謝　瑜，王中奇

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion, MPE)是指當(dāng)惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身原發(fā)的惡性腫瘤所致的胸腔積液[1]。主要見于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、卵巢癌等，幾乎所有腫瘤均可侵犯胸膜，病理類型以腺癌最多，但還有5%～10%的患者最終找不到原發(fā)腫瘤灶[2]。目前，西醫(yī)治療MPE的常用方法主要有全身化療、胸腔內(nèi)藥物灌注治療、熱療及手術(shù)治療等，但惡性胸腔積液往往容易復(fù)發(fā)，多數(shù)患者無法耐受反復(fù)有創(chuàng)的胸水穿刺或多次化療，且單一的治療方法效果往往不能令人滿意。另一方面，中藥內(nèi)治、外治及中藥靜脈制劑胸腔灌注治療等方法已廣泛運(yùn)用于臨床，尤其中醫(yī)外治法以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在惡性胸腔積液的治療中占據(jù)越來越重要的地位，在減緩癌性疼痛、降低放化療后的毒副反應(yīng)及防治術(shù)后并發(fā)癥等方面都有良好的效果。筆者通過對(duì)現(xiàn)有惡性胸腔積液的中藥外敷療法進(jìn)行整理，以探究中藥外敷療法在惡性胸腔積液中的應(yīng)用。

1　中藥外敷療法的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系全身組織，通過運(yùn)行氣血精液來維持生命活動(dòng)。經(jīng)絡(luò)作為溝通人體表里、上下的一個(gè)獨(dú)特的系統(tǒng)，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是人體氣血運(yùn)行的通路。而作為臟腑氣血匯聚之處的腧穴，對(duì)藥物的理化作用有相當(dāng)?shù)拿舾行?，具有特殊的生理功能，并有雙向調(diào)節(jié)作用，能使藥物理化作用較長時(shí)間地停留在腧穴或釋放到全身而產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用。外敷療法正是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，通過特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用來達(dá)到治療的目的[3]。

2　惡性胸腔積液的中醫(yī)病機(jī)與治法治則

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》對(duì)惡性胸腔積液有十分形象的描述，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”?！吨T病源候論》指出：“此有飲水多，水氣停聚兩脅之間，遇寒氣相搏，則結(jié)聚而成塊，謂之癖飲，即懸飲?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出懸飲應(yīng)用“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。水飲、痰濁皆屬陰性，論其病理性質(zhì)，總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水液停積為患。雖然有因時(shí)邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)飲熱相雜之候，但比較少見[4]。故臨床治療惡性胸腔積液時(shí)，基本以溫陽散結(jié)、行氣利水為基本治法[5]。

3　中藥外敷的常用方藥及選穴

中藥外敷是通過藥物和腧穴的共同作用來達(dá)到治療目的。研究顯示，臨床貼敷用藥多選用中藥復(fù)方，以膏劑和糊劑為主制作藥物，通過麝香、姜汁等幫助藥物有效成分滲入。穴位常選擇病變臟腑的腧穴、募穴，病變局部的阿是穴及病變近部腧穴。另外，對(duì)癥選穴也是常用手段，包括有特殊治療作用的腧穴及臨床經(jīng)驗(yàn)取穴。外敷藥物以芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等最為常用，對(duì)哮喘、咳嗽等病療效較好[6]。惡性胸腔積液導(dǎo)致的咳嗽是影響患者生活質(zhì)量的重大因素之一，中藥外敷療法有助于提高患者的生活質(zhì)量。

4　中藥外敷的臨床應(yīng)用

4.1單純中藥外敷林娟[7]給予治療組脾虛痰濕型肺癌胸水患者逐水膏穴位貼敷治療(選擇穴位：肺俞、脾俞、腎俞、陰陵泉、水分、水道)，對(duì)照組給予順鉑胸腔灌注，結(jié)果表明治療組總有效率高于對(duì)照組。田鑫[8]在惡性胸水患者患側(cè)胸后壁外敷抗癌消水膏，研究顯示抗癌消水膏外敷治療惡性胸水近期療效為63.64%，在改善患者疼痛、氣急、尿少等癥狀及提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于白介素胸腔內(nèi)灌注，且藥物安全性較高。張亞聲[9]取石菖蒲、甘遂、大戟、芫花為主藥，外敷肺俞、膏肓、胸水病變部位，治療后總有效率為86.0%，且在改善臨床癥狀方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

4.2中藥外敷聯(lián)合生物制劑腔內(nèi)注射李林宇等[10]選用葶藶子、大黃等中藥制成外敷制劑貼敷于患者患處，同時(shí)配合白介素-Ⅱ行胸腔內(nèi)注射，總有效率為82.6%。聞彬[11]選取外敷解毒利水方進(jìn)行研究，治療組在患側(cè)外敷解毒利水方(主要成分為生大黃、桂枝、牽牛子等)，對(duì)照組給予香菇多糖胸腔內(nèi)灌注，結(jié)果表明，治療組控制胸腔積液的有效率為60.8%，對(duì)照組為61.9%，說明治療組與對(duì)照組療效相當(dāng)。但是，治療組在改善氣喘、咳嗽及胸痛等臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，且治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說明解毒利水方外敷能夠改善惡性胸水患者的生活質(zhì)量。龐土友等[12]采用抗癌消水膏外敷聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注白細(xì)胞介素Ⅱ治療癌性胸液患者，總有效率為86.7%。王維等[13]用攻癌利水散外敷與重組p53基因腺病毒胸腔灌注治療肺癌惡性胸水患者，發(fā)現(xiàn)攻癌利水散外敷具有與重組p53基因腺病毒相當(dāng)?shù)寞熜?，且?lián)合治療的患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于單用重組p53基因腺病毒胸腔灌注治療的患者。

4.3中藥外敷聯(lián)合化療藥物腔內(nèi)注射黃瓊[14]采用中藥外敷聯(lián)合胸腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液患者，不僅可以提高治療總有效率，且毒副反應(yīng)小，能有效地改善患者的生活質(zhì)量。程志強(qiáng)[15]將40例肺癌胸水患者隨機(jī)分為消水Ⅱ號(hào)外敷組和順鉑胸腔灌注組，發(fā)現(xiàn)兩組均可提高患者的生活質(zhì)量評(píng)分，而治療組能夠延長患者的生存時(shí)間，顯示消水Ⅱ號(hào)外敷可達(dá)到順鉑胸腔內(nèi)注射的效果。楊揚(yáng)[16]以溫陽逐水法外治聯(lián)合局部化療治療惡性胸水，行順鉑首次化療后即拔管，不再進(jìn)行后續(xù)順鉑化療，給予溫陽逐水方外敷胸壁，發(fā)現(xiàn)在臨床療效方面，兩組并無顯著差異，然而在癥狀改善方面，中藥組患者在咳嗽、乏力、氣促、胸痛等癥狀的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。劉匡飛等[17]自擬化瘀利水散外敷治療惡性胸腔積液，治療組采用化瘀利水散外敷聯(lián)合順鉑灌注治療，對(duì)照組單用順鉑灌注治療，治療組有效率為76%，對(duì)照組有效率為48%，治療組在胸痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，白細(xì)胞下降、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較并無明顯差異，結(jié)果顯示化瘀利水散聯(lián)合順鉑可明顯減輕惡性胸水治療中的胸痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

4.4中藥外敷聯(lián)合中藥靜脈制劑孫樹枝等[18]治療惡性胸腔積液時(shí)，在抽取胸腔積液后胸腔注入氟尿嘧啶加鴉膽子油乳，治療組加用艾灸療法，并用細(xì)辛、生黃芪、肉桂等藥研細(xì)末，外敷于肺俞、腎俞、中脘等背俞穴及任脈穴上，同時(shí)治療組口服中藥湯劑，重用附子、干姜、桂枝等溫陽藥，治療組總有效率為88.89%，高于對(duì)照組的53.57%。孫樹枝認(rèn)為[18]，治療惡性胸腔積液時(shí)，除應(yīng)用胸腔內(nèi)注射外，應(yīng)用貼敷艾灸療法、大劑或重劑溫陽藥物等，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，深入臟腑，起到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的功效，為治療惡性胸腔積液的有效方法。黎壯偉等[19]采用中藥外敷聯(lián)合欖香烯注射液胸腔灌注治療惡性胸腔積液，總有效率和生活質(zhì)量改善率均高于單用欖香烯注射液胸腔灌注治療的患者。

4.5中藥外敷聯(lián)合熱療洪月光等[20]采用順鉑胸腔灌注聯(lián)合自擬中藥(主要成分為生黃芪、烏藥、茯苓皮、桑白皮等)外敷局部，同時(shí)配以深部熱療機(jī)熱療，結(jié)果表明，其總有效率及生活質(zhì)量改善率均高于單用順鉑胸腔灌注治療的患者，且白細(xì)胞下降、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率方面均優(yōu)于單用順鉑胸腔灌注治療的患者。

5　討論

現(xiàn)代藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)表明，穴位敷貼藥物的吸收不經(jīng)肝臟代謝，可避免對(duì)消化系統(tǒng)和肝臟的毒副作用，最大限度地保證藥物吸收率，維持較長時(shí)間且穩(wěn)定的血藥濃度，對(duì)其作用機(jī)制的具體研究也在不斷展開。陳傳江等[21]認(rèn)為，在穴位貼敷療法中，從穴位角度而言，是通過貼敷藥物的化學(xué)、溫度、壓力等，對(duì)腧穴產(chǎn)生刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣來實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的調(diào)節(jié)作用。穴位貼敷療法不同于現(xiàn)代藥劑學(xué)中傳統(tǒng)的給藥方法，既避免了口服給藥可能發(fā)生的肝臟首過效應(yīng)和胃腸滅活，又提高了有效血藥濃度。既有對(duì)穴位的刺激，同時(shí)藥物也通過腧穴吸收，兩者相互配合、減毒增效而產(chǎn)生整體效應(yīng)，取得單純用藥或針灸所不能達(dá)到的治療效果。

總而言之，中藥外敷治療惡性胸腔積液有獨(dú)特的療效，與其他中西醫(yī)療法互相補(bǔ)充，能給患者帶來較大的獲益。但是在現(xiàn)階段，中藥外敷治療惡性胸腔積液的相關(guān)研究仍處于起步階段，中藥貼敷方多為中藥復(fù)方，成分復(fù)雜，有效成分不明確且含量低，專一性差。傳統(tǒng)中藥經(jīng)皮給藥理論尚未進(jìn)行深入研究，中藥的體外及體內(nèi)滲透動(dòng)力的具體機(jī)制闡述還不夠完善，腧穴刺激及藥物作用之間的定量關(guān)系及體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)相關(guān)性研究仍不夠?，F(xiàn)有的報(bào)道存在樣本數(shù)較少的問題，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，仍需要進(jìn)一步展開研究。