許文忠，朱葉珊，肖寶玉，李醫(yī)芳，白鵬飛

(1. 河北省中醫(yī)院治未病科，石家莊 050091； 2. 唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，河北 唐山 063000；3. 河北三河市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 三河 065200)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)是一種以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)的慢性疾病，其病程長、易反復(fù)、病情輕重不等，主要以累及大腸黏膜及黏膜下層以炎癥病變?yōu)橹饕卣鱗1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”“泄瀉”“大瘕泄”“腸澼”“滯下”等范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，我們從《內(nèi)經(jīng)》“土郁奪之”為突破口，總結(jié)整理其辨證思路及選方用藥策略。

1 從“土郁”認(rèn)識(shí)UC

“土郁奪之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》：“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。[4]”通過對自然現(xiàn)象的形象描述，表達(dá)了土郁對人體的影響：“土郁之發(fā)，巖谷震驚，雷殷氣交，?；椟S黑，化為白氣，飄驟高深，擊石飛空，洪水乃從，川流漫衍，田牧土駒?；瘹饽朔?，善為時(shí)雨，始生始長，始化始成。故民病心腹脹，腸鳴而為數(shù)后，甚則心痛脅，嘔吐霍亂，飲發(fā)注下，胕腫身重。[2]”根據(jù) “天人合一”的中醫(yī)理念，我們把自然界的“土郁”與人體的疾病表現(xiàn)相對應(yīng)，可以看出“土郁”可以表現(xiàn)為脘腹疼痛、腸鳴腹脹、下利不爽、嘔吐不食、身體腫重、倦怠乏力等。而UC的臨床表現(xiàn)正是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血為主，常有里急后重感。這些癥狀與“土郁”的癥狀相一致，這就引導(dǎo)我們通過現(xiàn)象看本質(zhì)，從發(fā)病機(jī)制等方面進(jìn)一步探討潰瘍性結(jié)腸炎與“土郁”的相互關(guān)系，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析認(rèn)識(shí)。

1.1 “土郁”與脾濕的關(guān)系

元·朱丹溪將《內(nèi)經(jīng)》之義引申并創(chuàng)立“六郁”之論,強(qiáng)調(diào)“土郁”在疾病發(fā)生中的的重要性，指出中焦者為脾胃也。正是由于脾胃乃氣機(jī)的樞紐,人體臟腑之氣的升降、交通、相濟(jì)互用有賴于脾胃的升降運(yùn)動(dòng)。郁證的發(fā)生源于氣的運(yùn)行失常,而氣機(jī)不暢首先影響脾胃升降,故諸郁發(fā)生脾胃當(dāng)先?！额惤?jīng)》云：“凡土郁之病，濕滯之屬也”[3]，提出了“土郁”與“濕邪”的關(guān)系；明·孫一奎在《醫(yī)旨續(xù)余》中也明確提出土郁即脾郁的關(guān)系,支持土郁為脾臟病變的論點(diǎn)。這些論述充實(shí)了土郁理論,把土郁具體為脾濕更適于指導(dǎo)臨床，符合疾病的發(fā)生發(fā)展及治療特點(diǎn)。從中醫(yī)角度看，UC的發(fā)病機(jī)制為先天稟賦不足，飲食、情志、外感六淫直傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，清濁混淆于中焦，直迫大腸，日久濕邪內(nèi)生。

1.2 “土郁”與肝郁的關(guān)系

肝屬木，脾胃屬土，脾胃升清降濁功能的正常有賴于肝的疏泄作用，木達(dá)則土旺?！巴劣簟眲t濕濁內(nèi)生，其性黏滯，礙氣阻絡(luò)，使肝膽失于疏泄，“土郁”則“肝郁”，二者相互影響，互為因果。現(xiàn)代研究證明[4]，因胃腸動(dòng)力受神經(jīng)、胃腸激素、胃腸局部免疫等多種因素、精神心理因素的調(diào)節(jié)，而恐懼、抑郁、焦慮等刺激可抑制迷走神經(jīng)，使膽堿能神經(jīng)興奮效能減弱，從而使胃腸運(yùn)動(dòng)受到抑制，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙。情緒刺激對腸道的消化間期動(dòng)力的影響可理解為“肝郁乘脾”，而一些軀體化癥狀對患者不良精神狀態(tài)的影響則可理解為“土虛木乘”。隨著醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，UC作為一種心身疾病，其發(fā)生和復(fù)發(fā)與情志因素密切相關(guān)。UC患者都具有一些共性的性格特點(diǎn)，包括內(nèi)向、保守、悲觀、抑郁、焦慮、緊張、煩躁、離群、過激等，同時(shí)存在著人際關(guān)系的不協(xié)調(diào)，陽性癥狀相對痛苦水平高等心理健康問題，在一定程度上影響疾病的發(fā)生發(fā)展。

1.3 “土郁”與血瘀的關(guān)系

中焦脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，是人體諸臟腑之氣升降、交通、既濟(jì)、平衡的關(guān)鍵和保障。一旦“土郁”則濕濁內(nèi)生，濕邪化熱煎熬津液，則導(dǎo)致血液黏稠而成瘀滯；濕邪亦可從陰化寒, 寒凝亦可血瘀。由于濕熱、寒濕或飲食積滯等病邪造成脾胃受損,以致腸絡(luò)失和、氣血壅滯、血敗肉腐發(fā)為潰瘍。現(xiàn)代研究表明，UC的發(fā)病涉及到毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管等微小血管及其附屬功能調(diào)節(jié)機(jī)制[5]，同時(shí)UC患者存在血液高凝狀態(tài)，使腸黏膜毛細(xì)血管內(nèi)血流瘀滯、缺血、缺氧，進(jìn)而毛細(xì)血管局部微血栓形成，腸黏膜組織壞死，潰瘍形成。損傷后的腸道黏膜局部壞死組織、潰瘍表面分泌物及產(chǎn)生的炎細(xì)胞因子，使血液中纖維蛋白增多，腸黏膜微循環(huán)障礙加重，從而影響腸道黏膜組織的再生、炎癥的控制，致使病情反復(fù)難愈[6]。

2 “奪之”作為治療UC的主要指導(dǎo)原則

2.1 以“奪”立法

“土郁奪之”中的“奪”字，作為指導(dǎo)治療的主要原則，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為所謂奪者直取也，具有“攻下”“疏導(dǎo)”之義。程文囿在《醫(yī)述》中言:“土郁奪之，謂下之令無壅滯也。[7]”李用粹《證治匯補(bǔ)》中云:“食滯中焦，痰凝脾藏，熱壅腸胃，皆土郁也。治宜奪之，奪者，攻下也，劫而衰之也。[8]”陳士鐸謂:“奪治者,乃土氣壅塞而不行,不奪則愈加阻滯,故必奪門而出。[9]”即把“奪”與“下”等同起來，但簡單地把兩者等同起來是有局限性的。包括《內(nèi)經(jīng)》在內(nèi)的很多經(jīng)典著作中，非常直觀明了地進(jìn)行了解釋，認(rèn)為治療土郁的方法并僅局限于下法，還包括汗法和吐法。除可以把“奪”理解為汗、吐、下法，還應(yīng)兼顧其他諸法。“奪者,經(jīng)下也,劫而衰之也”,即凡是以咸寒攻下或苦寒清熱之劑去其胃中邪熱或濕熱為痢者,皆為土郁奪之之法。可見“奪”應(yīng)與培土相兼顧，若拘泥于“下法”必然會(huì)導(dǎo)致治療的偏頗。因此，針對“脾濕”“肝郁”“血瘀”上述主要病機(jī)，除采用苦寒之品攻下解毒外，適合綜合應(yīng)用“脾濕”“肝郁”“血瘀”作為“奪”的擴(kuò)展和補(bǔ)充。

2.2 以“奪”遣方

依據(jù)上述理論，我們擬定治療UC的基礎(chǔ)方劑，在四君子湯和金鈴子散加減化裁，體現(xiàn)了“土郁奪之”在治療UC中的具體應(yīng)用。本方是在人參、白術(shù)、茯苓、甘草、川楝子、延胡索的基礎(chǔ)上加用薏苡仁、香附、當(dāng)歸、牛膝、地榆、白頭翁等藥物，其中人參補(bǔ)脾胃之氣，薏苡仁健脾祛濕，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水、滲濕、健脾起到培土健脾作用，體現(xiàn)祛濕的重要性。香附、川楝子、延胡索配伍理氣止痛，疏肝解郁；針對UC“日久化瘀”的治療，還以補(bǔ)脾化瘀或行氣化瘀之品為宜，故選用當(dāng)歸、川牛膝等既可扶正又可祛邪之品，同時(shí)配合地榆、白頭翁等苦寒攻下之品，甘草調(diào)和諸藥，起到“攻下解毒”“健脾祛濕”“疏肝解郁”“活血化瘀”的作用，使“奪”法內(nèi)涵更豐滿、更全面。

3 典型病案

患者孫某某，男，27歲，2015年3月19日主因“黏液膿血便伴腹痛3年，加重1周”求診?；颊咂剿伢w質(zhì)虛弱，3年前因勞累后出現(xiàn)黏液膿血便，每日7～8行，便質(zhì)黏膩不爽有里急后重感伴腹痛，病情遷延出現(xiàn)消瘦、乏力倦怠癥狀。于當(dāng)?shù)亻T診查腸鏡示UC，全結(jié)腸型、活動(dòng)期。長期服用柳氮磺胺吡啶治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前因勞累后黏液膿血便及腹痛加重，乏力明顯。癥見大便每日約7～8行且黏滯不爽，混有黏液膿血，肛門有墜脹感，乏力納差，易疲倦，時(shí)有心慌氣短，形體消瘦，舌淡胖有齒痕，苔白膩脈細(xì)。

分析：患者雖為青年男性，但平素體弱日久，故脾胃虛弱、運(yùn)化失常、濕濁內(nèi)生、中焦不固、濕濁下注大腸，使腸絡(luò)受損則見瀉下膿血、氣血生化乏源，不能上榮養(yǎng)四末，故乏力倦怠、形體消瘦；中氣不足故見腹痛喜溫喜按，中焦健運(yùn)失常故納少水谷不化，氣機(jī)不利，復(fù)因過勞傷氣耗血而加重；舌淡胖有齒痕、苔白膩、脈細(xì)乃正氣虛弱、濕濁內(nèi)生之征象。故辨證屬脾虛濕盛、中焦失司，治宜行氣止痛、健脾祛濕。處方：西洋參粉6 g，當(dāng)歸15 g，茯苓18 g，薏苡仁30 g，香附10 g，延胡索6 g，川楝子12 g，白術(shù)9 g，白頭翁12 g，水煎服每日1劑。

2015年3月26日二診：患者藥后乏力減輕，大便每日約3～4行，黏液減少，仍時(shí)有便血伴有腹痛，加白芍15 g以養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，芡實(shí)15 g健脾利濕，繼續(xù)服用3周后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，大便每日1～2行未見膿血，食欲好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加。

總之，治療UC要認(rèn)準(zhǔn)“土郁”之證,根據(jù)“濕濁”“肝郁”“血瘀”之病機(jī),采取“奪之”治則必然能效驗(yàn)豐碩。

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