彥青

河南省中醫(yī)院腦病科,河南 鄭州 450002

偏頭痛是一種常見的、有家族發(fā)病傾向的慢性神經(jīng)血管性疾病，臨床分為有先兆偏頭痛、無先兆偏頭痛、視網(wǎng)膜偏頭痛等類型，大多表現(xiàn)以緩慢加重搏動性頭痛、反復(fù)發(fā)作、多為一側(cè)或雙顳側(cè)為特征，疼痛持續(xù)時(shí)可存在頸肌收縮使癥狀復(fù)雜化，發(fā)作時(shí)可伴有惡心、嘔吐及畏光等癥[1]，中醫(yī)稱之為偏頭風(fēng)，此名首載于《丹溪心法》，屬“頭痛”、“首風(fēng)”、“厥頭痛”等范疇。王松齡乃河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，從醫(yī)近五十載。王松齡根據(jù)多年治療偏頭痛用藥經(jīng)驗(yàn)，將偏頭痛的治療從少陽厥陰體質(zhì)入手。筆者侍診其旁，現(xiàn)舉驗(yàn)案如下，以饗同道。

1 治療思路

1.1 辨體-時(shí) 《靈樞·通天》曰 ：“陰陽和平之人，其陰陽之氣和，血脈調(diào)，謹(jǐn)診其陰陽，視其邪正，安容儀，審有余不足，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，以經(jīng)取之，此所以調(diào)陰陽，別五態(tài)之人者也?！斌w質(zhì)及四時(shí)決定了患者對病邪的易感性和所患病證種類的傾向性，個(gè)體的性格、心理因素與生理特征也決定了臨床所患疾病的種類及發(fā)作程度的輕重，六經(jīng)體質(zhì)之人對各自疾病有特定的易感性，在疾病的變化過程中也有一定的選擇性，運(yùn)用六經(jīng)體質(zhì)及四時(shí)變化能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

王松齡認(rèn)為人的體質(zhì)、發(fā)病趨勢、病邪性質(zhì)、治療方法等,應(yīng)參照《素問·天元紀(jì)大論》五運(yùn)六氣學(xué)說的觀點(diǎn)，當(dāng)“仰觀天文,俯察地理,中知人事”治病才能洞察先機(jī),立于不敗之地。王松齡認(rèn)為任何疾病的發(fā)生與時(shí)間、空間都密不可分，少陽厥陰體質(zhì)之人所患疾病皆屬臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯，病機(jī)總屬肝郁血瘀[2]，而少陽厥陰體質(zhì)的偏頭痛患者更不離此病機(jī)，因體質(zhì)偏頗，易合并熱盛或陰虛或血虧或氣虛或陽虛等，如：正盛邪實(shí)者, 肝郁氣滯易化火,成“肝郁血瘀化火”；正虛屬陰虧者，肝郁氣滯易津傷，形成“肝郁血瘀陰虛”。正虛屬血少者，肝郁氣滯易傷血，形成“肝郁血瘀血虛”。正虛屬氣虛者, 肝郁氣滯易生濕濁，形成“肝郁血瘀痰濁”；正虛屬陽虛者，肝郁氣滯易招寒襲，形成“肝郁血瘀寒凝”。

另外,不同體質(zhì)容易因四時(shí)的不同季節(jié)之邪氣侵襲,而促進(jìn)發(fā)病，如：春季多風(fēng)，易耗陰血，可能使肝郁血瘀血虛證的頭風(fēng)患者誘發(fā)；秋季多燥，易傷陰，可能使肝郁血瘀陰虛證的頭風(fēng)患者誘發(fā)；冬季多寒，可傷陽，可能使肝郁血瘀寒凝證的頭風(fēng)患者誘發(fā)；復(fù)發(fā)該病。而出現(xiàn)肝郁血瘀陽虛，肝郁血瘀化火，肝郁血瘀陰虛等證型的偏頭痛。

歲木太過，風(fēng)氣流行，眩暈巔疾。肝厥頭痛者，肝火厥逆上攻頭腦也，其痛必在巔頂。肝經(jīng)上行至頭，會督脈于巔。膽經(jīng)上抵頭角，下達(dá)耳后，入行耳中，出走耳前，經(jīng)布頭側(cè)。肝膽相依，經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通，共主疏泄，皆行于頭，貫穿腦絡(luò)。肝膽郁結(jié)，疏泄無權(quán)，升降失司，出入偏廢，經(jīng)絡(luò)失暢，氣血滯留，頭腦閉阻，不通則痛。王松齡認(rèn)為厥陰少陽經(jīng)脈與肝膽關(guān)系密切，皆屬木系，將偏頭痛從厥陰少陽體質(zhì)論治。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),主運(yùn)為木者以厥陰木系統(tǒng)之病變居多,包括肝膽系統(tǒng)、乳腺、子宮、卵巢、前列腺、眼睛、神經(jīng)病變等,病邪宜潛伏或侵犯此處[3]。劉渡舟說:“少陽本火而標(biāo)陽,中見厥陰風(fēng)木。因少陽標(biāo)本同氣,故從本氣之火以概其標(biāo)。然少陽為始生之陽,其氣向上向外,生生不已,最畏邪氣抑郁其氣機(jī)?！狈曦赎幧訇栿w質(zhì)之人，王松齡多用四逆散及小柴胡湯加減打開厥陰少陽通道,使邪有出路。

1.2 辨體-證 少陽體質(zhì)偏頭痛發(fā)作時(shí)：頭痛，或脹或刺，或空痛隱隱，或偏或正，時(shí)痛時(shí)止，脅肋滿痛，面瞼唇舌淡白，或乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，疲乏無力，性情憂郁，喜悲意志不堅(jiān)定。腹脹腹瀉，脈弦細(xì)澀。或頭目脹痛，眩暈耳鳴，頭重腳輕，面紅目赤，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

厥陰體質(zhì)偏頭痛發(fā)作時(shí)：頭部偏側(cè)緊痛或隱痛，遇寒或生氣時(shí)加重，四肢不溫，遇熱痛減，遇寒痛劇，面白，平素畏寒肢冷，口不渴，舌質(zhì)淡黯苔白，脈弦緊澀?；蝾^脹頭痛，頭暈?zāi)垦?，胃部灼熱，性急易怒；或咽干口燥，頭暈眼花，耳鳴，烘熱汗出，失眠健忘，腰膝酸軟；或體型多瘦削，肌肉不豐，皮膚不榮，毛發(fā)稀疏，性格內(nèi)向，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。

2 治法

2.1 疏肝解郁治瘀 朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！蓖跛升g據(jù)此以疏肝解郁治瘀法為主，自擬疏肝四二湯即柴胡、白芍、枳殼、甘草、白芷、川芎。該方由四逆散合都梁丸而成，柴胡辛苦而平，調(diào)暢氣之升降出入，疏肝解郁，透邪外出；枳殼理氣解郁，瀉熱破解；川芎辛散溫通，上行巔頂，通利頭目，氣竄入血，行血祛瘀，通經(jīng)止痛。白芍養(yǎng)血柔肝，入血行血，理氣緩急止痛。白芷祛風(fēng)濕，療頭風(fēng)；甘草甘平，益氣和中。全方寒熱并調(diào)，升降兼施，共奏疏肝解郁，理氣活血通絡(luò)止痛之功。

對于病化火者加丹皮、梔子、夏枯草、羚羊角粉；兼陰虛者加杞子、生地、北沙參；兼血虛加當(dāng)歸、阿膠、紫河車；兼痰濕著加半夏、陳皮、茯苓；兼痰熱者加膽南新、竹茹、青礞石；兼寒凝者加細(xì)辛、吳茱萸、荊芥；兼久瘀絡(luò)痹頑痰者加蜈蚣、全蝎、僵蠶、全蝎；兼神不寧者加酸棗仁、琥珀、龍齒；新感風(fēng)熱上擾者加菊花、蔓荊子、薄荷、石膏；頑痰蔽竅阻脈者加白芥子、郁李仁、桃仁、醋玄胡。

2.2 強(qiáng)調(diào)安神以安痛 王松齡在臨床通過少陽厥陰體質(zhì)的辨證治療偏頭痛時(shí)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人由于工作壓力大、嗜食肥甘厚膩、夜寐不能按時(shí)，致陽不入陰，而出現(xiàn)心神不安，焦慮難耐，對疾病的抵抗力下降，頭痛一旦發(fā)作，心神不寧加重頭痛程度，因此應(yīng)重視心神的調(diào)養(yǎng)，要釋放壓力減輕心神的負(fù)擔(dān)，而達(dá)到形體的安和，強(qiáng)調(diào)安神以定痛，以增強(qiáng)藥物療效。王松齡認(rèn)為厥陰風(fēng)木與少陽相火,相為表里,風(fēng)木之性,專欲疏泄，乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏，風(fēng)火合邪,擾神阻脈，心神不安，痛則痛甚。酸棗仁配川芎，酸棗仁味酸入心肝二經(jīng)，以養(yǎng)肝血、安心神；“肝欲散，急食辛以散之”，加入辛溫之川芎調(diào)氣疏肝，與酸棗仁相伍，補(bǔ)肝之體，遂肝之用，達(dá)養(yǎng)血調(diào)肝安神之妙。肝氣調(diào)達(dá)，心神得定，痛者自安。

2.3 重視通陽以安痛 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。人體不僅由陽氣所組成，而且陽氣也是生命活動的動力和能量，陽氣的運(yùn)動變化可反映人體的生理活動和病理變化。王松齡認(rèn)為人體陽氣的多少決定偏頭痛發(fā)作時(shí)間、頻率的長短，頭乃諸陽之會，因此頭痛時(shí)要注意陽氣的升發(fā)及運(yùn)動。王松齡認(rèn)為痛病既無可溫之陽，又無可下之熱時(shí)，唯當(dāng)疏暢其陽。用蟲蟻搜逐血絡(luò)，搜風(fēng)通絡(luò)、解痙止痛，通陽氣，蟲類藥如全蝎、蜈蚣等活血化瘀。張秉成在《成方便讀》中云:“全蝎色青善走著，獨(dú)入肝經(jīng)，風(fēng)氣通于肝，為搜風(fēng)之主藥”。張錫純在《衷中參西錄》中亦指出:“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之”。四藥配伍其性靈動勁捷，入肝膽逐瘀活血，搜剔絡(luò)道，開通氣血之郁閉，展清陽利竅而安痛。

3 驗(yàn)案舉例

賈某， 男，37歲，2016年6月7日初診，主訴：持續(xù)性頭痛怕冷三月余，患者三月前因工作壓力大與同事爭吵，出現(xiàn)每日持續(xù)性頭痛，頭痛隱隱，持續(xù)不緩解，不能工作，遂辭職，求診于多個(gè)醫(yī)院，經(jīng)止痛藥物治療均無效。檢查：顱腦CT、磁共振、甲狀腺檢查、血生化等相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常?？淘\：神志清，精神尚可，形體稍瘦，身穿長衣長袖，一手扶頭顳側(cè)，情緒欠佳，焦慮狀態(tài)，默默不語，納食欠佳，失眠健忘，二便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)。診斷為：頭風(fēng)(每日持續(xù)性偏頭痛)，辨證為：厥陰肝郁化熱，擾神阻脈，情志失和，陰陽失交。處方：疏肝四二湯加減，藥物組成：香附12 g，柴胡6 g，白芍15 g，川芎20 g，蔓荊子15 g，土茯苓30 g，白芥子6 g，枳實(shí)12 g，郁李仁8 g，郁金15 g，合歡皮12 g，茯神20 g，酸棗仁30 g，全蝎8 g，蜈蚣1條，生龍齒30g，青礞石30 g。7劑，水煎熱服。二診(2016年6月15日)：患者訴服藥6 d后，頭痛減輕，每天偶爾發(fā)作，持續(xù)3 h后緩解，仍有夜間腰痛怕冷，守上方加：龜板膠15 g，鹿角膠15 g以補(bǔ)形體之陰陽，取14劑水煎服。三診(2016年6月29日)：患者訴頭痛好轉(zhuǎn)服藥期間未發(fā)作，曾出現(xiàn)肢體發(fā)作性冷熱交替，建議繼續(xù)口服上藥14劑，四診2016年7月16日)：患者大喜訴停藥7 d頭痛未發(fā)作，怕冷好轉(zhuǎn)，遂建議繼續(xù)口服上述湯劑的丸藥2月，隨訪1年未再發(fā)作。

3 小結(jié)

偏頭痛的發(fā)生初為肝郁(氣滯為主),日久血瘀，總病機(jī)為肝郁血瘀，然偏頭痛者因體質(zhì)的偏頗會出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)。王松齡自擬疏肝四二湯治療肝郁血瘀型偏頭痛，并隨證加減，效如桴鼓。