周群敏

（廣西欽州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 欽州 535000）

前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)科出血的主要原因，兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）為剖宮產(chǎn)后再次妊娠的前置胎盤者，是產(chǎn)科出血中最兇險(xiǎn)、極危重的合并癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)患者的增多，及二胎政策的開放，PPP發(fā)生率也逐步上升，PPP并發(fā)胎盤植入占50%[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克及DIC等，且增加子宮切除概率，嚴(yán)重威脅母兒生命。本研究回顧性分析我院57例PPP患者的臨床資料，探究其圍手術(shù)期處理措施，具體方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2017年7月在我院產(chǎn)科收治兇險(xiǎn)型前置胎盤患者57例，診斷方法以產(chǎn)前B超檢查或核磁共振成像（MRI）及術(shù)中所見統(tǒng)一確診。年齡23～37歲，平均年齡（30.35±2.23）歲；既往剖宮產(chǎn)1～3次，平均（1.87±0.66）次；距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間4～10年；孕周32～37周，平均分娩孕周（34.71±5.36）周。其中33例（57.89%）患者發(fā)生了產(chǎn)前陰道出血，其中8例（14.04%）發(fā)生了產(chǎn)前大出血；21例（36.84%）患者合并胎盤植入；42例（73.68%）患者合并輕度貧血。

1.2 方法：①彩色多普勒超聲明確診斷，孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次為前置胎盤型妊娠，而且胎盤覆蓋原子宮切口瘢痕，附著在子宮下段。和家屬有效溝通，簽署知情同意書。②26例患者接受了期待療法。③其余31例給予剖宮產(chǎn)手術(shù)，8例發(fā)生了術(shù)前大出血進(jìn)行了急診剖宮產(chǎn)術(shù)，57例患者都通過剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)前充分準(zhǔn)備，建立靜脈通道，麻醉配合進(jìn)行了中心靜脈置管，備足血源。④擇期手術(shù)患者行介入治療，行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇胎盤較薄地方為切口。⑤胎兒娩出后，立即注射縮宮素，剝離胎盤，術(shù)中積極止血，及時(shí)輸血治療，采用宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守性手術(shù)方法。⑥對(duì)于出血量多、子宮收縮差、胎盤不能剝離、保守治療無效患者，立即行子宮切除術(shù)。術(shù)后可轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療[2]。術(shù)中出血不止行子宮切除的4例患者，其余手術(shù)中行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及宮腔球囊填塞等保守治療以保留子宮。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)計(jì)子宮切除、產(chǎn)后總出血量、輸血例數(shù)及新生兒結(jié)局等情況。出血量的計(jì)算：容積法＋稱重法，即負(fù)壓瓶采集到的液體+滲血紗布所稱的重量-羊水量。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況：57例患者均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。其中4例由于術(shù)中出血不止，進(jìn)行了子宮全切除，38例術(shù)中出血超過500 mL，19例超過2000 mL，4例發(fā)生了出血性休克，51例患者給予輸血治療，輸血量平均（1347±73）mL，9例患者發(fā)生產(chǎn)后感染，所有患者均痊愈出院。

2.2 圍生兒結(jié)局：3例新生兒由于孕周較小未存活，其余新生兒預(yù)后較好。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)

3.1.1 多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)等操作損傷子宮內(nèi)膜，切口瘢痕愈合不良，易使絨毛或胎盤組織侵入甚至穿透肌層與漿膜層，形成胎盤植入，操作次數(shù)越多，發(fā)生PPP伴胎盤植入的概率越大。

3.1.2 不孕治療史、高齡孕婦等均易發(fā)中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入。

3.1.3 剖宮產(chǎn)子宮切口位置較高，受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，易在子宮瘢痕處著床，從而形成PPP[3]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦與瘢痕子宮的孕婦，早孕時(shí)產(chǎn)前檢查最好常規(guī)行彩超檢查，明確受精卵著床位置。本組年齡（30.35±2.23）與剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.87±0.66）均較高。

3.2 危害：兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入，胎盤粘連，難以控制的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）[4]，子宮切除的概率均明顯提高，本組研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎盤植入36.84%（21/57），產(chǎn)前大出血14.04%（8/57）等。

3.3 診斷

3.3.1 臨床表現(xiàn)：包括剖宮產(chǎn)病史、瘢痕子宮、前置胎盤、孕中晚期反復(fù)無痛性陰道流血。

3.3.2 輔助檢查：即影像學(xué)診斷，主要包括彩色多普勒超聲及MRI檢查。超聲檢查可清楚地顯示胎盤、子宮壁、宮頸、胎先露部及胎盤與宮口的關(guān)系，可明確是否存在前置胎盤及其類型，具有較高的預(yù)測(cè)性，檢出率可達(dá)85.7%[5]。是當(dāng)超聲不能清楚顯示時(shí)，MRI能夠診斷胎盤組織在子宮肌層內(nèi)外，提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.4 合并胎盤植入：正常孕產(chǎn)婦的胎盤附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而PPP患者底蛻膜缺失，致使胎盤絨毛侵入肌層，直達(dá)漿膜。它分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，子宮切口瘢痕越嚴(yán)重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率越高，易發(fā)生重癥產(chǎn)科出血，甚至休克、DIC等[6]，導(dǎo)致子宮切除率增高。

3.5 處理方法：處理方法要求平衡孕婦和胎兒兩方面的利益，包括期待療法和終止妊娠。終止妊娠均需剖宮產(chǎn)，患者提前入院，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)影像、麻醉科、介入科、泌尿、檢驗(yàn)、輸血科、甚至ICU等多科協(xié)作，做好團(tuán)隊(duì)搶救準(zhǔn)備，擬定處置方案，選擇有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，備足濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，建立有效靜脈通道，兒科醫(yī)師協(xié)助搶救新生兒。術(shù)中子宮切口選擇胎盤較薄處進(jìn)入宮腔，擴(kuò)開肌層快速娩出胎兒，然后立即促子宮收縮治療，術(shù)中積極止血，禁忌強(qiáng)行剝離胎盤，若胎盤與肌層粘連無法分離，促子宮收縮、壓迫縫合術(shù)及宮腔填塞等方法無效后，告知患者家屬，行子宮切除術(shù)，切忌猶豫不決延誤搶救時(shí)機(jī)[7]。對(duì)于部分性胎盤植入患者可嘗試保守治療，先盡量切除植入部分胎盤組織，行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮動(dòng)脈結(jié)扎等多種方法，盡力保留患者的生育功能。術(shù)后胎盤統(tǒng)一送病理檢查，加強(qiáng)預(yù)防感染治療及營(yíng)養(yǎng)、支持治療。

3.6 終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式：根據(jù)患者孕周、胎兒是否窘迫或存活，陰道流血量、有無休克等，權(quán)衡孕婦與胎兒兩方面的利益進(jìn)行綜合判斷，選擇個(gè)體化方案，明確胎盤位置及胎盤與子宮肌層關(guān)系，期待治療中如發(fā)生大出血時(shí)需急診手術(shù)終止妊娠。本組57例患者均為剖宮產(chǎn)終止妊娠，死亡3例患兒，其余患兒預(yù)后均良好。

3.7 產(chǎn)后出血的防治：①PPP防重于治，控制首次剖宮產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。孕期做好宣教工作，避免無指征剖宮產(chǎn)[8]。②加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，注重早孕的診斷，做出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)終止妊娠。③對(duì)PPP孕婦，加強(qiáng)治療貧血，提高出血的耐受性。本組24例行擇期手術(shù)患者，降低了出血量，能夠有效保留子宮。

綜上所述，對(duì)于PPP患者應(yīng)早期明確診斷、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、重視圍手術(shù)期處理，及時(shí)切除子宮，保證孕產(chǎn)婦安全，保全子宮，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰妊娠結(jié)局。但PPP防重于治，要努力降低剖宮產(chǎn)率，宣傳計(jì)劃生育，提倡自然分娩。