何蛟

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，大連 116011）

小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病，主要特點為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細(xì)菌(致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生蟲、真菌等引起，腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂、過敏、喂養(yǎng)不當(dāng)及氣候因素也可致病，是2歲以下嬰幼兒的常見病。

1 急性腹瀉的臨床表現(xiàn)

1.1 腹瀉的常伴癥狀 輕型：起病可緩可急，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多(3～10次/d)及性狀改變；無脫水及全身酸中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈，常因飲食因素及腸道外感染引起。佝僂病或營養(yǎng)不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發(fā)其他疾病。患兒可表現(xiàn)為無力、蒼白、食欲低下。大便鏡檢可見少量白細(xì)胞。重型：常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀(發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)，多由腸道內(nèi)感染引起。

1.1.1 胃腸道癥狀 常有嘔吐，嚴(yán)重者可嘔吐咖啡色液體，食欲不振，腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，個別患兒也可有少量血便。

1.1.2 脫水 由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使機體液體總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水，由于腹瀉患兒喪失的水分和電解質(zhì)的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。

1.1.3 代謝性酸中毒 一般與脫水程度平行。輕者無明顯表現(xiàn)，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據(jù)血二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)分為輕度(13～18 mmol/L)、中度(9～13 mmol/L)、重度(＜9 mmol/L)。

1.1.4 低鉀血癥 多見于急性腹瀉脫水部分糾正后，或慢性腹瀉和營養(yǎng)不良伴腹瀉者。臨床表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱、心率加快、心音低鈍；血鉀＜3.5 mmo1/L；心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波及心律失常。

1.1.5 低鈣血癥和低鎂血癥 活動性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)驚厥，應(yīng)考慮低鈣的可能；當(dāng)用鈣劑治療無效時，應(yīng)考慮低鎂的可能，血鎂正常值為0.74～0.99 mmol/L(1.8～2.4 mg/dL)，＜0.58 mmol/L(1.4 mg/dL)可出現(xiàn)驚厥或手足搐搦。

1.2 幾種常見類型腸炎的臨床特點

1.2.1 輪狀病毒性腸炎 多見于6個月～2歲嬰幼兒，秋冬季發(fā)病，常于病初發(fā)生嘔吐，后出現(xiàn)腹瀉，大便呈水樣或蛋花湯樣，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，為自限性疾病，病程3～8 d，大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞，大便輪狀病毒檢測(ELISA法)可快速診斷。

1.2.2 致病性大腸桿菌腸炎 多見于2歲以下嬰幼兒，多發(fā)生在氣溫較高季節(jié)，以5—8月最多。起病較慢，大便呈黃色蛋花湯樣，有腥臭味和較多黏液，常有嘔吐，多無發(fā)熱和全身癥狀，大便鏡檢有少量白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。

1.2.3 侵襲性大腸桿菌腸炎 主要感染學(xué)齡兒童，起病急，腹瀉頻繁，大便黏凍狀含膿血，常伴嘔吐、腹痛及里急后重，可有高熱，全身中毒癥狀重，甚至休克。臨床表現(xiàn)與菌痢難以鑒別，需行大便培養(yǎng)。

1.2.4 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 一年四季均有發(fā)病，以9—11月高發(fā)。在新生兒室可造成暴發(fā)性流行，也是旅游者腹瀉的主要病原。本病經(jīng)糞口途徑傳播，潛伏期12～24 h，起病急驟；大便10～20次/d，水樣便，腹瀉時伴腹痛或絞痛、惡心、嘔吐、精神萎靡和發(fā)熱，嚴(yán)重者伴水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程持續(xù)數(shù)日，呈自限性。

1.2.5 出血性大腸桿菌腸炎 好發(fā)于夏秋季，各年齡段均可發(fā)病，潛伏期2～7 d。起病急，病情重。有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛，大便次數(shù)多，開始為水樣便，后為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。

1.2.6 鼠傷寒沙門菌腸炎 好發(fā)于＜2歲小兒，全年均可發(fā)病，以夏季多見，應(yīng)注意流行病學(xué)史；主要癥狀為腹瀉，大便性狀多樣，不消化便、水樣便、黏液樣便甚至膿血便；病情輕重不一，重者可發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；部分患兒呈敗血癥表現(xiàn)，熱程較長。半數(shù)患兒病后大便排菌約2周，甚至更長。

1.2.7 金黃色葡萄球菌腸炎 有長期應(yīng)用廣譜抗生素史，大便為黃綠色水樣，似海水色，黏液多，有腥臭味；患兒常伴有不同程度的全身中毒癥狀；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，便培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長，凝固酶陽性。

1.2.8 真菌性腸炎 多見于營養(yǎng)不良或有長期應(yīng)用廣譜抗生素史的兒童，患兒常伴鵝口瘡；主要癥狀為腹瀉，大便黃稀，泡沫多，有發(fā)酵味，有時呈豆腐渣樣；大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，可經(jīng)沙氏培養(yǎng)基作真菌培養(yǎng)確診。

1.2.9 偽膜性腸炎 由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素和萬古霉素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。可在用藥1周內(nèi)或早到數(shù)小時遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科手術(shù)后、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸等體弱患兒。病菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A(腸毒素)和毒素B(細(xì)胞毒素)2種毒素致病。主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，少數(shù)大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克。可疑病例可行纖維、電子結(jié)腸鏡檢查。大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可幫助確診。

2 遷延性腹瀉和慢性腹瀉

腹瀉病程2周～2個月為遷延性腹瀉，病程＞2個月為慢性腹瀉，病因以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。

2.1 病因 復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起本病。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高，其原因為：①重癥營養(yǎng)不良時胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，有利于胃液和十二指腸液中的細(xì)菌和酵母菌大量繁殖，十二指腸、空腸黏膜變薄，腸絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶尤其是乳糖酶活性及刷狀緣肽酶活性降低，小腸有效吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良；②重癥營養(yǎng)不良患兒腹瀉時小腸上段細(xì)菌顯著增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過度繁殖，由于大量細(xì)菌對膽酸的降解作用，使游離膽酸濃度增高，損傷小腸細(xì)胞，同時阻礙脂肪微粒形成；③重癥營養(yǎng)不良患兒免疫功能缺陷，抗革蘭陰性桿菌有效的IgM抗體、起黏膜保護作用的分泌型IgA抗體、吞噬細(xì)胞功能和補體水平均降低，因而增加了對病原和食物蛋白抗原的易感性。故營養(yǎng)不良患兒患腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常。

2.2 診斷 對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查，如：①糞便常規(guī)、腸道菌群分析、大便酸度、還原糖和細(xì)菌培養(yǎng)；②十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進行細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵檢測；③小腸黏膜活檢是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。必要時還可做蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪吸收功能試驗及X線、結(jié)腸鏡等檢查綜合分析判斷。

3 治療

治療原則：合理飲食，維持營養(yǎng)；迅速糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；控制腸道內(nèi)外感染；對癥治療加強護理、防治并發(fā)癥；避免濫用抗生素。

3.1 急性腹瀉的治療

3.1.1 飲食治療 ①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，鼓勵進食。②人工喂養(yǎng)兒，＞6個月者給予平日習(xí)慣的日常飲食(如粥、面條、爛飯等，可給予一些新鮮水果汁或水果以補充鉀)，避免食用不易消化食物。③腹瀉嚴(yán)重或嘔吐嚴(yán)重者，可暫禁食4～6 h，但不應(yīng)禁水，禁食時間≤6 h，應(yīng)盡早恢復(fù)飲食。④腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營養(yǎng)豐富飲食，并可適當(dāng)增加營養(yǎng)和喂養(yǎng)頻次。

3.1.2 液體治療

3.1.2.1 預(yù)防脫水 從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補液鹽(ORS)或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或以食物為基礎(chǔ)的補液，如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后補充一定量的液體(＜6個月50 mL；6個月～2歲100 mL；2～10歲150 mL；＞10歲的患兒能喝多少給多少)直到腹瀉停止。

3.1.2.2 輕中度脫水 可給予ORS，4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[＞10～20 mL/(kg·h)]；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；④如果口服補液臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案，4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?/p>

3.1.2.3 中重度脫水 需要住院給予靜脈補液。前24 h補液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理維持量三部分。

補充累積損失量：液體量根據(jù)脫水的程度，輕度30～50 mL/kg；中度50～100 mL/kg；重度100～120 mL/kg。液體種類根據(jù)脫水的性質(zhì)，等滲性補1/3～1/2張，低滲性補2/3張，高滲性補1/5～1/3張。輕度脫水和中度脫水不伴循環(huán)障礙者，如吐瀉嚴(yán)重則必須靜脈補液，輸液速度應(yīng)于8～12 h內(nèi)補入。中度脫水伴循環(huán)障礙和重度脫水者應(yīng)分兩步驟：①擴容階段給予2∶1等張液，按20 mL/kg，于30～60 min內(nèi)快速滴入，適用于任何脫水性質(zhì)的患兒；②補充累積損失量，擴容后根據(jù)脫水的性質(zhì)選用不同的液體，并扣除擴容量后靜脈滴注，7～11 h內(nèi)補入。

補充繼續(xù)損失量：根據(jù)腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補充，原則是丟多少補多少，一般是每日10～40 mL/kg，給1/2～1/3張液體，于12～16 h內(nèi)補入。

補充生理維持量：液體為每日60～80 mL/kg，盡量口服，如不夠，則給予1/5張生理維持液靜脈輸入，于12～16 h內(nèi)補入。

3.1.2.4 糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脫水程度可按血氣堿剩余(BE)值或CO2CP糾正，計算公式：所需5%碳酸氫鈉的mmol數(shù)=(BE-3)×0.3×體重(kg)或(22-CO2CP)×0.5×體重(kg)。5%碳酸鈉1 mL=0.6 mmol。稀釋3.5倍成等張液后靜脈滴注；如無條件查血氣或CO2CP，可按5%碳酸氫鈉5 mL/kg提高CO2CP 5 mmol給予。

3.1.3 補鉀 鉀的每日需要量為3～5 mmol/kg。應(yīng)見尿補鉀，靜脈滴注濃度＜0.3%，24 h均勻輸入，營養(yǎng)不良兒、長期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應(yīng)注意補鉀。

3.1.4 低鈣和低鎂的糾正 一般無須常規(guī)補充，但合并營養(yǎng)不良及佝僂病時應(yīng)注意，補液中如出現(xiàn)抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5～10 mL加等量葡萄糖靜脈緩注，2～3次/d；如無效應(yīng)考慮低鎂的可能，可給予25%硫酸鎂每次0.1 mL/kg，深部肌內(nèi)注射，3～4次/d。癥狀緩解后停用。

3.1.5 第二天的補液 主要補充繼續(xù)損失量、生理維持量，補鉀和供給熱量，盡量口服，不足者可靜脈補液。

3.1.6 控制感染 病毒性腸炎不需用抗生素。細(xì)菌性腸炎根據(jù)病原選擇抗生素，或根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整。大腸桿菌選羥氨芐青霉素、慶大霉素、多黏菌素E，重癥用第三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門菌口服羥氨芐青霉素，重癥用第三代頭孢菌素。空腸彎曲菌用大環(huán)內(nèi)酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用萬古霉素。真菌性腸炎停用抗生素，口服制霉菌素。

3.1.7 對癥治療 ①腸黏膜保護劑：蒙脫石散劑，＜1歲1 g/次，1～2歲2 g/次，＞2歲3 g/次，沖水20～50 mL口服，3次/d。②改善腸道微生態(tài)環(huán)境：可以應(yīng)用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌等微生態(tài)制劑。③助消化：可用胃酶合劑、多酶片等。④止吐：多潘立酮，3次/d。⑤減輕腹脹：應(yīng)明確原因后對癥處理，可用肛管排氣方法；中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明靜脈滴注，間隔4～6 h可重復(fù)使用。

3.1.8 補鋅 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，＞6個月的患兒補充元素鋅20 mg/d，≤6個月的患兒補充元素鋅10 mg/d，共10～14 d。元素鋅20 mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg葡萄糖酸鋅140 mg。

3.2 遷延性和慢性腹瀉的治療 因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復(fù)雜，必須采取綜合治療措施。病因治療避免濫用抗生素，避免腸道菌群失調(diào)；預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；積極補充營養(yǎng)。

3.2.1 調(diào)整飲食 繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食：≤6個月嬰兒用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶(即酸奶)，也可用奶-谷類混合物，6次/d，以保證足夠熱量；＞6個月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚肉末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。

3.2.2 碳水化合物不耐受患兒 也稱糖原性腹瀉，采用去雙糖飲食，可食用豆?jié){(每100 mL鮮豆?jié){加5～10 g葡萄糖)、酸奶，或者低乳糖(不含乳糖)的奶粉。

3.2.3 過敏性腹瀉 有些患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮蛋白質(zhì)過敏(如牛奶或大豆蛋白過敏)的可能性，應(yīng)改用其他飲食。

3.2.4 要素飲食 是腸黏膜受損患兒最理想的飲食，由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴(yán)重腸黏膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐受，應(yīng)用濃度和量根據(jù)患兒臨床狀態(tài)而定。

3.2.5 靜脈營養(yǎng) 少數(shù)嚴(yán)重患兒不能耐受口服者，可采用靜脈營養(yǎng)，推薦方案：脂肪乳每日2～3 g/kg，復(fù)方氨基酸每日2～2.5 g/kg，葡萄糖每日12～15 g/kg，電解質(zhì)及微量元素適量，液體每日120～150 mL/kg，熱量每日209～376 J/kg(50～90 cal/kg)。通過外周靜脈輸入(最好用輸液泵控制輸液速度)，好轉(zhuǎn)后改為口服。

3.2.6 藥物治療 有感染患兒根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，補充微量元素和維生素，如鋅、鐵、維生素A和葉酸等，有助于腸黏膜的修復(fù)，也可應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑。同時也可配合中藥及推拿等治療。

4 預(yù)后

本病的預(yù)后取決于患兒的營養(yǎng)狀況及治療的是否及時。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預(yù)后較差；病毒性腸炎預(yù)后良好；營養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉時，由于機體調(diào)節(jié)功能差預(yù)后較差，病情重、治療時間晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者，預(yù)后不良。

5 預(yù)防

①合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，添加輔食每次限一種，逐步增加，適時斷奶。人工喂養(yǎng)兒根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。②注意衛(wèi)生管理，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，奶具、玩具等定期消毒。③感染性腹瀉在集體機構(gòu)如有流行，應(yīng)積極進行治療，并做好消毒隔離，防止交叉感染，注意氣候變化。④防止濫用抗生素。⑤對于輪狀病毒腸炎，已有口服疫苗，但其持久性尚有待于進一步研究。

6 護理

感染性腹瀉患兒應(yīng)注意隔離，防止交叉感染；注意觀察入量及出量(大便、小便及嘔吐)情況，并及時準(zhǔn)確記錄；注意掌握靜脈補液的速度；注意臀部護理，防治尿布疹和臀部感染；按時喂水及ORS，并給予家長指導(dǎo)。