兼溫下，以防陰寒下奪腎中陽氣。四逆湯之類則重在溫下，補火以生土，緣土虛太甚，寒水來侮，非補其母不能勝之。但在這一“虛寒化”范疇之外，尚有另一“寒中證”的范疇需要討論。

3 中寒濕盛證的證治

“外陽內(nèi)陰”“內(nèi)外俱陰”皆是“純虛無實”之證，二者區(qū)別主要是陽氣的損耗程度不同，或溫中或回陽，亦是“虛寒證”治法。然而在這個脾胃虛損日漸加重的過程中，脾陽漸衰，無力運化水谷，日久可因虛致實，成寒濕、痰飲、宿食冷積。故脾胃虛寒之外又有“中寒濕盛”一證，這個證型可在“外陽內(nèi)陰”“內(nèi)外俱陰”的任一階段形成，一旦形成則與之并存，可并行發(fā)展，會加大治療的復雜性。王好古量虛實之輕重、寒濕之偏勝，提出了中寒濕盛證的3種治法并詳列方藥，最終闡明了“寒中證”的全部范疇。

3.1 正虛為主， 重益氣健脾

虛多而寒濕不甚者以四君子湯加減。四君子湯有人參、白術(shù)、茯苓、甘草4味，本方重在益氣補脾、溫中化濕之力不足。王好古恐其非快脾之劑，故列增損之法。四君子湯加陳皮為異功散，陳皮氣溫，味辛而苦，既可與白術(shù)補脾、與甘草補肺，又芳香善行，導胸脘中滯氣，可使氣行則水行，脾健運則濕寒化。又有去甘草加枳殼、陳皮、半夏治脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停、胸膈痞悶；去甘草加木香、炮附子可治寒濕下走、臍腹冷痛、泄瀉不止；加黃芪、白扁豆可治腸風下血、腳軟無力、口淡不思食等加減法。

3.2 濕邪為主，倡分消濕邪

濕多成脹滿者以平胃散加減。平胃散有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草4味，王好古認為蒼術(shù)氣味辛烈，不僅可除中焦之濕，更具發(fā)散之力，可使?jié)駳鈴暮苟?，故加重蒼術(shù)用量。平胃散加茯苓、丁香、白術(shù)為調(diào)胃散，白術(shù)、丁香溫中燥濕，化寒濕于中，蒼術(shù)散濕于上，茯苓滲濕于下，使中焦寒濕從三途而解。平胃散加藿香、半夏為不換金正氣散，藿香有芳香之氣，與陳皮同用可化濕濁而醒脾胃，與半夏同用可止寒濕中阻之嘔吐，與蒼術(shù)同用可增其解散寒濕之力，為雙解內(nèi)外寒濕之方。平胃散加干姜為厚樸湯，干姜與厚樸同用，既能溫脾胃又能走冷氣，善除脘腹實滿。除此之外，尚有腸滑泄瀉加肉豆蔻，瘧疾寒熱加柴胡，小腸氣痛加川楝子、茴香，水氣腫滿加桑白皮，飲冷傷食加高良姜，飲酒所傷加丁香，風痰四肢沉困加荊芥，腿膝冷痛加牛膝，腿膝濕痹加菟絲子，頭風加藁本等加減法。

3.3 寒邪為主，每散寒溫中

寒多而成飲食積滯者用草豆蔻散、丸，草豆蔻散中用草豆蔻與砂仁、陳皮、生姜、益智仁等辛溫之味溫中散寒，又加神曲、麥芽消食化積，可治寒濕中阻、脾失健運、飲食不化而成積。草豆蔻丸單用草豆蔻研細末，以姜汁糊丸，桐子大，每服二三十丸，米飲下或嚼服。王好古認為草豆蔻氣熱、味大辛，可治一切冷氣亦能消食，且專入足太陰、足陽明二經(jīng)，尤善除脾胃中客寒，寒濕、風寒皆可逐散，非寒積甚重者不可輕用。故用散劑或丸劑取峻劑緩用之意，使寒濕積滯緩緩而散，不致?lián)p傷正氣。

4 小結(jié)

易水學派對臟腑虛損證治作出了巨大貢獻，關(guān)于脾胃虛損，張元素明確了“土生于火，益心火，所以生脾土”[2]“氣屬陽，陽氣旺，則濕不停，而脾能健運”[2]80“甘溫益脾，則陽能生陰，所以和血而補血”[2]80等“土虛補之”的基本原則，確立了“燥中宮”“潔凈府”“開鬼門”的中寒濕盛基本治則，并附有對證用藥。在張元素脾胃虛損理論和用藥的啟發(fā)下，先有李東垣升陽瀉火之法，后有王好古溫中散寒之治，形成了脾胃虛損證從“熱中”到“寒中”的完整理論體系。李東垣創(chuàng)制的補中益氣湯、清暑益氣湯等方劑在現(xiàn)今臨床中都有很廣泛的運用，但王好古關(guān)于脾胃虛寒、寒濕的治法卻沒有得到足夠的重視，

理論研究、臨床運用也都不充分。王好古是易水學派承前啟后的一位醫(yī)家，他所倡導的溫補脾腎的治法開啟了明清之后的“溫補”之學。時至今日，溫補脾胃、溫補腎命的思想仍很盛行。王好古實為善用“溫法”之大家，我們學習他運用“溫法”的基本原則，對于臨床正確運用“溫法”有著十分重要的指導意義。

[1] 盛曾秀.王好古醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：2.

[2] 鄭洪新.張元素醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：3.