馬 麗 高利麗 文 薇※

隨著人們對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的逐步認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在老年患者的治療和康復(fù)中越來(lái)越受重視。對(duì)于因某些疾病因素或圍手術(shù)期的老年患者而言，經(jīng)鼻胃管鼻飼是獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年鼻飼患者在排除其他因素之后，仍頻繁發(fā)生食物反流。傳統(tǒng)的胃管置入深度為耳垂-鼻尖-劍突，約45～55cm[1]。在老年外科行胃部手術(shù)的大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，按傳統(tǒng)方法置入鼻胃管，在胃部打開(kāi)后發(fā)現(xiàn)胃管末端僅僅在賁門(mén)附近，一部分患者末端甚致還未通過(guò)賁門(mén)。最近有研究顯示，如果采用目前的胃管插入深度，可能有17%～23%不在胃中[2，3],從而導(dǎo)致誤吸，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。這種臨床研究與教科書(shū)不相符的情況，給臨床工作及臨床帶教帶來(lái)極大的困惑。為尋求適用于老年鼻飼患者的胃管最佳置入深度，現(xiàn)綜合分析國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的研究成果和結(jié)論，以供臨床參考。

1.老年患者的生理狀況簡(jiǎn)介

隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的改變及醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，老年患者越來(lái)越多，如何為老年患者提供安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)是所有老年醫(yī)學(xué)工作者共同奮斗的目標(biāo)。老年患者因各組織器官衰老，胃腸動(dòng)力及賁門(mén)括約肌的功能均有不同程度的減退，此外因老年患者的活動(dòng)相對(duì)減少，胃腸蠕動(dòng)能力相對(duì)減弱，易發(fā)生胃排空延遲。對(duì)于鼻胃管作為獲取營(yíng)養(yǎng)的主要途徑的患者而言，鼻胃管前端在胃內(nèi)的位置是否合適關(guān)系到患者的安全。因此胃管置入的深度很關(guān)鍵，適宜的長(zhǎng)度可以有效減少食物反流的發(fā)生。

2.國(guó)外研究成果

Taylor等[4]認(rèn)為目前的耳-鼻尖-劍突的距離忽略了人的生理構(gòu)造，胃管插入深度是不安全的，應(yīng)該在此基礎(chǔ)上增加10cm。與此同時(shí)，也有研究者提出，鼻胃管置入深度并非越深越好。若鼻胃管置入過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致胃管在胃內(nèi)打結(jié)或末端折返回食道的情況，從而增加食物反流的風(fēng)險(xiǎn)性[5]。Noyes等[6]等推薦適合所有患者的標(biāo)準(zhǔn)方法為18英寸(45.72cm)。英國(guó)Scalzo提出使用圖表法對(duì)鼻胃管置入深度進(jìn)行計(jì)算，即鼻胃管置入深度(cm)=6.7+0.26×身高(cm)[5]。針對(duì)老年患者鼻胃管置入深度的研究，暫未搜索出相關(guān)資料。由此可見(jiàn)，國(guó)外研究者對(duì)于鼻胃管置入深度的意見(jiàn)并不統(tǒng)一，且可能缺乏針對(duì)老年患者鼻胃管置入深度的相關(guān)研究資料。

3.國(guó)內(nèi)研究成果

我國(guó)依據(jù)《人體解剖學(xué)》[7],成人鼻部長(zhǎng)度為8cm,咽部長(zhǎng)度為12cm,食管長(zhǎng)度為25～30cm?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中規(guī)定的鼻胃管植入深度的測(cè)量方法為前額發(fā)際至胸骨劍突或耳垂-鼻尖-劍突，約45～55cm[1]。鼻-咽-食管存在一定的生理彎曲，其長(zhǎng)度與體表測(cè)量方法存在誤差，況且教科書(shū)制定的兩種測(cè)量方法本身存在差異[5]。在所查文獻(xiàn)中，大部分的研究者以傳統(tǒng)的胃管置入深度45～55cm作為對(duì)照組，而實(shí)驗(yàn)組提出的干預(yù)措施是在傳統(tǒng)深度的基礎(chǔ)上再增加10～15cm。從解剖學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，按照傳統(tǒng)的插入胃管深度時(shí)，胃管頂端僅僅到達(dá)賁門(mén)[8]。這對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，尤其是存在賁門(mén)括約肌松弛的患者來(lái)說(shuō)，大大增加了食物反流的可能性。袁洲杰、牟靈英[9]研究表明，當(dāng)用“前額發(fā)際-鼻尖-劍突”的長(zhǎng)度確定鼻胃管置入深度時(shí)，需要在體表測(cè)量的基礎(chǔ)上在延長(zhǎng)(4.536±2.071)cm,才相當(dāng)于鼻尖-耳垂-劍突的長(zhǎng)度。居媛媛，張子薔[10]通過(guò)改變鼻胃管置管長(zhǎng)度和鼻飼體位，發(fā)現(xiàn)按傳統(tǒng)測(cè)量方法植入深度，胃管側(cè)孔可能位于賁門(mén)以上的食道內(nèi)，食物容易反流至咽喉發(fā)生誤吸。因此，她建議鼻胃管置入深度應(yīng)該在傳統(tǒng)測(cè)量方式的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)5～10cm,即置管深度為55～60cm時(shí)側(cè)孔可完全進(jìn)入胃內(nèi)，減少了因鼻胃管末端側(cè)孔停留食物可導(dǎo)致食物反流。王艷芳、周紅波等[11]研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)測(cè)量長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上增加15cm，可保證鼻胃管末端到達(dá)幽門(mén)部，不僅使食物化學(xué)性和機(jī)械性刺激胃幽門(mén)部，使幽門(mén)部黏膜的G細(xì)胞釋放大量的胃泌素，而且胃泌素隨血液循環(huán)運(yùn)至胃底和胃體的胃腺后，還能促進(jìn)分泌酸性胃液，同時(shí)加強(qiáng)胃蠕動(dòng)，幫助胃內(nèi)食物消化。同樣，國(guó)內(nèi)有研究者也指出，鼻胃管置入深度并不是越深越好。當(dāng)鼻胃管置入深度>75cm時(shí)，應(yīng)考慮胃管是否在胃內(nèi)反折，影響鼻飼效果。以上均是國(guó)內(nèi)研究者對(duì)普通患者的研究。針對(duì)老年患者的研究中，吳小燕[12]指出，老年患者身高、體型發(fā)生變化，胃的位置比年輕人稍有下垂，按傳統(tǒng)測(cè)量深度留置胃管，胃管前端僅僅到達(dá)食管下段或賁門(mén)部。陳鴻梅、鄧麗媛等[13]運(yùn)用循證護(hù)理的方法改進(jìn)了鼻胃管留置長(zhǎng)度的測(cè)量方法，即從患者的眉心至臍的體表標(biāo)志距離，可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胃殘余量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留，有效降低了患者食物反流、嗆咳及誤吸的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)研究者對(duì)鼻胃管置入深度的看法也并不盡相同。

4.影響老年鼻飼患者食物反流的其他因素

4.1 患者的因素 某些疾病及患者年齡因素是食物反流的重要影響因素。彭南海、高勇[14]認(rèn)為意識(shí)障礙的患者，尤其是格拉斯哥評(píng)分表(GCS)評(píng)分低于9分者及老年患者，鼻飼時(shí)由于吞咽反射、咳嗽反射減弱，易發(fā)生液體誤吸入氣管內(nèi)，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量胃殘余量，以調(diào)整鼻飼量和時(shí)間。宿英英[15]在神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011)中指出，神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者多伴有意識(shí)障礙或(和)吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高。

4.2 與鼻飼操作者相關(guān)的因素 ①鼻飼液的溫度：應(yīng)在37～42℃，持續(xù)鼻胃管注入時(shí)可使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用加溫器，確保鼻飼液的溫度在人體可接受的最佳范圍之內(nèi)，避免低溫造成腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)而造成誤吸發(fā)生[16]。②鼻飼時(shí)的臥位：抬高床頭30°～45°，且鼻飼完畢后應(yīng)保持此高度至少30min以利于食物順利通過(guò)幽門(mén)。③營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度：推薦使用專用的營(yíng)養(yǎng)輸注泵及泵管。鄧云霞、徐正梅[17]研究發(fā)現(xiàn)，起始輸注速度以20～40ml/h,逐漸增速至80～100ml/h,有利于降低患者腹內(nèi)壓。此外還有文獻(xiàn)報(bào)道，合適的輸注速度將會(huì)大大減少腹痛腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)[18]。④清潔度：操作者應(yīng)及時(shí)正確洗手，注意無(wú)菌操作，開(kāi)瓶后的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)用完，保證鼻飼液的新鮮及無(wú)菌。⑤鼻飼液的濃度：對(duì)于因手術(shù)等原因造成禁食的患者初始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)從低濃度開(kāi)始，盡可能最大程度地減輕胃腸負(fù)擔(dān)。以上5點(diǎn)再加上鼻飼管置入深度，簡(jiǎn)稱為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的“六度”。此外，非持續(xù)鼻飼的患者每次鼻飼總量應(yīng)少于200ml,前后用溫開(kāi)水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗鼻胃管，保持管道清潔通暢。

4.3 鼻胃管的因素 臨床上應(yīng)用的胃管廠家不同，除胃管末端開(kāi)孔外，還有不同數(shù)量的側(cè)孔，按照傳統(tǒng)深度置入胃管，可能會(huì)導(dǎo)致部分或全部側(cè)孔并未進(jìn)入胃內(nèi)。于雪梅[19]指出，鼻胃管的粗細(xì)直接影響賁門(mén)括約肌的關(guān)閉程度，直徑較粗的胃管可造成機(jī)械性賁門(mén)關(guān)閉不全，增加反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

5.結(jié)論

5.1 關(guān)于置入深度 很多臨床工作者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)鼻胃管置入深度有增加食物反流的危險(xiǎn)，但中外研究者并沒(méi)有得出一致結(jié)論。綜合闡述以上觀點(diǎn)可以將研究結(jié)果大致分為兩種，一種是在傳統(tǒng)測(cè)量的基礎(chǔ)上增加置入深度，在并沒(méi)有統(tǒng)一指出應(yīng)該增加多少深度最為適宜；另一種是改變體表測(cè)量的方法。因個(gè)體身高存在差異，規(guī)定在傳統(tǒng)測(cè)量深度的基礎(chǔ)上再延長(zhǎng)10～15cm的置入深度仍然不夠嚴(yán)謹(jǐn)。因此，操作者應(yīng)該首先充分了解所使用鼻胃管型號(hào)及結(jié)構(gòu)，盡量選擇最適合患者的型號(hào)，如成年人建議選用14Fr型號(hào)。尤其要注意所用的鼻胃管是否有側(cè)孔，若存在側(cè)孔宜選擇離末端最遠(yuǎn)處側(cè)孔的位置作為測(cè)量深度的起點(diǎn)。行體表測(cè)量置入深度時(shí)，應(yīng)充分考慮鼻咽部及頸部存在生理彎曲，測(cè)量時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者平臥于床上，或在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者端坐于床邊，雙目平視前方，將選擇的胃管起點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)前額發(fā)際線，測(cè)量時(shí)胃管應(yīng)沿前額發(fā)際線-鼻尖-下頜-頸部體表生理曲線-劍突的方式來(lái)測(cè)量。此外，對(duì)于駝背或有胃下垂的老年患者，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)增加鼻胃管的置入深度。置管后均應(yīng)妥善固定，標(biāo)明胃管置入深度或外露刻度，以便觀察核對(duì)。

5.2 判斷方法 值得一提的是，鼻胃管的置入深度到底是否合理，最終還是由通過(guò)檢測(cè)其末端的位置來(lái)驗(yàn)證。在所查資料中，都沒(méi)有明確表述怎樣檢測(cè)胃管末端是否在胃內(nèi)。目前除教科書(shū)明確規(guī)定回抽胃液、聽(tīng)氣過(guò)水聲及檢測(cè)有無(wú)氣泡溢出這三種方法外，常見(jiàn)的檢測(cè)方法還有檢測(cè)回抽液的pH值及X線定位。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的三種檢測(cè)方法及新推出的pH值檢測(cè)法均存在較大的偏差，甚致引發(fā)嚴(yán)重的不良事件。在目前所使用的檢測(cè)方法中，X線定位是最可靠的檢測(cè)方法，但X射線對(duì)人體的傷害不容忽視，不適用于長(zhǎng)期管飼需要頻繁更換胃管的患者，而比較適用于使用其他方法均無(wú)法明確判斷鼻胃管末端是否在胃內(nèi)的情況時(shí)選用。

5.3 規(guī)范操作 嚴(yán)格鼻飼操作規(guī)程，鼻飼前判斷患者是否存在胃潴留，嚴(yán)格落實(shí)“六度”，即準(zhǔn)確判斷胃管置入的深度，胃管末端是否在胃內(nèi)；鼻飼液的溫度在37～42℃，持續(xù)鼻飼的患者可適當(dāng)使用加溫器進(jìn)行加溫；搖高床頭30°～45°并維持至少30min；輸注速度自20ml/h起，不超過(guò)100ml/h；鼻飼液從低濃度開(kāi)始；保持無(wú)菌操作，保證鼻飼液無(wú)污染變質(zhì)；每次鼻飼前確定胃管末端是否在胃內(nèi)，有無(wú)發(fā)生移位；非持續(xù)性鼻飼是單次鼻飼總量不超過(guò)200ml。此外，實(shí)行藥物和食物分開(kāi)鼻飼，以免造成堵管，每次鼻飼前后使用溫開(kāi)水脈沖沖洗胃管。還要注意某些緩釋劑如尼福達(dá)等不宜進(jìn)行鼻飼鼻飼。

總之，老年鼻飼患者存在多種風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床護(hù)士及醫(yī)生綜合考慮，共同尋求為老年鼻飼患者提供安全、合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的最佳方法。