集川原，王彥剛,Δ，呂靜靜

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017； 2. 河北省中醫(yī)院，石家莊 050011)

咽異感癥(pharyngeal paraesthesia)[1]是指無疼痛或有輕度咽痛的多種咽部異常感覺，如堵悶感、緊束感、蟲爬感、灼熱感、痰黏感、無吞咽困難的吞咽梗阻感等。咽異感癥病因除咽喉局部因素外，食管、胃及十二指腸上端疾病也可引起[2]，屬于中醫(yī)“梅核氣”“噎嗝”等范疇，慢性萎縮性胃炎[3]則屬于胃癌前狀態(tài)。臨床慢性萎縮性胃炎患者常常有咽部異物感等不典型癥狀，咽喉檢查往往僅為充血、水腫，若以慢性咽炎、“梅核氣”治療，或遵古施以半夏厚樸湯效果不佳。此時(shí)，醫(yī)者可以考慮從“胃”論治，以免貽誤病情。

王彥剛教授系河北省中醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事脾胃病研究近30載，對(duì)于臨床疑難病癥見解獨(dú)到，審病求因，運(yùn)用化濁解毒法從“胃”論治咽異感癥，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐鯊﹦偨淌谑芤娣藴\，茲將其臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 濁毒致病

濁毒理論由李佃貴[4]教授首次提出，濁毒致病內(nèi)因飲食失節(jié)，情志不暢，濁陰水濕內(nèi)困日久變化，或虛損勞倦而成。外因自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活方式的失常，致濁毒襲胃?！皟?nèi)外相引”使胃之通降失職，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，胃中濁氣上犯于咽竅，則出現(xiàn)咽部異物感等癥狀。濁毒最易侵襲胃腑，其致病特點(diǎn)為黏滯纏綿、阻礙氣機(jī)、入血入絡(luò)，易積成形、敗壞臟腑、耗氣傷陰。

2 咽者胃之外候

咽既為胃之“關(guān)口”又為胃之“外候”，古名嚥，又名嗌。最早在《說文解字》[5]段注：“咽者，言食因于是以上下也。”這里的咽指的是咽與喉。直至《靈樞·憂恚無言》中正式提出了“咽”的概念：“咽喉者，水谷之道也”，這里咽喉指咽部。咽與五臟均有關(guān)聯(lián)，但胃與之最為密切?！短绞セ莘健穂6]云：“咽者咽也……主通利水谷，胃氣之道路?！薄稄埵厢t(yī)通》[7]云:“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路，主納而不出”，均體現(xiàn)出咽為飲食出入的要道，屬胃系，為胃之門戶，咽主吞咽，胃主納谷，胃部的疾患可直接反映于咽，咽可反映出胃內(nèi)的狀態(tài)。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咽異感癥患者中上消化道疾病者占48.2%～50%[8-9]。咽部感覺及運(yùn)動(dòng)與胃腸運(yùn)動(dòng)均受制于交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，交感及迷走神經(jīng)功能失調(diào)，從而涉及到咽神經(jīng)叢出現(xiàn)咽部癥狀[10]。

3 從胃論治，化濁解毒

王彥剛運(yùn)用濁毒理論審病求因，認(rèn)為“濁毒”為濕、熱、瘀、痰、積、癰混雜而成，致病常遵循氣滯、濕阻、濁聚、熱郁、毒絡(luò)、陰傷的規(guī)律發(fā)展。臨證四診合參，尤其注重脈診、舌診和咽部望診，以化濁解毒為基本大法，從降胃氣、祛胃濕、通胃絡(luò)、清胃火、排胃癰、養(yǎng)胃陰6方面入手，并擅用對(duì)藥與角藥，使胃中濁毒得化，咽異感癥緩解。

3.1 降胃氣以泄?jié)岫?/h3>

胃氣以降為順、以通為用，若濁毒凝結(jié)、壅遏于胃，胃失通降，胃中濁氣上沖咽竅，則咽部如有異物，吐之不出，咽之不下。此時(shí)，通降胃氣以泄?jié)岫荆慈R菔子、炒檳榔可通腑泄?jié)?，使胃中糟粕濁毒通過大便排出。炒檳榔味苦、辛、性溫，歸胃、大腸經(jīng)，有行氣消積之功?！侗窘?jīng)逢原》[11]言：“檳榔性沉重，泄有形之積滯?！比R菔子味辛、甘、性平，歸肺、脾、胃經(jīng)，降氣化痰、消食除脹，可“攻堅(jiān)積、療后重”，有“撞墻倒壁”之勢(shì)[12]。胃氣的通降與肝氣的疏泄有密切關(guān)系，肝氣可調(diào)暢氣機(jī)，助胃氣的通降與運(yùn)化。若肝之濁毒影響胃土，致“肝氣犯胃”，宜疏肝和胃。香櫞味辛、微苦，性酸、溫。佛手味辛、苦、性溫，均歸肝、脾、胃經(jīng)，有疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰之效，用于因肝失疏泄、肝之濁毒犯胃致胃氣上逆者。

3.2 祛胃濕以化濁毒

濁毒源于水濕，脾胃為運(yùn)化水濕的關(guān)鍵臟腑，脾胃不運(yùn)則水濕內(nèi)生，且濕邪易侵留于胃脘則成濕毒，濕毒上犯，咽部堵悶、黏著。茯苓、生白術(shù)健脾祛濕以化濁解毒；生白術(shù)味甘、苦、性溫，歸脾、胃經(jīng)。《本草通玄》[13]稱：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣上升而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸?！比魸駶犭y祛、纏綿頑固致陳腐瘀積時(shí)，藿香、石菖蒲芳香辟穢，使脾胃氣機(jī)振奮，祛除濕濁。石菖蒲味辛、苦、性溫，歸心、胃經(jīng)，可“開心孔，通九竅，明耳目，出音聲”，為化濕和胃、振奮脾胃之妙藥，與藿香相須為用可蕩滌黏滯濕濁。

3.3 清胃火以解濁毒

濁毒化火，變生濁毒，濁毒循經(jīng)上炎，熱所上沖則咽喉紅腫、咽干、灼熱?！毒霸廊珪穂14]云：“胃氣直透咽喉，故又為陽明之火為最盛?！惫是鍨a胃火以化濁解毒。咽部紅腫明顯，冬凌草、木蝴蝶速奏消腫退紅之功，木蝴蝶味苦、甘、性涼，歸肺、胃、肝經(jīng)，可疏肝和胃、清肺利咽?！绊?xiàng)秋子云，凡癰毒不收口，以此貼之?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，木蝴蝶可護(hù)膜愈瘍，有修復(fù)胃黏膜的作用[15-16]。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清熱解毒、利咽止痛。冬凌草含有的冬凌草甲素和冬凌草乙素具有強(qiáng)抗腫瘤成分[17]。熱毒較重者，石上柏、石見穿清熱解毒。石上柏味甘、微苦、澀、性涼，歸肺、肝經(jīng)，可清熱解毒、抗癌止血；石見穿味辛、苦、性微寒，歸肝脾經(jīng)，因其全草含丹參酚酸、異丹參酚酸等成分與丹參相同，又名小丹參，能活血化瘀、清熱利濕、散結(jié)消腫，乃治噎膈之效藥。

3.4 通胃絡(luò)以散濁毒

濁毒入絡(luò)，壅塞胃部經(jīng)絡(luò)，氣血流通不暢則氣滯血瘀，不通則痛則咽部哽咽、疼痛?；钛觥⑼ńj(luò)散結(jié)之法以散濁毒，將聚集的濁毒攻散，使其隨氣血運(yùn)行起來，并隨氣血津液代謝排出體外。牡丹皮、丹參均有涼血活血之效。牡丹皮味苦、辛、性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)?！墩渲槟摇穂18]云：“治腸胃積血、衄血、吐血、無汗骨蒸?！钡⑽犊?、性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，能祛瘀生新而不傷正。若胃絡(luò)瘀阻日久，蓄積留止，大聚乃起，醋鱉甲、山甲珠軟堅(jiān)散結(jié)，鱉甲味甘、咸、寒，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅(jiān)散結(jié)之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》[19]載其：“主心腹癥瘕堅(jiān)積，寒熱，去痞息肉，陰蝕、痔(核)惡肉?！鄙郊字槲断蹋晕⒑?，歸肝、胃經(jīng)，有活血消癥、通經(jīng)之功。

3.5 排胃癰以消濁毒

“濁毒”日久，運(yùn)化失司，血敗肉腐，乃成胃癰[20]，日久則咽部如有異物需從癰論治。薏苡仁味甘、淡、性涼, 歸脾、胃、肺經(jīng)，能“健脾益胃”，有利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿之功，《本草綱目》稱其為“陽明藥”；敗醬草味辛、苦、性微寒，歸胃、大腸、肝經(jīng)，有清熱解毒、排癰消膿、祛瘀止痛之功，因氣味陳腐故名敗醬。“善排膿破血”，張仲景治癰皆用之。二藥相輔相成，大大加強(qiáng)消癰排膿之功；魚腥草味辛、微寒，歸肺經(jīng)，擅清熱解毒、消癰排膿，使胃中癰腫排出；石韋味甘、苦、性微寒，可涼血止血，使排膿瘡面盡快愈合，二藥相伍排膿愈瘍。

3.6 養(yǎng)胃陰以御濁毒

濁毒質(zhì)濁性熱，壅遏日久，濁毒傷陰，胃陰虧虛，虛易招邪，虛處留邪，化生濁毒則陰虛愈甚，陰津不能上滋，咽干咽啞。王彥剛認(rèn)為胃喜潤(rùn)惡燥，胃潤(rùn)則降，故治胃病時(shí)要注意顧護(hù)胃中津液。麥冬、石斛等甘寒淡滲之品，益胃生津又防滋膩礙胃；石斛味甘、性微寒，歸胃、腎經(jīng)，能滋胃陰、清胃熱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[19]云：“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦、強(qiáng)陰，久服厚腸胃。”麥冬味甘、微苦、性微寒，歸胃、肺、心經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》[19]言：“主心腹結(jié)氣……胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣?！比絷幪摶鹜呖杉有ⅰＰ⑽陡?、苦、咸、性微寒，入胃經(jīng)，能涼血解毒、滋陰降火，瘟疫熱毒、痰火郁結(jié)、陰虛內(nèi)熱之咽喉腫痛均可使用。正如朱丹溪所言：“陰虛火炎上，必用玄參。”

4 典型病案

李某，男，45歲，自訴咽部吞咽哽噎感4年余，期間因飲食不當(dāng)、情緒失調(diào)加重，以慢性咽炎服藥物治療效果不佳，2014年4月24日于河北醫(yī)科大學(xué)某醫(yī)院初診：電子胃鏡示賁門隆起病變、慢性萎縮性胃炎伴腸化、糜爛，胃鏡病理結(jié)果賁門黏膜輕度腸上皮化生、胃竇黏膜重度腸上皮化生，口服抑酸藥后未見緩解，且出現(xiàn)咽干、納差等癥狀，遂于2014年5月9日來門診就診。癥見間斷咽堵、吞咽哽咽感，伴燒心、飯后胃脹，納一般，寐欠安，大便每日一行，排便不暢，舌暗紅，苔黃膩，右脈弦滑。西醫(yī)診斷慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷證屬胃痞病濁毒蘊(yùn)胃證，治宜祛濕清熱、降氣化濁。方藥:茵陳20 g，黃芩12 g，黃連12 g，栝樓9 g，醋柴胡15 g，青皮15 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，醋香附15 g，紫蘇梗9 g，清半夏12 g，竹茹10 g，生石膏30 g，浙貝母12 g，海螵蛸20 g，瓦楞子30 g(先)，石上柏10 g，生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，冬凌草30 g，射干15 g，雞內(nèi)金10 g，7劑每日1劑，水煎取汁300 ml，早晚2次溫服。2014年5月16日二診：患者自述咽堵明顯減輕，胃脹明顯，偶有燒心，納可寐安，大便每日一行，質(zhì)可，舌暗紅、苔中根部黃膩，右脈弦滑。原方去石上柏、生薏苡仁、雞內(nèi)金，加枳殼10 g、炒萊菔子10 g、石見穿10 g、香櫞10 g、山慈姑10 g，改冬凌草15 g，7劑水煎服。2014年5月24日三診：患者飯后胃脹明顯減輕，燒心基本消失，咽堵不明顯，舌暗紅，苔薄黃膩，右脈弦滑象減輕。原方去香櫞、射干、冬凌草，繼服中藥2年后(期間按時(shí)調(diào)方)，于2016年1月18日于我院行電子胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：本案患者初診時(shí)癥見咽堵、吞咽哽咽感，伴燒心、飯后胃脹，納一般，寐欠安，大便每日一行，排便不暢，舌暗紅、苔黃膩，右脈弦滑，辨證屬濕熱濁毒阻礙氣機(jī)之證?；颊呱喟导t、苔黃膩、脈弦細(xì)滑為濕熱濁毒蘊(yùn)胃之象，胃宜降則和，濕熱困阻氣機(jī)，氣機(jī)不通胃中濁氣上逆，熏蒸咽部，則咽堵、吞咽哽咽感；胃中濁氣停滯而見胃脹、燒心；濕熱濁毒困阻脾胃，水谷精微難以運(yùn)化輸布，大便不暢、納呆，胃不和則臥不安故患者寐欠安。推知其病機(jī)為濕熱濁毒蘊(yùn)胃，治療用黃芩、黃連、竹茹、茵陳、石上柏、石見穿清熱利濕、解毒化濁以祛胃濕、清胃火，生石膏、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子清熱制酸助清胃火，青皮、枳實(shí)、厚樸、陳皮、炒萊菔子破氣消積、散結(jié)除痞以降胃氣，佐醋柴胡、醋香附、紫蘇梗、枳殼、香櫞以疏肝理氣，栝樓潤(rùn)腸通便助胃氣通降，生薏苡仁、敗醬草、山慈姑祛瘀排膿以消胃癰，冬凌草、射干清熱解毒、利咽止痛，諸藥相伍標(biāo)本兼治。

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