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改良三仁湯在腎臟病中的臨床應(yīng)用※

2018-01-21 01:10邊紅萍張勝容
中國民間療法 2018年6期
關(guān)鍵詞:淡竹葉赤芍三焦

邊紅萍,張勝容

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;2.北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

張勝容,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,全國名老中醫(yī)張炳厚教授的學(xué)術(shù)繼承人。北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科主任、學(xué)科帶頭人,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員,北京中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)常委,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委,世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委,中國中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)委員,北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事,北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腎病理事會(huì)理事,北京生物醫(yī)學(xué)工程協(xié)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)委員,首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系理事,北京市中醫(yī)管理局“125”人才,北京市優(yōu)秀人才導(dǎo)師。筆者在參加山西省第二批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目時(shí),有幸拜張勝容教授為師,其臨床善于辨證運(yùn)用改良三仁湯治療各類腎臟病,臨床療效頗佳,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 三仁湯

三仁湯出自清·吳鞠通《溫病條辨》,主要功效為宣暢氣機(jī)、清利三焦,用于濕溫初起及暑溫夾濕之病證。腎病內(nèi)因多與脾、腎虛損有關(guān),外因與感受外邪及過勞相關(guān)。腎主水,體內(nèi)津液的輸布和排泄需要腎中精氣的氣化功能。《難經(jīng)》指出“三焦者水谷之道路,氣之所終始也”“三焦者,原氣之別使也”。三焦的通利與否影響全身的氣機(jī)和水液的代謝。三仁湯制方特點(diǎn)為“開上、暢中、滲下,通利三焦”。

2 改良三仁湯

基本方組成:生薏苡仁15 g,苦杏仁10 g,法半夏10 g,淡竹葉10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,砂仁6 g[1]。方中以生薏苡仁、苦杏仁、砂仁為君藥,以清熱利濕,宣暢肺氣,開郁醒脾;苦杏仁宣肺,利上焦肺氣,通過宣通肺氣,祛除肌表的濕邪;砂仁性溫,行氣調(diào)中,和胃醒脾,暢中焦之脾氣,祛除中焦?jié)裥?;生薏苡仁甘淡性寒,滲利下焦?jié)駸?,使?jié)駸釓男”愣觥5袢~甘淡性寒,利濕清熱;法半夏苦溫,行氣化濕,為臣藥,二者助君藥運(yùn)脾理氣燥濕。茯苓甘淡而平,可補(bǔ)脾益心,健脾滲濕。桃仁性甘平,味苦,可降氣逐血,化瘀生新,潤(rùn)燥滑腸,藥性緩和,無峻利克伐之弊。

臨證加減:濕濁甚者加土茯苓30 g,萹蓄15 g,瞿麥15 g,萆薢15 g;濕熱甚者加半枝蓮30 g,馬齒莧30 g,澤瀉15 g,滑石15 g(包煎);瘀血甚者加丹參20 g,鬼箭羽15 g,當(dāng)歸10 g;熱毒甚者加炒梔子15 g,蒲公英15 g;腎陽虛者加菟絲子20 g,淫羊藿15 g,肉蓯蓉片15 g;氣虛者加生黃芪10~20 g,黨參片10 g;陰虛明顯者加女貞子15 g,墨旱蓮15 g,龜甲15 g(先煎),麥冬10 g;內(nèi)熱明顯者加地骨皮10 g,郁金15~30 g。

3 病案舉例

3.1淋證(濕熱淋)——反復(fù)尿路感染

患者,女,53歲,2014年3月19日初診。因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年且加重1周就診。癥見尿頻、尿急、排尿燒灼感,伴疼痛、口干、口渴,胸悶,兩脅脹痛,食后腹脹,眠差,多夢(mèng),雙手足發(fā)涼,雙下肢腫脹,便秘,舌質(zhì)淡紅,舌苔厚膩,脈沉細(xì)。尿培養(yǎng)曾為“大腸埃希氏菌”,有靜脈滴注抗生素治療史。西醫(yī)診斷:尿路感染。中醫(yī)診斷:淋證(濕熱淋);辨證:下焦?jié)駸嶙C。治療以清熱利濕、疏肝理氣為主,用八正散合逍遙散治療20余劑,但效果較差。

2014年3月19日二診:尿頻明顯,有排尿不凈感,尿道燒灼不適,下腹墜脹,腰酸痛,周身乏力,口干,口苦,食后腹脹,大便正常,舌質(zhì)淡紅,舌苔厚膩,脈沉細(xì)。此次就診,張勝容教授變換思路,運(yùn)用改良三仁湯加減以通利三焦。處方:炒薏苡仁30 g,苦杏仁10 g,法半夏15 g,淡竹葉10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,砂仁6 g(后下),蒼術(shù)20 g,鹽黃柏10 g,懷牛膝15 g,六一散15 g,赤芍15 g,生地黃15 g,瞿麥20 g,陳皮10 g,大腹皮10 g,冬瓜皮30 g,雞內(nèi)金10 g,半夏曲15 g。14劑水煎服,每日1劑,早晚分服。

2014年4月7日三診:尿頻諸癥緩解,僅見納少、乏力、氣短、腹脹、怕冷,入睡困難,大便調(diào)。處方:萹蓄20 g,瞿麥10 g,燈心草3 g,澤瀉10 g,車前子15 g,淡竹葉10 g,金銀花30 g,連翹15 g,炒薏苡仁30 g,蒼術(shù)20 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,三棱10 g,干益母草10 g,烏藥15 g,半夏曲15 g。14劑水煎服。隨訪患者4個(gè)月未發(fā)作。

2014年9月17日尿路感染再發(fā),癥見尿頻、尿痛、心煩、急躁,每日尿10余次,排尿不暢,小腹墜脹,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈滑。張勝容教授繼續(xù)以改良三仁湯合八正散加減治療。處方:生薏苡仁15 g,苦杏仁10 g,法半夏15 g,淡竹葉10 g,茯苓30 g,桃仁10 g,砂仁6 g(后下),萹蓄20 g,瞿麥20 g,燈心草3 g,澤瀉10 g,車前子15 g(包煎),六一散15 g,炒梔子10 g,金銀花30 g,半枝蓮20 g,赤芍15 g,三棱10 g。14劑水煎服。諸癥緩解。

按語:淋證病位在膀胱和腎,臨床辨證以濕熱證多見。淋證反復(fù)發(fā)作時(shí)需辨明證候虛實(shí)、標(biāo)本緩急。遷延難愈者常濕瘀互阻,治療以活血化瘀與清熱利濕并進(jìn)。緩解期根據(jù)氣血陰陽之不足采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽等法以培正固本。張勝容教授治療淋證濕邪盛者用三仁湯,下焦?jié)駸崾⒄吆习苏?,心火旺盛者加?dǎo)赤散,肝氣不疏者用逍遙散。

本例患者初診時(shí)給予八正散合逍遙散治療,效果較差,二診時(shí)仔細(xì)辨證實(shí)為濕熱留戀三焦,濕盛熱微?!靶貝灒瑑擅{脹痛,食后腹脹”等皆因濕性黏滯,阻礙三焦氣機(jī)所致。故張勝容教授選用改良三仁湯通利三焦,用懷牛膝引藥下行,以澤瀉、六一散、燈心草、車前子、薏苡仁、滑石等清熱利濕之品宣暢下焦氣機(jī),通利小便,使?jié)駸釓男”沆?。氣為血之帥,氣滯日久則血瘀,配以赤芍、益母草、三棱活血化瘀,治療淋證遷延難愈者療效顯著。

3.2水腫病——慢性腎炎

患者,女,57歲,2015年6月9日初診。既往有慢性腎炎病史。癥見精神萎靡,易于疲倦,眼瞼及下肢水腫,納食可,尿中有泡沫,小便少,大便正常,舌紅有裂紋,苔白膩,脈沉滑。尿常規(guī):尿潛血(+)、尿蛋白(±),白細(xì)胞 9個(gè)/HP。腎功能正常。西醫(yī)診斷:慢性腎炎。中醫(yī)診斷:水腫病;辨證:氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀阻證。治療以改良三仁湯為主宣通三焦,同時(shí)活血利濕、益氣養(yǎng)陰。處方:苦杏仁10 g,炒薏苡仁15 g,法半夏15 g,淡竹葉10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,砂仁6 g(后下),鬼箭羽15 g,懷牛膝30 g,當(dāng)歸10 g,桑寄生15 g,枸杞子20 g,枳殼10 g,赤芍15 g,天花粉30 g,玄參20 g,荷葉10 g。14劑水煎服,每日1劑,早晚分服。藥后自覺效佳,于當(dāng)?shù)爻皆俜?4劑。2015年7月14日復(fù)診,疲倦、水腫等癥狀改善,上方減去懷牛膝、當(dāng)歸,加麥冬15 g,生知母20 g,以滋陰清熱,調(diào)治3個(gè)月余,連續(xù)3次尿常規(guī)檢查均為正常。

按語:水腫病病位在肺、脾、腎,以脾腎虧虛為主?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!比箽饣?,濕濁停滯,水道不通,上至頭面目胞及上肢,中至脘腹部,下至下肢與陰部,可謂上、中、下一身悉腫。津液不能正常運(yùn)化,聚濕生痰則無以輸布濡養(yǎng)周身,出現(xiàn)口干、肌膚干燥、舌質(zhì)裂紋等津液不足癥狀。臟腑氣機(jī)宣降不利,氣血運(yùn)行不暢,日久則化熱生瘀。張勝容教授治療本病選用改良三仁湯,配以懷牛膝、桑寄生、枸杞子滋腎固精;天花粉、玄參、知母、麥冬養(yǎng)陰清熱;枳殼理氣寬中;赤芍、當(dāng)歸、荷葉、鬼箭羽活血化瘀,降血脂。

3.3尿血病——過敏性紫癜性腎炎

患者,女,58歲,2013年10月22日初診。因“反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜3年余”就診。皮膚有散在暗紅色紫癜,咽部不適,輕咳,痰黏不爽,時(shí)有流涕,尿量正常,大便不干,無腹痛、關(guān)節(jié)疼痛癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈沉滑。尿常規(guī):尿潛血(++),尿蛋白(±),24 h尿蛋白定量279 mg/d。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷:尿血病;辨證:脾腎兩虛,濕濁內(nèi)蘊(yùn),血脈瘀阻證。處方:改良三仁湯基本方加蒼術(shù)30 g,馬齒莧30 g,蟬蛻10 g,蛇蛻10 g,白鮮皮20 g,地膚子10 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,防風(fēng)10 g,金銀花20 g。14劑水煎服,每日1劑,早晚分服。用藥后復(fù)診,皮膚紫癜消退,為鞏固療效,原方再服20劑。隨訪2年,未見復(fù)發(fā)。

按語:過敏性紫癜患者在臨床治療中往往因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性,究其原因與體內(nèi)濕濁邪氣有關(guān),故張勝容教授運(yùn)用改良三仁湯加減治療。方中蒼術(shù)燥濕,防風(fēng)、蟬蛻、蛇蛻、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)散邪止癢;馬齒莧、金銀花清熱解毒;牡丹皮、赤芍涼血活血。全方利濕活血、祛風(fēng)止癢,共奏奇效。若臨床反復(fù)發(fā)作,正氣不足者,用生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)扶正固本;紫癜、皮疹瘙癢甚者,可辨證合用五皮五藤飲[2](粉丹皮、白鮮皮、海桐皮、桑白皮、地骨皮、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雙鉤藤、首烏藤、天仙藤)加減以祛風(fēng)活血通絡(luò)。

3.4消渴腎病、腎衰病——糖尿病腎病、慢性腎臟病2期

患者,男,60歲,2014年9月23日因“血肌酐升高2年”就診。癥見尿中多泡沫,尿頻,小便分叉,時(shí)腰酸,無口干、乏力等癥狀,舌質(zhì)淡,邊有齒痕,苔薄黃,脈沉滑。有糖尿病病史12年,高血壓病病史10年。尿常規(guī):尿潛血(—),尿蛋白(++)。血生化:血肌酐159 μmol/L,血尿素氮9.47 mmoL/L,尿酸413.9 μmol/L,白蛋白44.2 g/L。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病,慢性腎臟病2期。中醫(yī)診斷:消渴腎病,腎衰病;辨證:脾腎兩虛、濕熱下注證。治療以改良三仁湯合六味地黃湯加減。處方:生地黃15 g,山藥15 g,山茱萸15 g,牡丹皮10 g,冬瓜皮30 g,枸杞子20 g,苦杏仁10 g,炒薏苡仁15 g,法半夏10 g,淡竹葉10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,砂仁6 g(后下),桑寄生15 g,赤芍15 g,覆盆子20 g。14劑水煎服,每日1劑,早晚分服。2014年10月8日復(fù)診,尿頻、腰酸癥狀緩解,效不更方,原方再服14劑,以鞏固療效。

按語:消渴腎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),因虛致實(shí),其標(biāo)實(shí)可見瘀、毒、痰、濕,其中濕邪最為關(guān)鍵,表現(xiàn)為水濕、濕熱、濕毒、痰濕等。在治療中強(qiáng)調(diào)利濕逐邪,分別治以利水滲濕、清熱利濕、化濕排毒、祛濕化痰之法,常選用或合用三仁湯、五苓散、甘露消毒丹、溫膽湯等方劑。慢性腎臟病病位主要在腎、脾,涉及心、肺、胃、肝,屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,多兼夾瘀、毒、濕等多種病理產(chǎn)物。張勝容教授用改良三仁湯宣暢三焦氣機(jī),通利水道,使臟腑氣機(jī)通暢,氣血恢復(fù)正常運(yùn)化,再辨陰陽氣血之不足給予扶正治療。加用六味地黃湯益腎扶正,佐助桑寄生、覆盆子益腎固精,減少蛋白尿,桃仁、赤芍清熱活血化瘀,冬瓜皮利水祛濕。諸藥合用,使三焦通利,氣機(jī)調(diào)暢,濕濁毒邪有路可去,邪祛正安,標(biāo)本兼顧。

4 小結(jié)

改良三仁湯臨床主要治療淋證、水腫病、尿血病、消渴腎病、腎衰病等,此外也可應(yīng)用于膜性腎病和IgA腎病的治療,但在臨床應(yīng)用中應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):第一,不同腎臟疾病的病機(jī)為水濕或濕濁阻滯,中醫(yī)辨證為濕濁證,即可應(yīng)用改良三仁湯。第二,腎臟病多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜證,強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)共存時(shí)必須辨明虛實(shí)之間的主次關(guān)系,再進(jìn)一步明確補(bǔ)瀉的輕重,必要時(shí)應(yīng)先祛邪疏導(dǎo),再扶正固本。第三,善于抓主癥,在治療中既注重變通,隨主癥加減用藥,當(dāng)治療有效時(shí),需守方不變。

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