韓利忠 李明明 盧冠軍 楊文峰 李培軍

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，銀川 750004)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)以腹腔鏡或開放腎盂成形術(shù)為主，通常行狹窄段切除再吻合，手術(shù)成功率超過90%，是UPJO治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]。腔內(nèi)技術(shù)治療UPJO已有不少報道，盡管有人認(rèn)為其療效尚不能和開放手術(shù)相比，但是嚴(yán)格的病例選擇可以使治療成功率達(dá)95%，與開放手術(shù)相似[3]，尤其對于合并腎結(jié)石者，腔內(nèi)手術(shù)可以一期處理結(jié)石和狹窄，有更顯著的優(yōu)勢。本研究回顧性分析我院2009年1月～2016年6月采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腔內(nèi)切開技術(shù)治療26例腎結(jié)石合并UPJO的資料，探討其治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例。年齡22～65歲，平均38歲。腰痛18例，血尿10例。病程2個月～16年，中位數(shù)7年。均行B超、靜脈腎盂造影(IVP)或泌尿系CT尿路造影(CTU)，8例行逆行腎盂造影。結(jié)石位于右側(cè)16例，左側(cè)10例。單發(fā)腎結(jié)石6例，多發(fā)腎結(jié)石20例。上盞結(jié)石6例，中盞結(jié)石10例，下盞結(jié)石15例，腎盂結(jié)石5例。結(jié)石負(fù)荷表面積283～566 mm2，(420±160)mm2。B超測定腎盂分離22～54 mm，中度腎積水(2 cm≤腎盂分離<3 cm)15例，重度腎積水(腎盂分離≥3 cm)11例。CTU均證實(shí)存在UPJO。均行利尿腎動態(tài)顯像，分腎功能顯像提示患側(cè)腎臟排泄性梗阻同時伴腎功能不同程度下降，腎小球濾過率(GFR)20～48 ml/min，但總腎功能正常。均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，15例合并泌尿系感染，3例尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌陽性。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陽性或尿常規(guī)示有白細(xì)胞者均給予抗感染治療，復(fù)查尿常規(guī)陰性后手術(shù)。2例有開放性腎盂輸尿管連接部成形術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查明確診斷為UPJO合并腎結(jié)石，CTA腎動脈造影除外血管性壓迫導(dǎo)致的UPJO。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備及材料 混合動力碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS第五代)，F(xiàn)18腎鏡，B超，腎造瘺穿刺套組(德國UroVision)，海馬管(加強(qiáng)型輸尿管成形管，德國UroVision)，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管，高頻電刀等。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，截石位，膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管，輸尿管導(dǎo)管體外持續(xù)輸入生理鹽水，根據(jù)具體情況建立人工腎積水。改俯臥位，在腎區(qū)腹部下放一軟枕，托高腎臟。在B超引導(dǎo)下，肩胛下線與腋后線之間12肋上下，選擇目標(biāo)盞，用18號腎穿刺針穿刺目標(biāo)盞，拔除針芯，有尿液流出，沿穿刺針置入“J”形導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲切開皮膚約1.5 cm，沿穿刺導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從F8依次擴(kuò)張到F16，推入F16 Peel-away撕開鞘，換用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至F24建立標(biāo)準(zhǔn)通道，置入腎鏡，超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石。觀察腎穿刺通道有無明顯活動性出血，如有出血，用單極電凝止血。找到腎盂輸尿管連接部，置入斑馬導(dǎo)絲。將穿刺導(dǎo)絲硬端置入輸尿管導(dǎo)管，前端外露2 mm，折成直角，呈電鉤狀，后端接常用的高頻電刀，更換為甘露醇電切液，沿斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，在腎盂輸尿管連接部外側(cè)方，避開明顯搏動處，用電鉤切開狹窄部位，以能夠觀察到狹窄遠(yuǎn)方正常輸尿管為宜，深度為輸尿管壁全層直達(dá)輸尿管周圍脂肪。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行置入F7～F12海馬管，調(diào)整好位置，退鏡后置入F20腎造瘺管。術(shù)后定期復(fù)查KUB評估結(jié)石清除情況及海馬管位置。術(shù)后5～7天拔除腎造瘺管。術(shù)后12周拔除海馬管，術(shù)后3～6個月復(fù)查B超或IVP明確腎積水及排泄情況。術(shù)后殘余結(jié)石<2 mm為無意義殘石。

2 結(jié)果

本組26例均一次成功建立標(biāo)準(zhǔn)通道，腎鏡下完成碎石清石，同時行腎盂輸尿管連接部狹窄內(nèi)切開術(shù)。平均手術(shù)時間50(45～90)min，出血量60(50～115)ml，住院時間6(5～9)d。術(shù)后2例發(fā)熱、腰痛，考慮為尿外滲，保守治療治愈；3例血尿，給予抗感染、止血或夾閉腎造瘺管2 h等治療治愈。

術(shù)后3～6個月復(fù)查，結(jié)石完全清除率96%(25/26)，1例殘留腎結(jié)石5 mm，術(shù)后3個月拔除海馬管后行體外沖擊波碎石排出。2例術(shù)后腎積水改善不明顯，拔除海馬管后再次行經(jīng)皮腎鏡輸尿管狹窄段球囊擴(kuò)張，放置海馬管3個月。26例(包括2例術(shù)后再次行狹窄段球囊擴(kuò)張者)術(shù)后隨訪6～24個月，平均9個月。復(fù)查泌尿系B超，與術(shù)前B超相比，腎盂分離較術(shù)前下降平均16(10～20)mm。24例IVP或CTU顯示狹窄切開段造影劑通過良好，結(jié)石無明顯復(fù)發(fā)。15例術(shù)后復(fù)查腎動態(tài)顯像，其中13例腎功能明顯好轉(zhuǎn)(GFR升高10～26 ml/min),2例二期球囊擴(kuò)張者GFR無顯著變化,手術(shù)成功率92.3%(24/26)。

3 討論

對于直徑>2 cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡是各大指南推薦的一線首選治療方法。經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石術(shù)中發(fā)現(xiàn)上尿路狹窄，應(yīng)遵循先處理結(jié)石、后處理狹窄的原則，如上尿路狹窄處理不當(dāng)，會影響手術(shù)效果，導(dǎo)致結(jié)石較快復(fù)發(fā)[4,5]。經(jīng)皮腎鏡的技術(shù)難點(diǎn)是皮腎通道的建立，精準(zhǔn)穿刺對于通道的建立至關(guān)重要。穿刺定位可采用X線、B超或兩者結(jié)合。我國大多數(shù)醫(yī)院采用B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)通道。其次，標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合負(fù)壓吸引保持腎臟內(nèi)壓呈低壓狀態(tài)，回水路徑通暢，減少液體反流外滲，也減少細(xì)菌或內(nèi)毒素吸收入血的機(jī)會，降低術(shù)后感染率。對于較硬的結(jié)石碎片可用異物鉗夾取。再次，標(biāo)準(zhǔn)通道相對于微通道可提供較為寬大的手術(shù)操作空間、路徑及清晰的手術(shù)視野，在腎鏡全程監(jiān)視下，把腎結(jié)石碎石清除后，內(nèi)切開腎盂輸尿管連接部狹窄，適時調(diào)整電切輸尿管狹窄段的方向、長度及深度，將海馬管放置在恰當(dāng)位置，起到支撐、擴(kuò)張、引流的作用，減少術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率。

UPJO內(nèi)切開手術(shù)方式有逆行內(nèi)切開和經(jīng)皮順行內(nèi)切開兩種，其治療原則是保證輸尿管狹窄段全層切開、支撐和引流，其次是使狹窄部位內(nèi)切開后擁有足夠的內(nèi)徑[6]。關(guān)于海馬管留置的時間目前沒有嚴(yán)格規(guī)定，大多數(shù)研究建議放置8～12周。輸尿管狹窄的長度直接影響手術(shù)效果，多數(shù)研究認(rèn)為2 cm以內(nèi)的腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)效果較好。原發(fā)性UPJO手術(shù)效果往往較好，而既往接受過開放或腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)效果相對較差，本組2例術(shù)后GFR無顯著變化者有開放手術(shù)史，手術(shù)效果不佳可能與此有關(guān)。術(shù)前懷疑梗阻段較長者，逆行腎盂造影或CTU確診輸尿管狹窄的長度、梗阻程度；如果腎盂輸尿管有明顯成角畸形，要做CTA明確腎下極有無異位血管存在(本組未發(fā)生此情況)。狹窄段腔內(nèi)治療方法有冷刀內(nèi)切開、鈥激光內(nèi)切開及電刀內(nèi)切開，以及高壓球囊擴(kuò)張，在處理中重度腎積水合并UPJO時優(yōu)勢明顯，易識別、切開和引流腎盂輸尿管連接部。本組26例均采用電刀內(nèi)切開，電鉤切割功率可控。我們有以下體會：①腎皮質(zhì)菲薄者不適合做腔內(nèi)切開術(shù)；②內(nèi)切開一般選擇在輸尿管狹窄段的外側(cè)方向切開(偏向腹外側(cè)，不朝向脊柱)，沿斑馬導(dǎo)絲方向先自上而下切割，待腎鏡通過后，再改為自下而上切割，切割范圍應(yīng)為狹窄段全長略長1～2 mm，深度為輸尿管全層，直達(dá)輸尿管周圍脂肪，見到發(fā)亮的黃色脂肪，表示切割完全；③術(shù)前常規(guī)逆行留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中可逆行注射亞甲藍(lán)，有助于尋找輸尿管腎盂開口；④術(shù)后留置海馬管于切開的狹窄段，起支撐、擴(kuò)張引流作用；⑤自制電刀價格低廉，效果肯定，取材方便，容易制作，適于基層醫(yī)院使用。

本組2例內(nèi)切開效果不佳，二次行輸尿管球囊擴(kuò)張，其失敗原因可能與既往有開放性手術(shù)史，狹窄段周圍粘連及瘢痕形成有關(guān)，也可能是腎積水較重，腎功能差，輸尿管平滑肌蠕動功能差，因此，在分腎功能良好及腎積水不重的情況下，行經(jīng)皮腎盂內(nèi)切開治療效果確切。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后主要并發(fā)癥有腎出血及尿源性感染等。導(dǎo)致腎出血的主要原因有經(jīng)皮腎臟穿刺路徑、擴(kuò)張建立通道、通道數(shù)目、結(jié)石類型、碎石過程侵襲性操作等。建立通道時，從目標(biāo)腎盞的穹隆部穿刺，沿盞頸部擴(kuò)張[7]。建立通道可采用“兩步擴(kuò)張法”，遵循“寧淺勿深”的原則。術(shù)中避免腎鏡擺動幅度過大引起腎盞頸部撕裂出血；手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查腎盞、輸尿管上段等有無結(jié)石殘留，穿刺通道是否有活動性出血，并充分止血。術(shù)后腎出血保守治療無效時，應(yīng)及時行選擇性腎動脈栓塞[8]。結(jié)石梗阻、尿液引流不暢常伴有細(xì)菌感染，術(shù)前要常規(guī)做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確合并感染者要用敏感抗生素控制感染后方可手術(shù)。感染控制對于內(nèi)切開的療效尤為重要，有助于防止擴(kuò)張后輸尿管因感染再次梗阻。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腔內(nèi)切開治療腎結(jié)石合并UPJO安全有效，其遠(yuǎn)期療效還需要大樣本長期隨訪結(jié)果驗證。

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