關(guān) 鳴 丁 欣 張冬晨

（大連市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科病房，遼寧 大連 116000）

氣管切開術(shù)是搶救危重患者的急救手術(shù)。通過氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道，改善各種原因引起的呼吸困難。本人在ICU、呼吸病房及VIP工作期間，曾經(jīng)護理過27例氣管切開患者，現(xiàn)將氣管切開后發(fā)生的與護理相關(guān)的一些并發(fā)癥、如何預(yù)防及護理進行報道如下。

1 一般資料

27例患者，顱腦疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，其他6例。

2 與護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因分析

2.1 脫管：脫管是比較危險的并發(fā)癥。常由于：①患者意識不清，自行拔管；②頸部腫脹消退后，系帶未能及時收緊；③醫(yī)護人員操作時動作不當(dāng)，連同套管一起拔出；④固定系帶過松，特別是機械通氣時，患者體位變換，而脫出。一旦導(dǎo)管脫出，因失去有效氣道患者可出現(xiàn)窒息，完全依賴機械通氣的患者可發(fā)生急性缺氧而危及生命。

2.2 肺部感染：肺部感染是較常見的并發(fā)癥。常由于：①氣道干燥，分泌物滯留導(dǎo)致細菌侵入；②胃液反流、誤吸；③口咽部分泌物進入下呼吸道；④接觸人工氣道的用物清潔消毒不徹底；⑤無菌操作不嚴格，病室空氣、環(huán)境消毒不到位；⑥抗生素使用不合理。如發(fā)生感染，將加重患者病情，增加患者病死率。

2.3 導(dǎo)管阻塞：氣管切開后氣道出血、氣道內(nèi)痰痂形成、氣道異物等均能造成氣管導(dǎo)管阻塞，如不及時清除，將會影響肺通氣或肺換氣，導(dǎo)致缺氧、窒息[1]。

3 預(yù)防及護理

3.1 合理固定，防止脫出：氣管切開早期應(yīng)加強觀察，縛帶一定要結(jié)死扣，松緊度以通過一指為宜，并且隨著頸部變化情況及時調(diào)整縛帶松緊。使用呼吸機的患者在翻身、拍背、吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，以保持其頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。注意應(yīng)將氣管套管的壓力減少至最低，尤其應(yīng)注意螺紋管長度適宜，并輔以有效的支架扶托，及時傾倒集水管內(nèi)積水，以預(yù)防因重力牽拉而發(fā)生脫管。對于意識不清、躁動等不合作患者，要加強安全措施，必要時使用鎮(zhèn)靜劑或約束帶固定，防止自行拔管。

3.2 落實措施，預(yù)防感染

3.2.1 正確吸痰：①掌握吸痰時間：為患者吸痰應(yīng)選擇在氣道壓力增高時、翻身拍背時、體位引流后。對咳嗽反射好的患者，可以適當(dāng)刺激患者，使其自行將深部的痰液由氣管套管口噴出，這樣可以避免深部抽吸[2]。②保證吸痰時氧氣的供給：對于使用呼吸機的患者我們在吸痰前給予2～3 min純氧吸入，而對于不使用呼吸機的患者我們在吸痰前給予高濃度氧吸入。③掌握正確的吸痰方法：吸痰時吸引負壓要適當(dāng)，成人一般在10.64～15.96 kPa[3]。選用軟質(zhì)、圓頭的硅膠管，吸痰管的外徑應(yīng)不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2。吸痰前應(yīng)用無菌生理鹽水試吸并沖洗吸痰管，然后中斷負壓，自氣管切開的內(nèi)套管中插入，通常可以插入10～12 cm，然后邊退邊吸，旋轉(zhuǎn)退出，在痰液積聚處停留時間可以相對長些，但每次吸痰時間不超過15 s。吸痰時動作應(yīng)輕柔，不可反復(fù)上下提插，也不應(yīng)插入過深。對于上呼吸道分泌物多的患者，還必須及時經(jīng)口、鼻腔吸出分泌物。吸痰過程中一定要嚴格按照無菌操作原則進行，一根吸痰管只能使用一次，不能重復(fù)使用。而且口、鼻腔必須分開吸引，同時遵循先氣道后口腔的原則。

3.2.2 做好氣管切開及氣管套管的護理，預(yù)防感染：①做好氣管切口的護理：及時清潔切口周圍皮膚，常規(guī)1天2次更換氣管墊紗布。如分泌物污染氣管紗布墊應(yīng)及時更換。②做好內(nèi)套管消毒：為了防止交叉感染，24 h常規(guī)更換兩次，采用煮沸消毒，但對痰液黏稠等特殊情況，評估后增加更換次數(shù)。

3.2.3 做好口腔護理：對于氣管切開患者常規(guī)口腔護理1天2次。因為絕大部分氣管切開的危重患者常規(guī)使用抗生素。

3.2.4 加強病室環(huán)境保護，切斷外源性傳播途徑：①病室環(huán)境符合要求：保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，室溫保持在20～22 ℃，濕度60%～70%，每日進行空氣消毒兩次。在重癥監(jiān)護室及搶救室，我們使用空氣消毒機在人員流動情況下進行持續(xù)空氣消毒。同時嚴格控制陪護人數(shù)，對患者實行保護性隔離。②切斷外源傳播途徑：護理人員在護理患者前后均應(yīng)洗手，特別是吸痰前后均要洗手。必要時，吸痰時帶手套。霧化器及其管道、吸引器導(dǎo)管及貯液瓶應(yīng)每天清洗，用后嚴格消毒。

3.3 加強氣道濕化，防止導(dǎo)管堵塞

3.3.1 選擇適合的氣道濕化劑：以前我們通常選用生理鹽水，必要時根據(jù)病情需要加入相應(yīng)的藥物，據(jù)有關(guān)文獻報道生理鹽水水分蒸發(fā)后鹽分黏附于氣管壁上，有刺激。0.45%的鹽水或無菌蒸餾水優(yōu)于等滲鹽水。

3.3.2 氣道濕化方法：對于無機械通氣的氣管切開患者，我們也可以采用持續(xù)氣道濕化，即用輸液泵控制或緩慢滴注濕化液的方法，來減少痰痂形成，起到濕化效果。

3.3.3 保證機體充足的液體入量：氣管切開患者必須保持機體充足的水分。特別是使用脫水劑的患者，如果機體液體入量不足，即使呼吸道濕化，呼吸道的水分也會進入到失水的組織而處于失水狀態(tài)，使氣道分泌物黏稠，易形成痰痂。因此對于氣管切開的患者，我們常規(guī)記錄24 h出入量，保持機體的液體平衡，防止發(fā)生機體組織失水。

氣管切開作為常用的搶救措施，其術(shù)后的護理關(guān)系到治療效果和患者的生命安全。因此，作為臨床護理工作者，必須掌握其正確的護理方法和技巧，善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)操作中問題，才能更好的完善工作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。