劉童童, 李順平

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(Inter national Agency f or Research on Cancer,IARC)估計,2012年全球有52.8萬宮頸癌新發(fā)病例和26.6萬死亡病例,其中死亡病例占女性所有癌癥死亡病例的7.5%,且87%發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。進(jìn)入21世紀(jì)后,癌癥已經(jīng)成為威脅我國人群健康和社會發(fā)展的重大疾病[2],2015年僅宮頸癌就有9.89萬新發(fā)病例和3.05萬死亡病例[3]。宮頸癌是一種可防可治的癌癥,預(yù)防性的定期篩查和早期治療是目前降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率最有效的方法[4]。為減輕個人和社會的疾病負(fù)擔(dān),各國對宮頸癌篩查項目的投入逐年增加,但婦女參加宮頸癌篩查的積極性并不高。本文從宮頸癌篩查的供方、需方和外部環(huán)境三大方面分析女性參加宮頸癌篩查的主要障礙,為進(jìn)一步提高宮頸癌篩查率,促進(jìn)篩查工作開展提供相關(guān)建議。

1 影響宮頸癌篩查的主要障礙

1.1 供方障礙

1.1.1 衛(wèi)生資源配置不足許多國家和地區(qū)為宮頸癌篩查服務(wù)提供的資源不足。由于宮頸癌篩查項目資金不足[5]或經(jīng)費到位不及時[6],導(dǎo)致篩查人員嚴(yán)重缺乏,甚至只有一人提供服務(wù),同時還要負(fù)責(zé)產(chǎn)前保健和計劃生育工作,工作負(fù)擔(dān)過重[7]。另外,還存在篩查場地和空間不足[8],缺乏陰道鏡檢查設(shè)備[6],窺陰鏡、把持鉤、麻醉劑、醋酸、登記簿等物資短缺[7]方面的問題。這將導(dǎo)致婦女等待時間過長,同時影響篩查的服務(wù)質(zhì)量。

1.1.2 存在訪問障礙,篩查服務(wù)能力低下問題某些衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供宮頸癌篩查服務(wù)的時間有限,甚至還需提前預(yù)約,這在一定程度上影響到篩查服務(wù)的可獲得性[9]。由于溝通不暢未能有效緩解參加篩查婦女的緊張情緒,也未能提供足夠的信息和咨詢,同時缺乏必要的耐心,行為舉止不禮貌[10-11],甚至泄露其檢查結(jié)果[12],從而給參加篩查的婦女帶來不愉快經(jīng)歷。尤其針對少數(shù)民族,衛(wèi)生服務(wù)人員不僅未能考慮其在文化、語言和理解力方面的差異,還存有無意識的偏見和種族歧視,檢查不認(rèn)真,甚至不愿意觸碰她們[13],嚴(yán)重打擊了該群體再次參與篩查的積極性。研究發(fā)現(xiàn),因篩查人員技術(shù)水平有限,未受過統(tǒng)一的取樣培訓(xùn),缺乏明確的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致部分檢查標(biāo)本質(zhì)量不高[9-10]。另外,由于篩查標(biāo)本多,專業(yè)技術(shù)人員和分析設(shè)備匱乏,在綜合考慮衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源、能力以及婦女的支付能力后,部分標(biāo)本會外包給私人機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析,雖然在一定程度上減少了成本,但其周轉(zhuǎn)時間較長,增加了婦女等待篩查結(jié)果的時間[9]。

1.1.3 培訓(xùn)不足,缺乏激勵相比在職培訓(xùn)來說,多數(shù)臨床醫(yī)生更渴望通過參加正式培訓(xùn)課程來提高自身能力,然而許多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有制定出完善的培訓(xùn)方案,對員工的培訓(xùn)不足[8],這會在一定程度上影響到篩查服務(wù)的質(zhì)量。同時,由于缺乏適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制,導(dǎo)致員工的工作積極性不高,工作效率低下[8-9]。

1.1.4 經(jīng)營理念不當(dāng)夏建紅等[6]的研究發(fā)現(xiàn),國內(nèi)部分醫(yī)院尤其是私立醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,打著免費的幌子來增加病員,在服務(wù)過程中變相收取治療費,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使患者失去對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的信任,以致不愿再次參加篩查。

1.2 需方障礙

1.2.1 個體一般障礙婦女的婚姻狀況、受教育程度以及家庭經(jīng)濟(jì)收入水平都會影響到宮頸癌篩查率。研究發(fā)現(xiàn),未婚和受教育程度低的婦女參加宮頸癌篩查的意愿較低[10-11],這是因為她們更加缺乏宮頸癌防治方面的知識,在理解上存在較大偏差。另外,部分國家和地區(qū)的宮頸癌篩查項目需自付部分費用,家庭收入水平低或經(jīng)濟(jì)困難的婦女往往更重視日常生活問題,而對宮頸癌篩查服務(wù)關(guān)注程度較低[5]。

1.2.2 認(rèn)知障礙對宮頸癌和宮頸癌篩查相關(guān)知識與信息缺乏了解是婦女不參加篩查的重要原因。婦女關(guān)于宮頸癌的基本知識、病因和癥狀,以及發(fā)病和治療等方面的知識有限[12-13],甚至有人認(rèn)為絕經(jīng)后就不再罹患宮頸癌[15]。由于她們?nèi)狈︻A(yù)防保健意識,對宮頸癌篩查的目的、重要性、過程和周期的認(rèn)識嚴(yán)重不足[10,12,16],導(dǎo)致其對篩查的接受程度不高,甚至對檢查方法存在誤解,如部分婦女認(rèn)為冰醋酸肉眼觀察法(VIA)會使自己失去生育能力[7]。

婦女對宮頸癌的危險因素和危害程度認(rèn)識不足。過早的性行為、性生活混亂(男女任意一方)、HPV感染、吸煙等是誘發(fā)婦女患宮頸癌的主要危險因素[17],但婦女關(guān)于這方面的知識水平低,有的還錯誤地認(rèn)為不良的飲食習(xí)慣、不孕不育、不道德的生活方式(如飲酒)是引起宮頸癌的原因[18]。許多婦女未充分意識到宮頸癌對自身及家庭的危害性,認(rèn)為患宮頸癌的風(fēng)險很低且無任何明顯的癥狀和體征,因此,不需參加宮頸癌篩查[19]。

1.2.3 心理障礙婦女對宮頸癌篩查的焦慮與恐懼心理是阻礙其參加宮頸癌篩查的另一項重要因素。大多數(shù)婦女認(rèn)為參加宮頸癌篩查會使自己變得焦慮和心煩;她們?nèi)狈m頸癌防治知識,害怕檢查,對潛在的不良后果感到焦慮和恐懼,尤其是那些缺乏健康保險、收入不足以及自身健康狀況較差者[16,19]。同時,部分婦女對疼痛的耐受性差,對疼痛的恐懼導(dǎo)致其參加宮頸癌篩查的意愿較低[11,20]。另外,婦女普遍認(rèn)為宮頸癌篩查是讓人非常尷尬的事情,不愿意在陌生醫(yī)生面前暴露自己的隱私部位,特別是年紀(jì)偏大者[21]。研究發(fā)現(xiàn),在面對不同性別的篩查人員時,尷尬程度也有所不同。部分婦女認(rèn)為男醫(yī)生進(jìn)行檢查會讓自己更加尷尬,她們不好意思向男醫(yī)生咨詢一些比較隱私的問題,甚至不敢抬頭看他們[20],更傾向于女醫(yī)生來提供宮頸癌篩查服務(wù)[21]。

1.2.4 家庭角色障礙婦女的家庭責(zé)任意識較強(qiáng),往往將家庭放在第一位,往往投入更多精力來經(jīng)營家庭,養(yǎng)育子女,照顧老人,而對自身健康狀況的關(guān)注較低[22]。由于既要盡力工作,又要照料家庭、承擔(dān)家務(wù),導(dǎo)致她們很難抽出時間來參加宮頸癌篩查[23]。

1.3 外部環(huán)境障礙

1.3.1 政策障礙2013年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布新版《綜合控制宮頸癌:一項基本實踐指南》,建議30～49歲的婦女根據(jù)自身情況定期參加篩查(一生至少一次)[24]。然而,許多國家尤其是發(fā)展中國家對宮頸癌防治重視程度不夠,缺乏統(tǒng)一完善且可行性好的篩查指南,并且沒有良好的信息、質(zhì)量控制、監(jiān)督和評估系統(tǒng)[5,25]。我國尚未制定出統(tǒng)一的篩查指南,宮頸癌篩查工作面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。缺乏醫(yī)療保險也是阻礙婦女參加宮頸癌篩查的重要因素。國家醫(yī)療保障體系不健全,保險的覆蓋范圍有限,特別是那些沒有醫(yī)療保險的難民和移民,她們尋求宮頸癌篩查服務(wù)的難度較大[13,23,26]。

1.3.2 文化障礙在傳統(tǒng)文化影響下,部分婦女存在“宿命論”觀點,意識不到宮頸癌篩查的益處,認(rèn)為人們基本沒有任何辦法去預(yù)防它,這種無力感增加了她們對癌癥的恐懼[16]。另外,受文化的束縛,某些地區(qū)比較忌諱討論生殖系統(tǒng)、女性生殖器、性傳染性疾病,不能公開談?wù)撚嘘P(guān)性的話題[22,27],這實際上不利于婦女了解宮頸癌相關(guān)知識。在某些社區(qū),婦女患有宮頸癌被認(rèn)為是非常恥辱的事情,還有可能被社區(qū)成員孤立[26]。宗教信仰也是一個重要的阻礙因素。信仰伊斯蘭教的婦女認(rèn)為,祈禱有利于自己保持健康遠(yuǎn)離疾病,還有助于疾病的愈合,她們認(rèn)為若真主安拉打算讓某人患病,任何預(yù)防措施都是無效的[26],還有的宗教禁止婦女參加免疫接種和巴氏涂片檢查[13]。

1.3.3 缺乏支持和建議雖然宮頸癌篩查的對象是婦女,但丈夫和周圍人群的態(tài)度會對她們的篩查意愿產(chǎn)生重要影響。男性大都缺乏宮頸癌防治知識,甚至認(rèn)為只有妓女才需做檢查;同時,部分男性存在大男子主義,與妻子的健康相比,更在意自己的感受,不愿意讓其他男性看到妻子的隱私部位,不支持自己的妻子參加宮頸癌篩查[20,28];其次,缺乏或不重視醫(yī)務(wù)人員的建議和家人朋友的鼓勵[17,19],也會在一定程度上阻礙婦女參加宮頸癌篩查。

1.3.4 地理交通障礙部分婦女尤其是農(nóng)村婦女,由于受地理位置的限制,距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所較遠(yuǎn),且缺乏基本的公共交通工具,這導(dǎo)致篩查服務(wù)的地理可及性極差[5,14];其次,婦女參加宮頸癌篩查除要支付一定的篩查費用外(有的免費),還需支付一定的交通費用和其他直接非醫(yī)療費用[29],距離越長間接成本越高;另外,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因交通工具不足,無法去偏遠(yuǎn)地區(qū)或者農(nóng)村進(jìn)行宮頸癌篩查,這也阻礙了其外展性服務(wù)的發(fā)展[7]。

2 宮頸癌篩查障礙的相關(guān)思考

本文主要總結(jié)了國內(nèi)外開展篩查工作時遇到的障礙,發(fā)現(xiàn)婦女不愿參與宮頸癌篩查受各種因素的影響。政策制定者應(yīng)吸取上述經(jīng)驗教訓(xùn),綜合考慮各障礙因素之間相互聯(lián)系和作用,充分調(diào)動各利益相關(guān)者的積極性,加強(qiáng)各部門之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作,結(jié)合我國的實際情況制定出合理的干預(yù)措施。

2.1 提升宮頸癌篩查服務(wù)能力

應(yīng)加大對宮頸癌篩查項目人力、物力和財力的投入,加強(qiáng)各級衛(wèi)生部門以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部的聯(lián)系,增強(qiáng)篩查服務(wù)的可及性。我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源配置不足,交通運輸水平相對落后,有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)采取“送醫(yī)到村”模式,讓婦女在農(nóng)村就能享受到篩查服務(wù),并且受從眾心理影響,本不愿參加篩查的婦女也有可能改變自己的觀念。定期組織員工培訓(xùn),尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員,要求他們學(xué)習(xí)最新的宮頸癌防治知識和檢測技術(shù),掌握交流溝通方面的技巧,鼓勵員工在篩查的同時盡可能地對婦女進(jìn)行宣傳教育;另外,還要制定薪酬制度和績效制度,充分利用現(xiàn)有人力資源,在保證篩查服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高工作效率;同時,要加強(qiáng)與高等院校的溝通協(xié)作,制定更為合理的人才培養(yǎng)計劃,為宮頸癌篩查服務(wù)提供源源不斷的新鮮血液。

2.2 提高婦女對宮頸癌防治知識的知曉率

各社區(qū)或村委可以采用發(fā)放宣傳手冊、張貼海報、面對面咨詢、廣播、電視節(jié)目和互聯(lián)網(wǎng)宣傳等多種形式開展健康教育工作,并倡導(dǎo)廣大男性參與進(jìn)來,提高婦女對宮頸癌防治知識的了解和認(rèn)識,增強(qiáng)其預(yù)防保健意識,從而消除或減輕她們的焦慮、恐懼和羞恥感;另外,針對不同年齡、受教育水平、文化背景的婦女,健康教育的宣傳方式和宣傳內(nèi)容也要作出相應(yīng)調(diào)整。

2.3 制定符合我國國情的宮頸癌篩查指南

我國政府應(yīng)及時吸取國外優(yōu)秀經(jīng)驗,制定切實可行的宮頸癌篩查指南,為各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供宮頸癌綜合防治措施,讓篩查工作更加制度化和規(guī)范化。通過動員全社會的力量,長期、全面、深入地開展宮頸癌篩查服務(wù),關(guān)注弱勢人群,盡可能地保證服務(wù)的公平性,逐步降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率,最終提高婦女的健康水平。篩查費用是政策制定者不容忽視的問題。政策制定者可考慮將其納入醫(yī)療保險,以提高宮頸癌篩查覆蓋率,減輕婦女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？紤]到我國衛(wèi)生資源分布不均,各地區(qū)收入差距較大,不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)自己的實際情況,制定納入醫(yī)保的篩查方法及篩查費用的報銷比例。對于那些宮頸癌風(fēng)險高的婦女,有條件的地區(qū)可以為其提供免費篩查。

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