姜　玲

(山東省日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276500)

筆者對(duì)89例髖部骨折患者在手術(shù)前后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1　臨床資料

選取2015年1月至2016年6月日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的89例髖部骨折患者，其中男40例，女59例；年齡70～90歲；其中合并心臟病、高血壓病8例，合并肺部疾病2例，合并糖尿病5例。

本組89例患者中，髖部骨折主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、髖臼骨折、股骨粗隆下骨折等；均行手術(shù)治療，其中38例行人工股骨頭置換術(shù)，26例行人工全髖置換術(shù)，25例行人工半髖置換術(shù)。

2　護(hù)理方法

2.1術(shù)前康復(fù)護(hù)理術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是讓老年患者了解鍛煉的內(nèi)容，核心是提前訓(xùn)練患者的肌力，術(shù)前肌力的鍛煉對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)很有益處，同時(shí)利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢靜脈栓塞的發(fā)生率。術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練方法：①踝關(guān)節(jié)做上下和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。②股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)：患者平臥，患肢伸直，足盡力背伸，盡力蹬足跟。

2.2心理護(hù)理老年患者常見的心理反應(yīng)是抑郁悲觀、孤獨(dú)失落，加之疾病的影響，護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予安慰和解釋，用鼓勵(lì)性的語言和成功患者病例對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使患者樹立自信心，增加心理上的安全感。根據(jù)其文化程度，結(jié)合病情耐心細(xì)致地講解康復(fù)護(hù)理的知識(shí)，使患者主動(dòng)配合治療，為后期的康復(fù)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。同時(shí)鼓勵(lì)子女多陪護(hù)老人，以減少老人的孤獨(dú)感和無用感。

2.3術(shù)后康復(fù)護(hù)理

(1)一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥4～6 h，患肢外展30°中立位，兩腿間放置自動(dòng)外展枕，穿“釘”字鞋，以防患肢外旋內(nèi)收。搬動(dòng)和抬起臀部時(shí)，將髖關(guān)節(jié)托起，翻身時(shí)患者始終保持外展中立位，以防髖關(guān)節(jié)脫位[1]。密切觀察生命體征和意識(shí)狀態(tài)變化，及時(shí)做好記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察切口出血情況以及引流液的顏色、性質(zhì)及量。輔料滲出較多或污染時(shí)及時(shí)更換，保持輔料干燥。密切觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如患肢出現(xiàn)末梢麻木、疼痛及血液循環(huán)不良，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，并鼓勵(lì)患者做足背伸足趾運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患肢腫脹。

(2)功能鍛煉①早期功能鍛煉：待麻醉消失后即開始足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。方法：患者仰臥位,主動(dòng)最大限度地進(jìn)行足趾伸屈運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸及抗擊訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，再放松。術(shù)后第2日指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉。方法：患者仰臥位, 患肢外展30°中立位膝下墊軟枕或衛(wèi)生紙卷，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿內(nèi)收縮狀態(tài)10 s，然后放松，并囑逐漸加強(qiáng)，肌肉的等長收縮可有效增加深靜脈血流速度，改善微循環(huán)，防止深靜脈栓塞形成。②中期功能鍛煉：術(shù)后4～7 d可在床上半坐位練習(xí)股四頭肌的收縮舒張運(yùn)動(dòng)，以及屈髖屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)(屈髖小于50°)[2]。屈髖屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)方法：醫(yī)護(hù)人員一手托住患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下進(jìn)行屈髖屈膝活動(dòng)，屈髖小于50°為宜。抬臀運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，雙手支撐身體，抬高臀部10 cm，保持5～10 s。屈髖屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度由小逐漸增大，對(duì)于不配合患者可協(xié)助下肢功能康復(fù)器進(jìn)行做小腿、大腿部肌肉壓力遞減的擠壓運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～10 d即可配合使用CPM器進(jìn)行被動(dòng)屈髖屈膝鍛煉。③后期功能鍛煉：術(shù)后10～14 d患者疼痛已消失，假體周圍的肌肉韌帶開始修復(fù)，以離床訓(xùn)練為主。臥位到坐位的訓(xùn)練：雙手撐起，患肢外展屈髖小于50°為宜，利用雙手和健腿支撐力訓(xùn)練患者體力，每日5～7次。2周后可進(jìn)行坐位到站立訓(xùn)練：輔助患者移至床邊，健腿先著地，雙上肢拄拐，利用健腿和雙上肢的力量，在患者不負(fù)重的情況下挺髖站立2 s，每日5～7次，注意防止低血壓和虛脫。術(shù)后第3周除了繼續(xù)功能鍛煉外，可試行扶拐下地不負(fù)重行走鍛煉，每日2～3次，每次10 min。術(shù)后第4周患者體力逐漸恢復(fù)后，指導(dǎo)患者坐床邊雙腿下垂做踢腿鍛煉，避免左右搖擺、盤腿坐位。術(shù)后6周，使用骨水泥患者可試行部分負(fù)重練習(xí)，但負(fù)重應(yīng)控制在感覺疼痛范圍之內(nèi)。3個(gè)月后，逐漸鍛煉至無痛時(shí)方可棄拐行走，并對(duì)患者進(jìn)行平路、乘車、上下樓訓(xùn)練，直至患者生活完全自理。

3　術(shù)后健康宣教

3.1疼痛宣教在實(shí)施康復(fù)護(hù)理的過程中，患者和家屬的積極配合是不可忽視的力量。多數(shù)患者術(shù)后伴有重復(fù)疼痛，會(huì)降低康復(fù)訓(xùn)練的效果，護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察并及時(shí)處理。一般90%的手術(shù)患者會(huì)帶止痛泵，止痛效果較好，向患者講解止痛泵的使用。激勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心，早日康復(fù)。

3.2飲食宣教術(shù)后老年人抗病能力降低，要及時(shí)給予高蛋白(雞、魚、肉、蛋)、高維生素(各種綠色蔬菜水果)、易消化食物，必要時(shí)靜注白蛋白等提高機(jī)體免疫力，避免辛辣、刺激性食物?；颊唛L期臥床，易便秘，要及時(shí)向患者介紹預(yù)防便秘的方法，如清晨空腹喝一杯溫開水或蜂蜜水，3 d未行大便者服用緩瀉劑等。

3.3并發(fā)癥的健康宣教壓瘡、脫位、深靜脈栓塞、泌尿系感染、肺部感染是骨科臥床患者常見的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)，做到以預(yù)防為主。

(1)壓瘡的預(yù)防措施保持床鋪清潔干燥，每日用溫水擦身一次，再用50%乙醇在骨突隆處按摩3～5 min，可臥氣墊床以防壓瘡。每日?qǐng)?jiān)持三點(diǎn)抬臀訓(xùn)練，具體方法：患者健腿足底用力，兩肘關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)，借助牽引床支架用力抬臀部，能有效預(yù)防壓瘡，同時(shí)也鍛煉全身各部肌肉，每日4～5次，每次5 min。

(2)脫位的預(yù)防術(shù)后保持正確體位(外旋30°中立位，必要時(shí)穿“釘”字鞋，稍屈膝)以防脫位。應(yīng)加強(qiáng)防范意識(shí)，搬動(dòng)患者，翻身、大小便等均應(yīng)將髖部整個(gè)托起，避免屈髖。兩腿間放置自動(dòng)外展枕，防止肢體內(nèi)收。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免極度內(nèi)收、內(nèi)旋和強(qiáng)彎患髖。

(3)深靜脈栓塞的預(yù)防護(hù)理下肢深靜脈栓塞和肺栓塞是最常見的并發(fā)癥，其形成與血流滯緩、血液呈高凝狀態(tài)和血管損傷有關(guān)，而老人臥床、下肢外傷和手術(shù)是高危因素。臥床期間應(yīng)定時(shí)翻身，術(shù)后避免在同肢同一靜脈輸入大量高滲葡萄糖，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，當(dāng)患者自覺下肢沉重、脹痛時(shí)，應(yīng)警惕靜脈栓塞形成，及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是主要預(yù)防手段之一，術(shù)后第1日即讓患者主動(dòng)做足趾及踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，第2日做膝部按摩、股四頭肌收縮練習(xí)以促進(jìn)肢體血循環(huán)，消除靜脈血瘀滯。

(4)泌尿系感染的預(yù)防保持導(dǎo)尿管通暢，每日兩次外陰消毒，并保持清潔，鼓勵(lì)患者多飲水。拔尿管后訓(xùn)練床上大小便，保持皮膚、床鋪清潔干燥。

(5)肺部感染的宣教肺部感染是骨科老年患者特別是合并糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，因此，做好呼吸道護(hù)理尤為重要。方法：①病室經(jīng)常開窗通風(fēng)。②禁止在病室內(nèi)吸煙。③每2 h翻身拍背一次，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，多飲水。

4　出院時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)

囑患者本人及家屬出院后繼續(xù)功能鍛煉，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后6周內(nèi)做到“八不”，即不在床上屈膝而坐、不做仰臥起坐運(yùn)動(dòng)、不盤腿、不交叉雙腿、不坐矮椅小汽車、不彎腰拾東西、不穿脫靴子、不做下蹲運(yùn)動(dòng)等[3]。同時(shí)做好患者皮膚護(hù)理、排尿、排便的護(hù)理以及營養(yǎng)的攝入，定期返院復(fù)查。

5　結(jié)果

89例患者中，經(jīng)過精心護(hù)理和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，出院時(shí)除1例并發(fā)腦梗死外，均能自行站立，持拐不負(fù)重行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。6個(gè)月后電話隨訪，無脫位、術(shù)后無感染、無深靜脈血栓形成發(fā)生，功能恢復(fù)均為優(yōu)，生活能自理，滿意度較高。

6　小結(jié)

老年患者常合并各種老年性疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者運(yùn)用整體護(hù)理觀點(diǎn)，使老年人心理和生理上都得到了護(hù)理，取得滿意的社會(huì)效益。