1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

偏頭痛是一種表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性疼痛[1]的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多起病于兒童和青春期，常有遺傳背景[2]，但具體發(fā)病機(jī)制不詳。近年來研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛與腦梗死、腦出血、抑郁癥、癲癇、心血管疾病等共病的概率高于普通人[3]，是一種嚴(yán)重且可致殘的疾病。偏頭痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“頭痛”的范疇。

1 病機(jī)分析

李杲在《東垣十書》言“頭半邊痛著……此偏頭痛也”，是對(duì)偏頭痛的較早命名。古代醫(yī)籍中對(duì)偏頭痛的病因病機(jī)及治法方藥多無系統(tǒng)的論述，因此其治療多依從于頭痛的辨證論治，如：張仲景在《傷寒論》中論述了太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛及其治療方藥；李杲補(bǔ)充了太陰、少陰頭痛，進(jìn)一步完善了對(duì)頭痛的六經(jīng)辯證，并將頭痛分為外感內(nèi)傷；朱震亨則指出了痰厥與氣滯頭痛，并提出了引經(jīng)藥的應(yīng)用，現(xiàn)今臨床廣泛應(yīng)用；王清任善從瘀血論治，且活血化瘀療效頗佳。

孫西慶教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出偏頭痛多與濕熱[4]有關(guān)，認(rèn)為濕熱壅滯，氤氳交蒸，彌漫三焦，氣機(jī)被阻，清氣、濁氣升降失常，痹阻腦竅脈絡(luò)，不通則痛，從而導(dǎo)致頭痛的產(chǎn)生。這與《雜病源流犀燭·頭痛源流》“因素有痰火，風(fēng)寒襲入則熱郁而頭疼經(jīng)久難愈……頭風(fēng)痛在一側(cè)者，名偏頭風(fēng)”的認(rèn)識(shí)頗為相似。疾病的產(chǎn)生不外乎外感、內(nèi)傷，從濕熱產(chǎn)生的機(jī)理言，亦可分外感內(nèi)生。就外感而言：朱震亨指出“六氣之中，濕熱為患，十之八九”，可見濕熱致病之廣泛性，臨床中偏頭痛以夏季多發(fā)，夏季酷暑多雨，乃濕熱交蒸彌漫最為嚴(yán)重之際，因此其發(fā)作頻率增高；就內(nèi)生言：臨床中濕熱的產(chǎn)生常與脾臟有關(guān)，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，當(dāng)今之人嗜食肥甘厚味、飲食不節(jié)，吸煙、以酒為漿等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，納運(yùn)、升降失常，釀生濕熱。從頭痛的臨床表現(xiàn)言：濕熱如油入面、難解難分，故多反復(fù)發(fā)作；疼痛以搏動(dòng)痛、脹痛多見，孫西慶教授認(rèn)為搏動(dòng)痛乃濕熱交蒸作痛特點(diǎn)，熱為陽邪，其性燔灼炎上且其性發(fā)散，故脹痛；濕熱壅滯，氣機(jī)升降失常，濁氣上蒙清竅，故伴隨癥狀易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏沉等。

2 治法、方藥

孫西慶教授強(qiáng)調(diào)濕熱并重，正如吳鞠通《在溫病條辨》言“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈積”。因此治以清熱燥濕為主、佐以活血通竅，在選方上以《醫(yī)方考》加味二陳湯為基礎(chǔ)、配以柴胡等，隨證加減，療效頗佳。方中清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草為《太平惠民和劑局方》二陳湯之主要構(gòu)成，燥濕健脾，既能祛濕，又可絕濕之源；黃連、黃芩味苦、性寒，清熱燥濕，善治上中二焦?jié)駸?，膽南星味苦、性涼，清熱化痰，三藥既輔二陳以燥濕又增清熱之效；濕熱郁積為本、痹阻腦竅脈絡(luò)為標(biāo)，且久病入絡(luò)，因此需佐以活血化瘀之藥：丹溪云“頭痛需用川芎”，方中川芎乃辛溫升散之品，行氣活血、祛風(fēng)止痛，為血中之氣藥，上達(dá)頭目，下調(diào)經(jīng)水，旁開郁結(jié)，徐長卿、赤芍與川芎相配增強(qiáng)活血止痛之效；蒼耳子、細(xì)辛性辛溫，祛風(fēng)除濕、通竅，薄荷性辛涼，疏風(fēng)散熱、疏肝理氣、清頭目，全方共奏清熱燥濕、活血開竅之效。孫西慶教授認(rèn)為偏頭痛多為頭一側(cè)或兩側(cè)痛，為少陽經(jīng)所在，因此配以柴胡，既可引藥入經(jīng)，又可疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；若病久可加僵蠶等蟲類藥增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者成某，女， 52歲。2017年8月20日首診。發(fā)作性頭兩側(cè)疼痛10年余，加重2月余?；颊咦允?0年前無明顯原因出現(xiàn)頭兩側(cè)跳痛，痛劇時(shí)伴惡心嘔吐，約每月發(fā)作2～3次，每次持續(xù)1天余，需服止痛藥緩解。曾于山東省公立醫(yī)院就診，行顱腦核磁檢查未見明顯異常，診斷為“偏頭痛”?；颊咦允鼋?月余頭痛發(fā)作頻率增加，約每周發(fā)作1～2次，勞累、生氣、緊張時(shí)易誘發(fā)，每于下午發(fā)作?，F(xiàn)癥見：頭兩側(cè)跳痛、累及眼眶，于昨日下午發(fā)作持續(xù)至今，服止痛藥后疼痛程度減輕，不伴惡心嘔吐；納呆，大便2日1行、質(zhì)黏、排不盡感，小便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈弦滑。既往偏頭痛病史10年余，且其母患有偏頭痛。西醫(yī)診為偏頭痛。中醫(yī)診為頭痛,證屬濕熱壅滯；處方：半夏9 g，陳皮9 g，茯苓21 g，炙甘草6 g，黃芩12 g，黃連12 g，川芎15 g，赤芍12 g，徐長卿12 g，蒼耳子6 g，細(xì)辛3 g，薄荷9 g，柴胡9 g，白芷9 g，炒麥芽12 g。7劑，水煎服。二診(2017年8月28日)，患者自述服藥后頭痛程度減輕，發(fā)作時(shí)可不服止痛藥、不伴惡心嘔吐，大便通暢、日1行，近一周仍發(fā)作兩次，舌暗，苔厚略黃，脈弦。上方川芎改21 g，加炒僵蠶12 g。三診(2017年9月4日)，近1周因生氣頭痛發(fā)作一次，疼痛可忍受，納可，二便調(diào)，舌微暗，苔略厚，于上方去炒麥芽，續(xù)服14劑，并囑其暢情志，適勞逸，節(jié)飲食(盡量不食咖啡、巧克力等)，隨訪至今，頭痛未再發(fā)作。

按語：因濕熱如油入面、難解難分,且重著粘滯，故患者反復(fù)發(fā)作頭痛10余年；跳痛亦是濕熱交蒸作痛特點(diǎn)，痛在兩側(cè)屬少陽經(jīng)；濕熱壅滯，氣機(jī)升降失常，胃氣上逆，故惡心嘔吐；脾失健運(yùn)，故納呆；因此辨為頭痛，證屬濕熱壅滯，舌脈俱為佐證。治以清熱燥濕為主、佐以活血開竅，方以加味二陳湯清熱燥濕、活血開竅，病在少陽，佐柴胡引藥入經(jīng)、疏肝解郁，佐炒麥芽行氣健脾。二診思其病程較久，遂在上方基礎(chǔ)上川芎加量并配以炒僵蠶增強(qiáng)活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò)之功。三診納可、效佳，去炒麥芽，繼服以固其效。