胡 勇，邢玉瑞

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，西安 712046)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以大腸黏膜和黏膜下層炎癥為特征的慢性非特異性疾病，主要累及直腸和乙狀結(jié)腸，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、免疫、感染和精神因素及飲食、環(huán)境因素密切相關(guān)。根據(jù)臨床癥狀和體征分析，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腸風(fēng)”“便血”“滯下”“休息痢”等范疇。從病理演變和病程來(lái)看，筆者認(rèn)為其與“休息痢”最為接近，與外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾虛或勞倦失常等有關(guān)；脾虛失運(yùn)是本病的基本病機(jī)，總屬本虛標(biāo)實(shí)[1]。通過(guò)研習(xí)絡(luò)病和臟腑病機(jī)相關(guān)理論，借鑒古今醫(yī)家治療此病的臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者初步認(rèn)識(shí)到“脾胃虛損，腸絡(luò)瘀阻，毒損腸絡(luò)”是UC的基本病機(jī)，并自擬“益氣活血透毒湯”治療本病收效良好，現(xiàn)就相關(guān)認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 絡(luò)脈和腸絡(luò)

絡(luò)脈是一個(gè)由經(jīng)脈別出、溝通聯(lián)絡(luò)全身臟腑、筋骨、肌肉、皮膚的網(wǎng)狀系統(tǒng)，具有滲灌氣血、互滲津血、貫通營(yíng)衛(wèi)的功能，其物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、后微靜脈、毛細(xì)淋巴管等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)[2]?！鹅`樞·百病始生》言：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，說(shuō)明絡(luò)脈尚有陰陽(yáng)、表里之分，循行于體表肌腠為陽(yáng)絡(luò)，循行于體內(nèi)臟腑組織為陰絡(luò)。絡(luò)脈又可分為氣絡(luò)和血絡(luò)，氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，血絡(luò)運(yùn)行津血。《葉氏醫(yī)案存真》言：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是其常度。[3]490”“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地[3]529”?！杜R證指南醫(yī)案》言：“食物不和，腸絡(luò)空隙所滲[4]325”，首次明確提出了“腸絡(luò)”概念?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！贝竽c主傳化糟粕，在一定程度上影響水液代謝，故主津與肺相表里，肺氣肅降則傳導(dǎo)有司，因此大腸之氣絡(luò)與傳化功能較為密切，血絡(luò)與主津功能較為密切。

絡(luò)脈生理上是氣血津液輸布貫通的樞紐，病理上則是外邪入侵通道和傳變途徑。外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦失常、跌仆外傷等皆可傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病。絡(luò)病多表現(xiàn)為瘀阻、虧虛、損傷3種形式。臟腑內(nèi)傷由氣累血、因虛致瘀、痰瘀互結(jié)、蘊(yùn)久生毒而發(fā)絡(luò)病，是其發(fā)病基礎(chǔ)和病變規(guī)律，“虛、瘀、毒”是絡(luò)病的共同病理基礎(chǔ)[5]。腸絡(luò)病變，證由濕熱、疫毒、寒濕、食積等邪內(nèi)蘊(yùn)，搏結(jié)腸中氣血，通降傳導(dǎo)失司，脂膜與血絡(luò)受損，血溢絡(luò)外出現(xiàn)腹瀉、腹痛、便血等癥狀；留而為瘀、壅塞絡(luò)道、痰瘀互結(jié)而易化為有形之積?！鹅`樞·百病始生》言：“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣。”日久則凝聚成毒，邪毒留滯，傷津耗氣，動(dòng)血留瘀，損傷腸腑，變生潰瘍諸癥。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[6]，活動(dòng)期UC的病理學(xué)改變?yōu)槎喾N炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起結(jié)腸膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等，炎癥導(dǎo)致結(jié)腸黏膜的反復(fù)損傷-修復(fù)過(guò)程，常伴隨腺體萎縮改變，細(xì)胞異?；?，瘢痕組織形成甚至結(jié)腸變形縮短、腸腔縮窄，這與絡(luò)病痰瘀阻絡(luò)、腸絡(luò)受損的認(rèn)識(shí)基本一致。

2 脾胃虛損、腸絡(luò)瘀阻、毒損腸絡(luò)是UC的基本病機(jī)

2.1 脾胃虛損是UC的發(fā)病之本

《溫病條辨》言：“土為雜氣，寄旺于四時(shí)，藏垢納污，無(wú)所不受。[7]”脾胃素虛、外感濕邪、悲哀愁思、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、久病耗傷等皆可損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，胃失和降，水濕變作，清濁不分，下注大腸，傳導(dǎo)失司而致泄痢?！吨T病源候論》言：“脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢。[8]”邪氣稽留不去，脾胃之氣虛餒，清陽(yáng)下陷，脾濕下流，郁遏下焦陽(yáng)氣[9]；陰火暗生，伏于血中，釀為火毒，蘊(yùn)積于腸，熱盛肉腐，肉潰成瘍，絡(luò)破血溢則為血痢。

脾虛日久，氣血化源不足，土壅木郁，肝失條達(dá)，無(wú)以助脾運(yùn)化，脾虛更甚；土虛木乘，肝脾不和，腸鳴腹痛，大便泄瀉?！夺t(yī)方考》言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。[10]”脾虛不能散精，上輸于肺，母病及子，可見(jiàn)消瘦、納差脘痞、氣短乏力、聲低氣怯、易感外邪之肺脾兩虛證；脾虛則后天失養(yǎng)，又兼久泄傷陽(yáng)，漸及于腎，寒從中生，火不生土，土無(wú)所助，脾腎兩虛，水濕不化，走于腸間，可致便瀉黏液白凍、脘腹冷痛、身倦乏力等癥狀?！夺t(yī)宗必讀》言：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在腎者病深……未有久痢而腎不損者。[11]”脾胃虛損為UC發(fā)病根本，《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪?！逼⑽傅氖⑺ナ菦Q定UC病情演變的內(nèi)在因素，其發(fā)病過(guò)程中存在“因虛致病”和“因病致虛”兩個(gè)方面[12]，二者互為因果、相互促進(jìn)，使虛者益虛、正虛邪戀，結(jié)腸黏膜反復(fù)受損而致病情遷延。

2.2 腸絡(luò)瘀阻是UC的重要病理基礎(chǔ)

在UC的發(fā)病過(guò)程中，腸絡(luò)瘀阻是重要的病理基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)病程之中，其形成與虛、郁、寒、熱密切相關(guān)。脾氣虛弱，生化乏源，脾不健運(yùn)，內(nèi)生濕濁，乏源則氣血虧虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血行遲緩，津液不布?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停留而瘀。[13]”濕濁內(nèi)蘊(yùn)，盤(pán)踞腸間阻礙氣機(jī)，氣滯水停，痰瘀相合，腸絡(luò)瘀滯。腸絡(luò)空虛，邪氣侵襲，客于脈中，絡(luò)氣郁滯，氣滯則血瘀，壅滯腸絡(luò)。如《血證論》所言：“氣結(jié)則血凝。[14]”其中情志不暢、肝氣郁結(jié)是UC的常見(jiàn)誘因。《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為起病之源。[4]118”肝氣條達(dá)則絡(luò)氣調(diào)暢，津血得運(yùn)，反之肝氣郁結(jié)則會(huì)加重氣機(jī)紊亂、血運(yùn)不暢。久病及腎，命門(mén)火衰，脾腎陽(yáng)虛，溫煦無(wú)權(quán)，寒從中生，凝滯收引，腸絡(luò)拘急，瘀血乃生。濕邪郁久化熱，精微失于生化，津虧無(wú)以化血，陰血虧虛，血虛則滯；熱邪煎熬津液，薰蒸血液，滯澀不利。濕邪或可從陰化寒，寒凝則血瘀。《臨證指南醫(yī)案》言：“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈。[4]369”諸邪阻滯絡(luò)脈，腸絡(luò)失和，氣血瘀滯，脂膜受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍，傾脂刮膜，下痢赤白。瘀血作為病理產(chǎn)物，一旦形成又成為新的致病因素，導(dǎo)致腸絡(luò)功能障礙，傳導(dǎo)失常，結(jié)腸黏膜受損。

2.3 毒損腸絡(luò)是UC致病的病機(jī)關(guān)鍵

UC病情遷延，病程較長(zhǎng)，發(fā)作和緩解交替出現(xiàn)，腸絡(luò)瘀阻，痰瘀、水濕、熱邪蘊(yùn)結(jié)不解，錯(cuò)綜交織，化而為毒?！督饏T要略心典》言：“毒，邪氣蘊(yùn)藉不解之謂。[15]”毒邪致病多呈現(xiàn)邪氣侵襲機(jī)體、病因累積、蘊(yùn)結(jié)化變?yōu)槎镜牟C(jī)演變過(guò)程[16]?！靶笆⒅^之毒”，毒邪多依附或夾雜其他邪氣，發(fā)病隱匿或急驟易損正氣，病情頑固，致病廣泛，易于反復(fù)，侵犯臟腑，產(chǎn)生惡候。在UC發(fā)病過(guò)程中，相關(guān)毒邪主要有熱、濕、瘀3個(gè)方面，其產(chǎn)生與脾虛關(guān)系密切。脾虛則運(yùn)化無(wú)力，升降乖常，水停濕滯，傳導(dǎo)不利，聚于腸間，羈而不去，郁而化熱，變生濕熱之毒。濕毒阻滯氣機(jī)，熱毒熏灼氣血，煎熬津液產(chǎn)生瘀毒，濕熱瘀毒為UC發(fā)病之標(biāo)。因此本病是在脾虛基礎(chǔ)上，感觸六淫、疫毒及情志等誘因，脾失健運(yùn)，胃失和降，濕熱、氣血搏結(jié)于腸絡(luò)，氣滯血瘀而絡(luò)損，傳導(dǎo)失司；濕、熱、瘀、虛互結(jié)蘊(yùn)而化毒，毒入血分，兼腸中穢濁致血敗肉腐成膿，內(nèi)潰成瘍；濕熱瘀毒深伏腸絡(luò)，致使病情反復(fù)，纏綿難愈；毒邪愈熾正氣愈虛，氤氳彌漫，傳變他臟，變證作矣。綜上，在UC的發(fā)病過(guò)程中，“毒損腸絡(luò)”是虛實(shí)夾雜的病機(jī)演變過(guò)程[17]。虛為正氣不足、脾胃虛損；實(shí)則為濕熱瘀毒結(jié)聚，腸絡(luò)損傷；毒邪蘊(yùn)積，相干為害，氣不布津，血不養(yǎng)絡(luò)，腸絡(luò)受損，此乃UC發(fā)生發(fā)展及反復(fù)發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵。

3 益氣活血、通絡(luò)透毒是UC基本治法

鑒于“脾虛絡(luò)瘀毒損”是UC基本病機(jī)，根據(jù)“絡(luò)以通為用”的治則，益氣活血、通絡(luò)透毒是UC毒損腸絡(luò)證的基本治法。自擬方“益氣活血透毒湯”：生黃芪15 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g，檳榔10 g，荊芥穗10 g，赤芍10 g，白芍10 g，皂角刺20 g，甲珠4 g(沖服)，紅藤15 g，白芷10 g，敗醬草20 g，桔梗6 g，杏仁6 g，甘草5 g。因本方具有益氣健脾、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)、托里透毒之功效，故名為益氣活血透毒湯。

方中黃芪甘溫，既能益氣健脾、升陽(yáng)舉陷，又擅托毒生肌，兼能行血，益氣健脾多炙用，托毒生肌多生用，結(jié)合本病病機(jī)故生炙同用。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，薏苡仁健脾利濕、清熱排膿，三者合用補(bǔ)益肺脾、培土安中而為君藥。臣藥分為芍藥、紅藤、荊芥穗、敗醬草活血通絡(luò)、暢氣調(diào)肝，木香、檳榔、白芷行氣導(dǎo)滯、燥濕利水2組。其中赤芍性散，苦而微寒，以瀉為用，具有清熱涼血、祛瘀止痛之力；白芍性斂，酸苦微寒，以補(bǔ)為功，有柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰之效。兩藥合用斂散補(bǔ)瀉，共奏清熱涼血散瘀、養(yǎng)血柔肝止痛之效；荊芥穗味辛微溫，疏肝通絡(luò)，活血散瘀，透達(dá)絡(luò)中之伏邪；紅藤、敗醬草味苦微寒，清熱解毒、化瘀止痛，逐散血中之瘀毒；木香、檳榔、白芷味辛苦溫，行氣消積止痛，燥濕利水排膿。2組藥物一為行血，二為調(diào)氣，各有側(cè)重，針對(duì)絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)，意在“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。皂角刺、甲珠消散通透、軟堅(jiān)潰結(jié)。《本草從新》言甲珠“善竄，專(zhuān)能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所。[18]”取透膿散托毒潰膿，毒隨膿泄，腐去新生之意，二者為佐藥。桔梗、杏仁、甘草為使藥，桔梗開(kāi)宣，杏仁肅降?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》言：“肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。[19]”肺氣宣肅通調(diào)，則大腸傳導(dǎo)有司，津液下達(dá)，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏益氣健脾、活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)、托里透毒之效。

本方攻補(bǔ)兼施、寒熱并用，臨證之際可據(jù)病情輕重、脾虛、瘀阻、毒損的主次及體質(zhì)之差異增損加減。UC發(fā)作期以濕熱瘀毒損為主，可去炙黃芪、白術(shù)、薏苡仁，入銀花、連翹、黃連、黃柏之屬；緩解期以脾虛瘀阻為主，可去敗醬草、紅藤、皂角刺，入茯苓、桂枝、干姜、法夏之輩；若痰瘀阻絡(luò)較重，可重用白芥子以去皮里膜外之痰；肝郁脾虛者合四逆散以透邪解郁、疏肝理脾；久病及腎者合四神丸以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。

4 典型病案

患者，劉某，女，36歲，2016年8月3日初診：自述患UC反復(fù)腹瀉3年，因夏季肆食生冷加重1個(gè)月。腹痛泄痢每日6～9行，以左少腹為甚，痛處固定，痛即欲便，便后痛減，痢下赤白黏凍夾雜膿血，里急后重，腹?jié)M納呆，渴不欲飲，矢氣頻作，精神倦怠，舌淡苔厚膩而微黃邊有瘀斑，脈細(xì)弱，微澀。中醫(yī)診斷休息痢(脾虛濕滯、毒損腸絡(luò)證)，治宜健脾除濕、通絡(luò)透毒。方藥：生炙黃芪各15 g，炒白術(shù)10 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g，檳榔10 g，黃連10 g，荊芥穗10 g，赤芍10 g，白芍10 g，甲珠4 g(沖服)，紅藤15 g，白芷10 g，桔梗6 g，杏仁6 g，生甘草5 g，5劑水煎服，每日1劑。同時(shí)囑用敗醬草、蒲公英、銀花藤各30 g、黃柏15 g和白及、三七各3 g濃煎200 ml灌腸。

二診：諸證皆減，腹瀉減至每日3行，便中已不見(jiàn)膿血仍見(jiàn)溏薄，上方去黃連、赤芍、檳榔、紅藤，加茯苓、蓮子各20 g，白扁豆、陳皮各10 g，停止灌腸。5劑水煎服，每日1劑。

三診：癥狀消失間有腹脹、隱痛。以上方治丸劑1料，每日2次，每次1丸，囑慎飲食、攝情志，避免情緒波動(dòng)和精神刺激。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在UC的病機(jī)演變過(guò)程中，呈現(xiàn)出由氣及血入絡(luò)的病勢(shì)規(guī)律，病性為正虛邪實(shí)、正虛邪戀，病情復(fù)雜多變、纏綿難愈。絡(luò)病是廣泛存在于多種內(nèi)傷疑難雜證的病理狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是虛瘀毒互結(jié)、痹阻絡(luò)脈漸成痼疾[20]。在UC的發(fā)病過(guò)程中，脾胃虛損是發(fā)病之本，“至虛之處，便是留邪之地”；腸絡(luò)瘀阻是重要的病理基礎(chǔ)，因虛致瘀、瘀阻腸絡(luò)、損傷結(jié)腸黏膜而發(fā)?。欢緭p腸絡(luò)是致病的病機(jī)關(guān)鍵，毒邪蘊(yùn)積日久為有形之積，產(chǎn)生息肉甚至癌變。《靈樞》言：“壯人無(wú)積，虛則有之?！逼⑻?、絡(luò)瘀、毒損是UC病機(jī)演變的基本要素，其錯(cuò)綜交織各有側(cè)重，從而導(dǎo)致腸絡(luò)病變“久、瘀、頑、雜”的臨床特征。從絡(luò)病學(xué)理論出發(fā)，可以較好地闡明UC的病因、病性、病勢(shì)、病位等病機(jī)特點(diǎn)，在運(yùn)用益氣活血、通絡(luò)透毒之法治療本病之時(shí)，需注意病證結(jié)合，把握體質(zhì)差異虛瘀毒的輕重及四診的局限性，謹(jǐn)守病機(jī)，各司所宜，不可膠柱鼓瑟，孟浪從事。

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