張鞠華 李海霞 凌江紅 趙志宏△

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

隨著冠心病的冠脈介入診療技術(shù)日趨成熟，所有三級中醫(yī)院及相當一部分二級中醫(yī)院開展了冠脈介入診療。在此背景下，冠心病的傳統(tǒng)中醫(yī)治療地位如何，能起到哪些作用，需要我們重新認識，并在實踐中進行總結(jié)。

1 胸痹心痛中醫(yī)診療在冠心病冠脈介入時代應(yīng)固守自己的陣地

胸痹心痛，作為全國心病協(xié)作組的統(tǒng)一病名，與西醫(yī)之冠心病名稱對等。此病名國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司所采用，在國內(nèi)推廣使用[1]。現(xiàn)在中醫(yī)界把胸痹心痛合稱，與西醫(yī)的冠心病相對應(yīng)。是否二者能對應(yīng)？現(xiàn)在將“胸痹”“心痛”推究為冠心病等同的名詞在實踐中存在困難。從中醫(yī)傳承來說，現(xiàn)中醫(yī)界將以胸悶心痛為主癥的疾病命名為“胸痹心痛”，但我們不能把這個名詞的范疇與西醫(yī)冠脈狹窄作為冠心病診斷的標準相對等[2]，其臨床治療上單純的活血化瘀法遠遠不夠[3]。

回顧歷史，東漢·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九篇》中，將心痛和胸痹合篇并論，首先按照部位將疾病劃分為胸痹、心痛兩種疾病，胸痹指胸陽不振、氣血痹阻而言，證見胸悶短氣甚則心胸疼痛；心痛則因心之陰陽氣血不足、氣滯寒凝、痰阻血瘀等所致，證以心胸疼痛為主。胸痹指示了該病的病性和病機，而心痛則指示了該病的主癥與病位，二者均表現(xiàn)為心胸疼痛常相兼出現(xiàn)。繼而將胸痹分為飲邪上逆、痰飲壅盛、氣逆飲阻、中焦陽虛、寒濕上乘等證型進行論治；對心痛進行辨治時，將其分為寒飲上逆、陰寒痼結(jié)兩個證型。張仲景把胸痹與心痛短氣聯(lián)系起來，輕者為胸痹，重者為心痛。中醫(yī)對胸痹心痛的認識是由自身癥狀的認識發(fā)展而來的，并有類似的名詞，如久心痛，心包絡(luò)痛等。宋代對卒心痛、久心痛和真心痛區(qū)別，并有了厥心痛概念。宋代《三因極一病證方論》首次將各種心痛的病因歸納整理，明確提出心痛的病因為外感六淫、七情、飲食不節(jié)、勞役所傷。金·劉完素把心痛從病因角度分為熱厥、寒厥、大實心痛3種，并分別運用汗、散、利、溫等法及有關(guān)方藥治療，是心痛辨證論治的開始。明清時代又對膈痛、胸痛、胃脘痛、胸痛進行區(qū)別。明代張介賓創(chuàng)立八綱辨證對心痛的審因論治起到了綱舉目張的作用，標志著心痛的辨證論治體系基本確立。心痛的病因病機理論逐漸趨于完善，對心痛的各種常見病因病機如血瘀、氣郁、寒凝、痰飲等方面都有深入闡述。王清任的《醫(yī)林改錯》在胸痹心痛治療方面，提出因瘀血致病說，并在古方桃仁承氣湯、失笑散、復(fù)元活血湯等活血化瘀方的基礎(chǔ)上，創(chuàng)血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等，主張以活血化瘀法如血府逐瘀湯治療本證[4]。近幾十年的發(fā)展，冠心病中醫(yī)藥治療從理論到臨床都發(fā)生了很大的變化。冠心病的治療包括：芳香溫通法、活血化瘀法、益氣化瘀法、化痰活血法、益氣滌痰法、寒凝溫通法、熱證治法、清熱解毒法、調(diào)和營衛(wèi)法、調(diào)脾胃治法、補心安神法、扶正祛邪諸法、絡(luò)痛治療法、祛風治療法、益氣養(yǎng)陰法、五臟相關(guān)同治法、宣痹通陽法等十余種治法[5]。

以病理解剖作為診斷標準的冠心病和以中醫(yī)證候?qū)W作為診斷標準的胸痹心痛其內(nèi)涵和外延是不一樣的，按后者的標準，冠心病心絞痛、心梗表現(xiàn)只是其范疇的一部分而已。現(xiàn)實中，我們看到中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)名家如李士懋醫(yī)師的《冠心病中醫(yī)辨治求真》[6]，其部分病例是典型的胸痹心痛，不是冠脈造影或冠脈CT診斷的冠心病病例，而部分心電圖加胸痛/胸悶臨床癥狀的所謂“冠心病”患者，不具備冠心病診斷的標準依據(jù)。此外，在臨床上，若干胸痛病例甚至肌鈣蛋白增高者，按冠脈造影或冠脈CT診斷標準不能診斷為冠心病?；诠谛牟∨c胸痹心痛名詞來源的認識基礎(chǔ)不同，把二者等同，縮小了胸痹心痛的內(nèi)涵與外延。中醫(yī)藥治療的核心是辨證論治，實質(zhì)是治療的個體化。胸痹心痛包括現(xiàn)代冠心病和非冠心病范疇。

目前，絕大多數(shù)冠心病患者是冠脈造影/冠脈CT診斷的，診斷標準是冠脈狹窄程度，并結(jié)合心絞痛癥狀，心電圖及心臟核素心肌缺血為參考；嚴重狹窄者行冠脈支架植入術(shù)，并長期口服抗血小板藥物及調(diào)血脂、降壓藥物。這些治療手段在中醫(yī)院也在快速發(fā)展，而在中醫(yī)院冠心病患者單純中醫(yī)藥治療的人群漸次縮小。正是基于冠心病精準化的診療手段，現(xiàn)代冠心病中西醫(yī)結(jié)合的辨病與辨證論治已成為主流[7]?，F(xiàn)在冠心病及急性心肌梗死包括冠脈介入治療前后中醫(yī)臨床辨證標準及防治指南已發(fā)布[8-10]，按標準化的冠心病，行中醫(yī)辨證標準提出相應(yīng)辨證、治法和對應(yīng)方藥，為典型冠心病辨病論治。問題在于這些指南偏于簡單，幾個分型，幾個固定方藥推薦，以解決冠脈缺血為主導(dǎo)方向，使得中醫(yī)診療在臨床實踐中的指導(dǎo)價值弱化，按西醫(yī)療效標準，效果顯然是不行的。

我們?nèi)绾卫斫庵嗅t(yī)診療并在實踐中熟練應(yīng)用成了一個大問題。冠心病的介入診療，術(shù)后簡化的西醫(yī)藥物加生活方式改變的模式，是簡單易于掌握的。中醫(yī)藥的理法方劑、辨證論治的基礎(chǔ)決定了中醫(yī)師專業(yè)化方向困難[11]，醫(yī)師需更多年限的臨證工作學(xué)習(xí)，但醫(yī)學(xué)發(fā)展，二甲以上醫(yī)院的中醫(yī)師及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師更需要專業(yè)化工作。如何快速培養(yǎng)專業(yè)的能熟練開中醫(yī)藥方劑的醫(yī)師是個大問題。

2 冠心病冠脈介入治療的發(fā)展改變了冠心病中醫(yī)病證結(jié)合治療的方向

冠心病是發(fā)病率僅次于腦卒中的血管疾病，其發(fā)病率高，危害嚴重，冠心病冠脈介入診療的發(fā)展使我們對冠心病的發(fā)生、發(fā)展演變規(guī)律有了更為深刻的認識?，F(xiàn)所有三級中醫(yī)院和更多的二級中醫(yī)院開展了冠脈介入診療工作。這個背景下，冠心病的中醫(yī)藥治療必須注入新的內(nèi)容。冠心病冠脈介入技術(shù)的發(fā)展對冠心病中醫(yī)藥的辨證/辨病治療有深遠的影響。1）急性心肌梗死發(fā)作時的中醫(yī)藥治療，以李可醫(yī)師的破格救心湯為代表的心肌梗死心源性休克急救方案，在心肌梗死冠脈溶栓時代或可推廣，但目前現(xiàn)實中急性心肌梗死患者單純應(yīng)用中醫(yī)藥救治變得更為困難[12]。2）曾經(jīng)的冠脈介入術(shù)后再狹窄是個大問題，我們認為中醫(yī)藥治療對此治療有優(yōu)勢并大力宣傳[13]，但隨著技術(shù)的進步，特別是藥物洗脫支架的應(yīng)用，冠脈介入術(shù)后再狹窄不是問題[14]。3）冠心病急性心肌梗死急診 PCI術(shù)開通冠脈，絕大多數(shù)患者迅速恢復(fù)正常，更加注重的是生活方式改變；抗血小板藥物與活血化瘀及體質(zhì)調(diào)理的中藥治療方案，從起源背景來講完全不同，沒有可比性，但對經(jīng)過冠脈介入治療并用標準西醫(yī)藥治療的冠心病患者，基礎(chǔ)活血化瘀方案的如何選擇，顯然這種情況下中醫(yī)藥辨證治療的方案不同于單獨中醫(yī)藥治療時。4）冠脈造影正常的反復(fù)胸悶的血管痙攣性心絞痛、X-綜合征、冠脈微循環(huán)障礙心絞痛[15-16]，以及其他未能檢查出病因的心痛胸痹等，目前醫(yī)療技術(shù)診斷困難、治療不很確切的情況下，中醫(yī)藥辨證論治又凸顯其優(yōu)勢。

3 胸痹心痛中醫(yī)治療隨著冠心病冠脈介入治療的發(fā)展而發(fā)展

現(xiàn)今冠心病冠脈介入治療時代，我們需認識到冠脈介入治療是解決冠脈狹窄及閉塞問題，因?qū)诿}狹窄嚴重的穩(wěn)定型心絞痛及冠脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征效果顯著而成為冠心病非藥物治療的主流。而對冠心病病理生理認識的拓展，使我們認識到冠心病各種一般和特殊表現(xiàn)形式，這個認識還在進一步深入之中。冠心病冠脈介入治療作為一個冠心病診療的基本技術(shù)手段，已經(jīng)在二級以上中醫(yī)院廣泛應(yīng)用；冠心病的中醫(yī)藥治療的地位及其作用需要我們從新認識并加以總結(jié)和推廣。

我們需認識到，經(jīng)典胸痹心痛中醫(yī)診療的核心是辨證論治，是因人、因時、因地制宜的個體化治療其療效為臨床癥狀的改善緩解。胸痹心痛病程及病情也是不斷運動變化的，其外在病機也隨之不斷變化，中醫(yī)藥治療宜“謹守病機”。目前代表性的冠心病及心肌梗死中醫(yī)藥治療指南，明確診斷，固定證型，固定的治療方案顯然是把胸痹心痛鮮活的辨證論治系上了僵死的套索，走向了偏路。

中醫(yī)醫(yī)師一方面適應(yīng)熟悉現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，認識到胸痹心痛患者可在沒有冠脈粥樣斑塊狹窄或狹窄程度不到冠心病診斷標準就診，而目前的檢查找不到相關(guān)明確的病因；胸痹心痛確診為冠心病患者可因不同病程就診接受中醫(yī)藥治療，另一方面，也應(yīng)認識到胸痹心痛的中醫(yī)藥治療屬于個體化治療模式，解決患者一段時間內(nèi)或較長時間內(nèi)證候為主旨，臨床的證反映胸痹心痛的本質(zhì)、病位、程度、病勢。我們首次接觸的冠心病患者包括穩(wěn)定型心絞痛，急性冠脈綜合征，缺血性心臟病心衰，心律失常等各種類型，而門診多見冠心病心絞痛、心律失常及心衰病情。常見的主證：心前區(qū)疼痛、胸悶、喘憋（呼吸困難）、心悸、氣短等癥狀，結(jié)合脈、舌、神、色進行辨證論治，作者認為以脈象、舌象辨證為重[6，17]。在不同病程中，依據(jù)辨證及體質(zhì)，略結(jié)合西醫(yī)檢查結(jié)果，各種治則綜合應(yīng)用。中老年患者尤其偏重活血化瘀法、益氣化瘀法、五臟相關(guān)同治法、宣痹通陽法等。臨證中，每個個體的胸痹心痛患者各不相同，辨證論治選方的結(jié)果也不盡相同，方無定方，法無定法，盡管可以有規(guī)律性趨勢。另外胸痹心痛在具體患者的表現(xiàn)也是一個動態(tài)的過程，病機也不是固定的，治療必須“謹守病機”，變動方藥，施加因素難以恒定。這依靠醫(yī)師長期大量個案積累，分析歸納，不斷增加對胸痹心痛辨證論治的理解和運用悟性，提高及實踐性總結(jié)。才能使臨證水平達到較高的境界。

胸痹心痛的證候認識：1）胸痛，本因為氣血不通，包括邪阻（六淫、七情、內(nèi)生五邪）與正虛（陰陽氣血虛衰、虛實相間）。這不同于經(jīng)典冠心病心絞痛冠脈二級、三級、四級血管狹窄的心絞痛范疇，為把身體作為整體運行認識的范疇。2）胸悶、喘憋、氣短，為氣機升降不暢，本因?qū)崬樾白铓鈾C不暢，虛為正虛無力運行不暢，亦有正虛邪實及臟腑傳變。3）心悸，本因?qū)崬樾皵_于心而心悸，虛為心無所依而心悸。故辨證在于分清虛實，李士懋醫(yī)師認為辨虛實之要在于脈，脈以沉為本，以沉為根，沉而有力為實，沉而無力為虛?；钛鲋畏ㄖ皇侵畏ㄖ弧?/p>

4 病案舉例

患某，男性，83歲。2017年3月6日初診。既往冠脈三支病變，左冠脈前降支完全閉塞未能開通，左冠脈回旋支及右冠脈均置入支架，現(xiàn)癥：反復(fù)胸悶，動則喘憋，伴雙下肢浮腫，活動耐量下降，生活不能自理，患者心功能顯著降低，體型消瘦，活動無力。舌質(zhì)紫紅，舌苔略黃膩，脈浮。中醫(yī)診斷：胸痹。西醫(yī)診斷：冠心病心力衰竭，陳舊性心肌梗死。辨證：陽虛水泛、血瘀阻絡(luò)。治法：活血化瘀、益氣升陽通絡(luò)。方藥：桃仁10 g，紅花10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟附片 20 g，干姜 5 g，肉桂3 g，瓜蔞皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黃芪 30 g，蜈蚣 2條，三七 15 g，延胡素 10 g，熟地黃 10 g，桂枝10 g，仙茅 10 g，威靈仙 10 g，升麻 10 g，澤瀉 10 g，黃連5 g。14劑。二診：患者由胸悶喘憋漸次好轉(zhuǎn)，浮腫漸消失，舌質(zhì)紅，舌苔略黃膩，脈細。方藥：桃仁10 g，紅花10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，熟附片 20 g，干姜 5 g，肉桂3 g，瓜蔞皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黃芪 30 g，蜈蚣 2條，三七 15 g，延胡素 10 g，熟地黃 10 g，桂枝10 g，仙茅 10 g，威靈仙 10 g，升麻 10 g，澤瀉 10 g，黃連5 g，丹參30 g。繼續(xù)服用3個月。復(fù)診：3個月后，扶正陰陽并補兼適當祛痰活血治法，方藥：熟附片40 g，干姜 5 g，肉桂 3 g，瓜蔞皮 15 g，薤白 10 g，半夏 10 g，蜜炙黃芪 50 g，景天三七 15 g，熟地黃 10 g，當歸 10 g，山茱萸15 g，南沙參10 g，北沙參10 g。平素以此為基礎(chǔ)方隨癥加減。隨訪：家中日常活動恢復(fù)正常，生活自理，長期服用，按季節(jié)變化適當調(diào)理。患者未再行冠脈介入治療。

按語：分析以上典型病例可看到，胸痹心痛中醫(yī)藥治療理念源于相關(guān)證候本質(zhì)的認識和整體調(diào)理過程，治療方向包括體質(zhì)調(diào)控，標準是證候改善及生活質(zhì)量提高，西醫(yī)的冠脈血管的通暢不是所關(guān)注的內(nèi)容。現(xiàn)實中，本病多發(fā)于中老年人，多由其人年過半百，腎氣漸虛，進而腎陽虛衰不能鼓動心陽，心脈運行不利血瘀阻絡(luò)發(fā)為胸痹心痛，我們對中老年尤其高齡患者特別考慮加權(quán)體質(zhì)辨證治療的權(quán)重，更宜以陰陽為重。這部分患者，整體體質(zhì)狀況降低，通常伴高血壓、糖尿病、腦梗死合并癥等及伴呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾患，并可在一定情況下成為主要的就診原因，西藥之降壓藥、降糖藥包括胰島素、抗血小板藥物等均需長期用藥，年老體衰，身體活動代謝及藥物反應(yīng)力均下降。此類患者就診，尤其需要按身心整體辨證論治，予中醫(yī)湯藥1～3個月甚至半年以上。筆者臨床上治療胸痹心痛病多以補陽還五湯與瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方以益氣活血，寬胸散結(jié)。臨證重用黃芪多以30 g，甚至達到50 g以甘溫大補元氣，氣血互根，氣能生血，氣亦行血，氣足則運血，氣血暢則患者生，“調(diào)其血氣，令其調(diào)達而致和平”，以熟附片、桂枝、干姜、肉桂、仙茅以溫真陽，熟地黃、山茱萸、當歸補益腎精，三七、延胡索、蜈蚣、桃仁、紅花、川芎等活血通絡(luò)，兼以澤瀉利水等共奏良效。

5 結(jié) 語

總之，胸痹心痛和冠心病是在中、西醫(yī)完全不同醫(yī)療體系下的概念，前者覆蓋面更廣，為整體治療、調(diào)理體系，治療范疇涵蓋冠心病患者的各階段病程包括冠脈介入治療的患者，更超越了經(jīng)典西醫(yī)冠心病的范疇，在臨證中，冠心病患者西醫(yī)藥診療內(nèi)容可做部分參考，甚至不予考慮。細致辨證論治兼顧體質(zhì)調(diào)理是核心任務(wù)，證候改善及生活質(zhì)量的提高是治療標準，西醫(yī)藥治療效果不佳的冠心病之外的胸痹心痛，中醫(yī)藥療效更具優(yōu)勢。