張小飛

（綿陽市人民醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000）

胸鎖關節(jié)脫位屬于骨科外科類型，是由于外力直接或間接地暴力沖擊造成[1]。暴力作用的強度和受傷姿勢是決定胸鎖關節(jié)的脫位方向的主要因素，胸鎖關節(jié)脫位可分為兩種類型，分別是鎖骨前突內端向上的前脫位和鎖骨后突內端向下的后脫位，后胸鎖關節(jié)囊相比較前關節(jié)囊更為堅韌，后脫位所需作用力約前脫位的1.5倍，因此臨床常見的為胸鎖骨前脫位[2]。為提高療效，研究2016年6月至2017年6月收治的74例不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位患者臨床資料，觀察鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內固定術應用在治療不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位的影響效果，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：前瞻性選取2016年6月至2017年6月收治的74例不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位患者臨床資料分析，方案得到醫(yī)學倫理委員會的批準，患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。據(jù)手術固定方式分兩組，各37例，對照組男25例，女12例，年齡在20～54歲，平均年齡為（36.74±4.21）歲，Allman分型：Ⅱ16例、Ⅲ21例；研究組男24例，女13例，年齡在21～55歲，平均年齡為（35.93±4.63）歲，Allman分型：Ⅱ18例、Ⅲ19例。比較兩組基線資料，差異在統(tǒng)計學上無意義，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組通過內固定術治療，術前在鎖骨正位行X線影像配合CT檢查平面掃描與三維重建檢測，墊高患側在患肢包扎無菌巾便于術中進行復位牽引，全麻后在胸鎖關節(jié)患側前方作橫向切口5～7 cm，患側關節(jié)顯露后修復關節(jié)囊和韌帶，針對性在復位關節(jié)行關節(jié)囊和韌帶組織修補。對照組采取鎖定鋼板，剝離關節(jié)周圍軟組織，橫跨病灶用T形鋼板進行鎖定，橫斷固定在鎖骨，豎端固定在胸骨。研究組采取鎖骨鉤鋼板，連接近端鎖骨與肋骨第一節(jié)胸鎖、肋鎖的韌帶位固定鎖定鋼板，暴露胸骨同側面，以小骨膜逐漸剝離后，沿骨膜將鎖骨鉤插入至胸骨后方。

1.3 觀察指標及評定標準[3-4]：關節(jié)功能依照Rockwood胸鎖關節(jié)標準判斷修復程度，綜合五個方向:疼痛、活動范圍、肢力強度與行為受限進行優(yōu)、良、中、差四項功能等級評估；記錄兩組臨床指標進行比較分析，觀察包括術中出血量、手術時間以及愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法：研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，正態(tài)計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)[n（%）]表示，組間率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具統(tǒng)計意義。

2 結 果

2.1 兩組患者關節(jié)功能：比較研究組治療后關節(jié)功能優(yōu)良率94.59%（35/37）高于對照組（χ2=4.1625，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標：比較研究組術中出血量、手術時間以及愈合時間優(yōu)于對照組的臨床指標（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s，n=37）

注：組間比較，aP＜0.05

組別 出血量(mL) 手術時間(min) 愈合時間(周)對照組(n=37) 65.64±7.62 64.52±8.03 5.92±1.46研究組(n=37) 46.73±6.28a 47.14±7.62a 3.12±1.09a t 11.6489 9.5500 9.3478 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

胸鎖關節(jié)是杵臼對合型的微動關節(jié)，雙平面均為滑膜關節(jié)，結構間的穩(wěn)定性略有缺失，依賴胸鎖韌帶、關節(jié)囊等組織的協(xié)同合作，連接肢干維持日?；顒覽5]。一半以上的球狀鎖骨關節(jié)在胸骨上方，外力通過第一根肋骨作為鎖骨的支點起到杠桿作用，降低關節(jié)穩(wěn)定，關節(jié)的接觸面積減小使骨性缺乏穩(wěn)定，呼吸作用會將肋骨中第一根抬高，間接升高鎖骨，造成關節(jié)反復受力折屈。胸鎖關節(jié)前脫位后關節(jié)囊堅韌性降低，囊外韌帶損傷使胸鎖關節(jié)平衡受到破壞，穩(wěn)定性減弱，后期可承受的沖擊力減小，易再次發(fā)生脫位[6]。不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位患者脫位處有明顯的腫脹和壓痛感，細微的肢體動作都有觸發(fā)疼痛加劇的可能想，臨床治療通過內固體術修復脫位關節(jié)。

本研究結果中，研究組治療后關節(jié)功能優(yōu)良率94.59%（35/37）高于對照組的功能優(yōu)良率；研究組術中出血量、手術時間以及愈合時間優(yōu)于對照組的臨床指標，與吳強[7]的研究結果相似。不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位在選擇治療方式是需要進行多方面綜合考慮，閉合手法復位治療進展緩慢，且關節(jié)周圍組織的穩(wěn)定性損失，可能存在因肌群收縮導致再脫位的情況；手術切開復位治療因置入固定可以幫助受損關節(jié)增強穩(wěn)定性，促進周圍肌體組織的愈合，是臨床主要治療方式[8]。常規(guī)的鎖定鋼板具有一定的穩(wěn)固局限性，會延長關節(jié)功能的復原時間，通過剛性固定限制患者的胸鎖關節(jié)的活動變化，需要清晰開闊的手術視野，操作難度較大，靜態(tài)固定無法配合關節(jié)生理結構的特性，患者的應變范圍受到局限會產生治療束縛感導致功能退化，術后固定物與骨質間的活動刺激會導致慢性疼痛癥狀的出現(xiàn)[9]。鎖骨鉤鋼板內固定術對組織損傷小有一定的治療優(yōu)勢，手術無需過度的暴露骨骼周圍視野，針對性在胸骨與鎖骨接近關節(jié)處進行操作，降低切口感染的可能性，未對軟骨面造成損傷，術后康復進展迅速[10]。胸骨關節(jié)的穩(wěn)定是依賴周圍組織的配合，鎖骨鉤鋼板內固定術把握患者的生理結構將鉤狀端深入與胸骨相連接，內置物能更好的承受旋轉、折彎的力量，加強骨關節(jié)穩(wěn)定性，保障胸鎖骨復位后的關節(jié)的正常活動能力[11]。鎖骨鉤鋼板具有動態(tài)的固定效果，維護了結構學對于胸鎖關節(jié)的動力構造，保障治療后患者的可活動范圍，減緩胸鎖關節(jié)需要承受的內固定物負荷，盡可能維護胸鎖關節(jié)原有的結構特性，避免固定失效的概率[12]。鎖骨鉤鋼板內固定術路徑安全，通過胸骨后緣縫隙插入，無需穿透雙側胸骨皮質與胸鎖關節(jié)，保留原本的結構特點，避免對皮質后神經(jīng)組織、血管造成傷害和產生二次患處損傷，為關節(jié)修復保持在無張力的穩(wěn)定環(huán)境，增加軟組織與組織韌帶的愈合質量[13]。鉤狀端可以參與矢狀面鎖骨的位移，加強了治療的穩(wěn)固性，減少對關節(jié)囊的壓迫，確?；紓汝P節(jié)享有與正常關節(jié)一致的運動性，患者可以適當?shù)倪M行關節(jié)功能鍛煉，防止前脫位關節(jié)的功能退行[14]。鎖骨鉤鋼板內固定術緩和了損傷關節(jié)集中受力產生的壓力，可以進行正常的胸鎖關節(jié)活動模擬，降低固定可能出現(xiàn)的失敗率，置入鋼板與胸鎖骨貼合程度較高，為組織愈合創(chuàng)造出有力的環(huán)境條件，避免固定物取出后再次觸發(fā)脫位的可能性，縮短患者康復鍛煉時間，促進病灶愈合[15]。研究環(huán)境因素的影響，尚未觀察不穩(wěn)定性胸鎖關節(jié)前脫位患者的術后不良事件的發(fā)生情況，需有待進一步臨床驗證作出合理的驗證補充。綜上所述，鎖骨鉤鋼板內固定術結合治療有較好的鞏固穩(wěn)定性，相比鎖定鋼板內固定術可以持久維系關節(jié)復位，保障關節(jié)功能的恢復進度，手術操作便捷，減小患者的肌體損傷，有普及應用價值。