李　紅

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030)

近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷推進，我院積極實施了一系列的合理用藥改革方案，如臨床藥師直接參與醫(yī)療質(zhì)量查房，對患者進行藥物治療。臨床藥師對用藥醫(yī)囑進行審查和監(jiān)測，能及時發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師存在的不合理用藥情況，并通過與相關(guān)醫(yī)師交流和溝通，督促其及時改正，提高醫(yī)院合理用藥水平，確保用藥的安全有效[1-2]。本研究就我院近年來實施藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房以及督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書使用中藥注射劑，探討對提高醫(yī)院藥物治療水平的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

我院醫(yī)療質(zhì)量查房的小組成員主要有內(nèi)科組和外科組各1名高級職稱藥師，以及輔臨組，主要參加人員有醫(yī)務(wù)處主任或主管副院長，院長不定期參加。參加科室有醫(yī)務(wù)部、血液科、信息科、感染控制科、護理部、麻醉科、康復(fù)科?？剖页蓡T主要有科室主任或其他人員，被查科室參加人員主要有全部醫(yī)師、護士長及其他人員。每周二下午安排進行查房。

2　研究方法

2.1用藥問題篩查根據(jù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)(PASS系統(tǒng))、醫(yī)院患者信息查詢系統(tǒng)、醫(yī)生工作站(HISS系統(tǒng))、藥品庫管理系統(tǒng)、感染實時監(jiān)測系統(tǒng)、靜脈配液中心反饋等發(fā)現(xiàn)用藥存在相關(guān)問題。

2.2藥師查房干預(yù)和獎懲根據(jù)上述篩查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題在科室進行查房干預(yù)，如對科室在院患者進行用藥醫(yī)囑審查，主要審查的內(nèi)容包括藥物適應(yīng)證、用藥療程、用藥劑量、用藥次數(shù)、藥物配伍是否恰當(dāng)、藥物溶劑選擇是否合理等。詳細(xì)記錄查房過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑，同時查房講評時應(yīng)與科室主任以及相關(guān)醫(yī)師、護士等面對面進行溝通和交流，指出存在的用藥問題以及提出后續(xù)改進的理論基礎(chǔ)。對于科室主任、醫(yī)師提出的意見應(yīng)虛心聽取，交流意見后由主管領(lǐng)導(dǎo)進行講評，在問題得到統(tǒng)一認(rèn)識后應(yīng)要求及時進行改正。對于下次查房仍然存在類似的用藥問題，臨床藥師可通過醫(yī)院OA系統(tǒng)上報醫(yī)務(wù)處，后者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理和獎金直接掛鉤，并在院周會進行點名批評，按照年終成績實施末位淘汰制。

2.3合理用藥宣教和考核臨床藥師在進行醫(yī)療質(zhì)量查房過程中，應(yīng)結(jié)合近年來醫(yī)院藥事管理規(guī)定和國家衛(wèi)健委出臺的合理用藥相關(guān)管理文件進行宣教，如《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》《中藥注射劑使用指導(dǎo)原則》等，并嚴(yán)格按照規(guī)定進行用藥指導(dǎo)[3]。宣教后，在下次查房時對相關(guān)科室進行答卷考核，并當(dāng)場公布考試成績，對于不合格者應(yīng)進行補考，并將成績記錄在標(biāo)準(zhǔn)化管理中。

3　結(jié)果

我院中藥注射劑臨床使用種類達50多種，占總藥品類排序第2位，其中改善循環(huán)、活血化瘀類中藥注射劑有18種。其中有6種中藥注射劑均含有丹參，包括冠心寧注射液、丹參滴注液、香丹注射液、丹紅注射液、注射用丹參多酚酸、丹參多酚酸鹽粉針。成分基本相同的有：注射用丹參多酚酸和丹參多酚酸鹽粉針，紅花注射液和注射用紅花黃色素，注射用血栓通和注射用血塞通，注射用益氣復(fù)脈、參麥注射液和生脈注射液。通過臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房以及對中藥注射劑使用進行干預(yù)，中藥注射劑使用劑量、溶劑選擇、重復(fù)用藥以及不良反應(yīng)上報等實際問題得到了有效解決。

4　討論

我院中藥注射劑尤其是改善循環(huán)、活血化瘀類中藥注射劑的使用率較高，且在各個科室均有使用，存在濫用現(xiàn)象。經(jīng)過臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，不合理使用中藥注射劑的情況得到了有效改善。臨床藥師參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量查房是確保醫(yī)院合理用藥的有效措施，通過藥師和醫(yī)師進行面對面的交流和溝通，對中藥注射劑使用存在的問題進行解決，并在主管領(lǐng)導(dǎo)的參與下，醫(yī)師改正力度較大，對提高醫(yī)院有效、安全、經(jīng)濟用藥起到了積極促進作用。

4.1中藥注射劑劑量使用臨床醫(yī)師對中藥注射劑不良反應(yīng)認(rèn)識不足，臨床超劑量使用時有發(fā)生，勢必存在一定的安全隱患[4]。如疏血通注射液具有通經(jīng)活絡(luò)、化血化瘀的功效，說明書規(guī)定靜脈滴注，每日1次，每次6 mL，部分醫(yī)師每日使用2次，或每次靜脈滴注使用12 mL等；復(fù)方苦參注射液說明書規(guī)定每日1次，每次12 mL，部分醫(yī)師超量使用15 mL；黃石注射液說明書規(guī)定每次10～20 mL，部分醫(yī)師超量使用30 mL，甚至60 mL等[5]。其他中藥注射劑超劑量使用的品種還包括燈盞花素注射液、血栓通注射液、參麥注射液、復(fù)方麝香注射液、復(fù)方骨肽注射液、紅花注射液、丹紅注射液、生脈注射液等。通過藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，使醫(yī)師在尚未獲得足夠用藥安全性和有效性數(shù)據(jù)時，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定劑量用藥，加上對醫(yī)師的培訓(xùn)、考核等措施，有效解決了中藥注射劑合理使用的問題。目前，本院已無盲目超劑量使用中藥注射劑醫(yī)囑的問題出現(xiàn)。

4.2中藥注射劑溶劑選擇臨床藥師查房過程中發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師對中藥注射劑溶劑選擇不夠重視，存在較大的隨意性和盲目性，導(dǎo)致藥物出現(xiàn)氣泡、渾濁、沉淀以及變色等化學(xué)反應(yīng)，從而增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。有些藥品說明書嚴(yán)格規(guī)定只能用特定的溶劑，且不能用其他溶劑代替使用，如復(fù)方苦參注射液和注射用紅花黃色素只能采用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，生脈注射液、丹麥注射液和大株紅景天注射液用5%葡萄糖注射液，腎康注射液用10%葡萄糖注射液。在具體選擇溶劑時應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)進行選擇，保證充分發(fā)揮藥物的療效[5]。常用的溶劑主要有5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液。此外，還應(yīng)注意溶劑用量、藥物溶解度及濃度的問題，溶劑過多會導(dǎo)致藥物濃度降低，且長時間輸注也增加了藥物的不穩(wěn)定性風(fēng)險，從而影響療效。相反，溶劑劑量過少，則藥物溶解不完全，而容易出現(xiàn)沉淀或渾濁，增加了藥物的刺激作用或不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險[7]。通過臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，對醫(yī)師進行用藥知識宣教，并積極與醫(yī)師進行溝通和交流，使醫(yī)師認(rèn)識到合理用藥的重要性。目前，本院臨床使用中藥注射劑溶劑已經(jīng)基本正確，不良反應(yīng)風(fēng)險大大降低。

4.3中藥注射劑重復(fù)用藥重復(fù)用藥不能使藥理作用疊加，但毒副作用卻顯著增加，不僅是一種醫(yī)療資源的浪費，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[8]?；钛鲱愃幬镒顬槌Ｒ?，這與臨床醫(yī)師不清楚藥物的成分有關(guān)。通過臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批，醫(yī)院對重復(fù)應(yīng)用的中藥注射劑品種進行調(diào)整，并加大了監(jiān)控措施。目前，我院重復(fù)用藥的發(fā)生率顯著降低。此外，醫(yī)院要求醫(yī)護人員嚴(yán)格按照《中藥注射劑臨床指南》進行合理用藥，藥師應(yīng)加強對中藥注射劑的臨床使用指導(dǎo)，確保臨床用藥的安全性和有效性[9]。

4.4中藥注射劑不良反應(yīng)處理對于藥品不良反應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定須及時上報，這也是醫(yī)院績效管理的重要內(nèi)容[10]。臨床藥師在進行醫(yī)療質(zhì)量查房時發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)囑在患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時給予突然停藥以及進行抗過敏治療等，此時醫(yī)師判斷存在潛在藥品不良反應(yīng)，但未給予上報。經(jīng)深入探討發(fā)現(xiàn)，這與部分醫(yī)師將藥品不良反應(yīng)和醫(yī)療糾紛相聯(lián)系以及對藥品不良反應(yīng)定義不清楚所致，擔(dān)心因藥品不良反應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，因此對藥品不良反應(yīng)隱瞞或上報不及時。經(jīng)過臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，以及反復(fù)宣教、交流、溝通，使醫(yī)師明確了不良反應(yīng)上報的重要意義，并正確理解了藥品不良反應(yīng)的定義，同時配合績效管理進行干預(yù)。目前，我院中藥注射劑相關(guān)不良反應(yīng)上報率較之前顯著提高，對及時對癥處理患者的藥物不良反應(yīng)，以及改善患者病情具有重要的臨床意義。

綜上所述，臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房能夠督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書使用中藥注射劑，提高了醫(yī)院藥物治療水平，值得臨床推廣應(yīng)用。