張慧霞，梅永霞，林蓓蕾，梁莉莉，張振香

鄭州大學護理學院，河南鄭州市450001

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康的疾病，位于我國居民死因的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中患者達345.1/10萬人[2]，其中約75%的幸存者遺留不同程度的功能障礙[3]，給家人、社會帶來沉重負擔。隨著醫(yī)院平均住院日的縮短[4]，居家康復將成為必然趨勢，社區(qū)成為居家康復的主要場所。然而，目前我國尚未形成針對腦卒中的社區(qū)管理規(guī)范[5]，導致居家照護需求強烈且亟待滿足[6-8]。隨著移動醫(yī)療的到來，智能手機應用程序(Application,APP)作為移動醫(yī)療的最重要媒介，具備提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性等優(yōu)勢，在我國乳腺癌、白血病等居家照護中廣泛應用，效果顯著[9-10]。

本文梳理國內(nèi)外文獻，歸納、總結(jié)APP在腦卒中患者居家照護中的應用現(xiàn)狀、存在不足及前景展望，以期為開展后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 腦卒中患者居家照護的必要性

1.1 腦卒中患者居家照護需求強烈

諸多居家腦卒中患者缺乏專業(yè)知識、技能，迫切需要居家照護。79.41%居家腦卒中患者長期服用3種及以上藥物，但服藥安全知曉率低、依從性差，84.31%患者希望能定期上門指導用藥，76.47%患者希望給予書面健康指導[11]。Kamalakannan等[12]調(diào)查顯示，82%腦卒中患者與92%照顧者有卒中知識需求；另有研究表明[13-14]，康復指導與心理護理也為患者的迫切需求。由此可見，居家腦卒中患者照護需求多元化，探求一種既能夠提高居家照護獲得感，同時又能兼顧不同群體、不同需求的居家照護模式勢在必行。

1.2 基于移動醫(yī)療的腦卒中患者居家照護是滿足需求的有效方法

諸多研究均顯示[15-16]，移動醫(yī)療具有打破時空限制、緩解醫(yī)療資源短缺壓力等優(yōu)勢，是滿足居家照護需求的有效方法。倪春曉等[17]綜述顯示，基于移動技術(shù)的遠程生理監(jiān)測與警示提醒、緊急救援、健康教育及照護支持，能夠滿足腦卒中患者遠程居家照護需求；此外，基于信息化社區(qū)衛(wèi)生管理平臺，為家庭簽約的腦卒中患者推送個性化、一對一健康管理服務信息，并建立雙向轉(zhuǎn)診通道，可滿足居家康復指導需求[18]。Chen等[19]系統(tǒng)評價顯示，基于移動醫(yī)療的遠程康復與常規(guī)康復對改善腦卒中患者軀體功能具有同等效果。由此可見，基于移動醫(yī)療的居家照護作為一種新方法，在腦卒中患者居家照護中發(fā)揮重要作用。

楊譯：...and as I admire his respect for the old traditions...[5]153

2 APP在腦卒中患者居家照護中的應用

2.1 信息支持

在居家康復中，康復師實時追蹤康復進程對提高康復質(zhì)量至關(guān)重要。Sureshkumar等[26-27]基于患者需求開發(fā)的“Care for Stroke”，具備疾病知識、康復鍛煉、日常生活能力訓練、日常生活技能指導、輔助設備使用五大模塊，患者可隨時隨地獲得康復指導，同時康復師也可通過觀看患者鍛煉視頻，了解患者康復現(xiàn)狀，評估腦卒中患者及照顧者的使用感受，結(jié)果顯示，90%患者認為康復指導內(nèi)容很全面，96%患者和100%照顧者認為APP很有用。Zhang等[28]研發(fā)的S3智能手機應用程序，包含腦卒中患者版、照顧者版、康復版三個版本，康復版可為腦卒中患者篩選適宜的運動，同時借助傳感器記錄患者院外鍛煉類型及強度，以便康復師制定更合理的康復計劃。由上可見，APP的應用既能滿足患者的康復指導需求，同時又能確?？祻妥粉櫟目尚行?，最終實現(xiàn)改善康復結(jié)局目的。

2.2 健康監(jiān)測和服藥提醒

盡管APP在腦卒中患者居家照護中被廣泛應用且效果顯著，但仍存在諸多不足。

一般來說，企業(yè)管理信息化指的是充分運用信息技術(shù)手段，從而對企業(yè)實施信息化管理。企業(yè)在開展信息化管理的過程中，一般會涉及諸多環(huán)節(jié)，并充分運用現(xiàn)代化信息技術(shù)，構(gòu)建一個高效、完善的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，整合以及集成企業(yè)的信息流、物流、工作流以及資金流，不斷提升企業(yè)管理的水平以及效率，并優(yōu)化配置企業(yè)的各類資源，從而提升企業(yè)的市場競爭力，實現(xiàn)最大化的經(jīng)濟利益。企業(yè)信息化管理主要覆蓋了三個不同的方面。通常，上述企業(yè)信息化管理的三個方面之間存在著非常緊密的聯(lián)系，相互制約卻又相互融合。在企業(yè)戰(zhàn)略管理當中，企業(yè)管理信息化是一個十分重要的環(huán)節(jié)，有助于企業(yè)取得更好的未來發(fā)展。

2.3 康復指導

居家腦卒中患者疾病認知不足，增加卒中發(fā)病風險。APP的應用能夠通過語音、視頻等形式，提供信息支持，以提高腦卒中患者的認知水平。如程序“ICTUS3R”[20]以視頻與文字相結(jié)合的形式，為居家腦卒中患者提供卒中識別、風險降低等知識，發(fā)行1年后總訪問量達36242次，平均每人訪問超過2 min。提示APP以多樣化的內(nèi)容呈現(xiàn)形式、一次推送無限次使用，在居家腦卒中患者信息支持中具有可行性。

通過采取以上一系列技術(shù)和管理措施，解決了盾構(gòu)穿越高鐵橋梁樁基施工難題，確保了高鐵橋梁和車輛運行安全和隧道工程實體質(zhì)量。本工程的施工經(jīng)驗，也應用到了盾構(gòu)下穿鐵路站場路基施工中，對將來其他類似工程施工具有一定的參考借鑒作用。

1.3 療效及生存評估 療效評價采用RISIST實體瘤療效評價標準，即分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）和進展（progression disease，PD）。

2.4 癥狀管理

腦卒中患者常伴發(fā)偏癱和失語等癥狀，降低患者生活質(zhì)量。然而，目前關(guān)于APP癥狀管理的應用研究相對較少。Stark等[29]針對失語患者開發(fā)的居家自我言語訓練APP，提供讀、寫、命名和理解4個模塊的訓練內(nèi)容，包含700多個核心詞匯，患者也可自由添加，每日訓練內(nèi)容、結(jié)果可發(fā)至郵箱，供反復強化學習，研究者對10例失語患者進行應用研究，結(jié)果顯示能夠顯著改善患者言語功能。提示今后需加緊相關(guān)應用研究，最終提高患者生活質(zhì)量。

學習效果評價指標內(nèi)化于課程教學項目之中，通過項目實施過程、項目完成情況、期末考核等步驟實施評價，根據(jù)各部分比例加權(quán)給出總評成績。由于學生的個體差異，能力側(cè)重點不一，表格中的權(quán)重值可視情況進行調(diào)整。

2.5 社會支持

目前，國內(nèi)外研究大多采用質(zhì)性訪談或自制問卷調(diào)查的方式，通過評價APP的有用性、易用性或患者接受性，間接反映APP質(zhì)量高低。然而，各評價方法標準不一、缺乏權(quán)威的質(zhì)量評價工具，因此，有必要尋求一種權(quán)威、客觀的質(zhì)量評價工具。2015年澳大利亞Stoyanov等[37]研制了一個健康相關(guān)APP的質(zhì)量評定量表，以主、客觀結(jié)合的方式，從參與性、功能、美學、質(zhì)量和主觀評價5個維度進行評價，共23個條目，該量表Cronbach α系數(shù)為0.90，現(xiàn)已被多個國家引進并應用[38-39]，但尚未引入我國。此外，Stoyanov等[40]還研制了APP評定量表(用戶版)，供APP使用者評價APP質(zhì)量，該量表的信效度良好。提示今后可嘗試借鑒國外經(jīng)驗，引進或研制適合我國國情的居家照護APP質(zhì)量評價工具。

2.6 緊急救治

APP內(nèi)容的科學性及實用性是影響患者接受APP的關(guān)鍵。然而，現(xiàn)存腦卒中相關(guān)APP大都缺乏專業(yè)人員參與，導致APP內(nèi)容的科學性及實用性受到質(zhì)疑，影響患者的接受性。有研究顯示，非醫(yī)療機構(gòu)APP開發(fā)合格率僅占23.5%[35]，但截至2013年，醫(yī)療機構(gòu)明確參與開發(fā)的卒中相關(guān)APP僅占47.3%[36]。提示今后在設計開發(fā)時應協(xié)調(diào)多方積極參與，提高APP的科學性和實用性。

3 腦卒中患者居家照護APP的不足之處

健康監(jiān)測不及時、服藥依從性差在居家腦卒中患者中普遍存在。APP能夠?qū)崟r監(jiān)測并提醒服藥，為加強監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)危險因素、提高服藥行為提供方法。加拿大Capela等[21-22]研發(fā)的活動監(jiān)測APP，能夠記錄患者每日運動情況，以便臨床醫(yī)生制定更合理的鍛煉計劃。Seo等[23]開發(fā)的卒中危險因素監(jiān)測APP，借助傳感器每日記錄血壓、腰圍等危險因素參數(shù)，結(jié)果顯示，腦卒中患者血壓、血糖達標率顯著提高。此外，Morawski等[24]開發(fā)的服藥提醒APP——Medisafe，能夠按時提醒服藥，同時每周自動生成服藥依從性報告，供患者家屬監(jiān)督患者服藥情況，經(jīng)評價在461個用藥提醒APP中該APP質(zhì)量排名第一[25]。提示APP的實時健康監(jiān)測、定時服藥提醒功能，對改善居家腦卒中患者的監(jiān)測及服藥現(xiàn)狀具有積極影響。

3.1 功能設計單一

目前，腦卒中患者居家照護APP功能設計相對單一，缺乏系統(tǒng)、全面的居家照護APP。荊瑤等[34]研制的“康復助手”，僅從康復的角度探討對居家腦卒中患者自我管理能力及軀體功能的影響。這與Sureshkumar等[27]開發(fā)的“Care for Stroke”一致。此外，Morawski等[24]研制的“Medisafe”APP，也僅用于血壓管理、服藥依從性監(jiān)測。然而，腦卒中患者居家照護需求多樣，提示今后需嘗試開發(fā)功能全面的智能手機應用程序，以滿足不同患者的不同需求。

3.2 設計開發(fā)缺乏醫(yī)療機構(gòu)參與

腦卒中患者居家照護APP為居家腦卒中患者提供緊急救治策略，對縮短就診時間、改善預后至關(guān)重要。APP能指導患者快速識別腦卒中，同時與手機地圖的融合，幫助快速獲取附近醫(yī)院信息，縮短就診時間。韓國Nam等[32]開發(fā)“Stroke 119”，當疑似腦卒中發(fā)作時，依據(jù)動畫指示識別腦卒中，若有異常，則自動彈出“腦卒中可能”警示框，建議立即就醫(yī)并提供附近可溶栓醫(yī)院，患者及家屬可自主選擇，目前韓國77家腦卒中治療相關(guān)醫(yī)院均已被注冊。此外，2017年我國也發(fā)布了“中國卒中急救地圖”[33]，利用黃金急救圈選擇腦卒中中心，優(yōu)化到院路徑，減少發(fā)病到呼救時間延誤。由上可見，APP在居家腦卒中患者緊急救治中發(fā)揮重要作用。

3.3 缺少權(quán)威的質(zhì)量評價工具

卒中后抑郁發(fā)病率較高，影響患者康復積極性，減少社交活動。APP能夠?qū)崿F(xiàn)在線交流，克服時空限制，為醫(yī)患間溝通增添渠道。Miranda等[30]開發(fā)的“iMOODS”，通過線上交流，改善患者因活動受限及抑郁而減少的社交生活。此外，美國加州遠程醫(yī)療中心開發(fā)“個人康復助手”[31]，醫(yī)護人員24 h在線互動，但因研究經(jīng)費限制，其效果有待進一步驗證。由上可見，APP的應用具有縮短醫(yī)患間距離的潛力，或可改善患者心理狀態(tài)，加強社會支持，促進疾病康復。

3.4 應用人群局限性

居家腦卒中患者多為中老年人，APP作為一種高新科技，在中老年人中應用相對局限。Siegel等[31]研究顯示，約30%腦卒中患者因設備或技術(shù)問題而無法參與研究。此外，腦卒中肢體功能障礙也會影響APP應用。Kizony等[41]研究表明，腦卒中伴肢體功能障礙的患者，應用APP時會延長操作時間，同時正確率下降。但針對以上因素，有研究[27]顯示，增加照顧者協(xié)助，可提高APP接受性，擴大應用人群范圍。提示今后研究中，不僅需多方面考慮阻礙因素，同時更需深入探討干預措施，以拓寬應用人群范圍，讓更多居家腦卒中患者受益。

3.5 存在安全隱患

隨著APP越來越多，收集和存儲的個人健康信息(患者自我報告的數(shù)據(jù)和外部設備數(shù)據(jù))的數(shù)量越來越多。然而，APP開發(fā)商對信息安全性的關(guān)注卻很少。研究顯示[17]，個人健康數(shù)據(jù)的歸屬權(quán)、信息調(diào)閱的專屬權(quán)、安裝視頻或傳感器在個人生活空間的決定權(quán)以及數(shù)據(jù)一旦泄露后的責任歸屬和后續(xù)處理方案等均需要達成社會共識。

4 應用前景

4.1 老齡化、多病共存為居家照護APP發(fā)展提供機遇

目前，我國老齡化速度加快、社區(qū)多病共存形式嚴峻。據(jù)國務院《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》指出[42]，預計至2020年，我國60歲以上老年人口將增加至2.55億人左右。此外，有研究顯示[43]，社區(qū)慢性病患者同時患2種及以上者占57%。因此，老齡化及多病共存現(xiàn)狀對我國現(xiàn)有的居家醫(yī)療服務模式提出挑戰(zhàn)，探索一種高效的居家慢性病管理模式尤為重要。智能手機應用程序能夠節(jié)約人力資源、提高信息傳播效率、優(yōu)化監(jiān)測流程，為老年人及多病共存患者的居家照護提供方法，在此背景下，發(fā)展居家照護APP尤為重要。

4.2 國家政策推動居家照護APP發(fā)展

居家照護APP的發(fā)展，不僅迎合了“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務理念”，同時對優(yōu)化資源配置，節(jié)約醫(yī)療費用具有重要影響[42]，得到我國政府大力支持。2017年國務院《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年》[44]指出，要充分利用信息技術(shù)豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進在線隨訪、疾病管理等網(wǎng)絡服務應用。因此，在我國政府的大力推動下，居家照護APP發(fā)展前景廣闊。

綜上所述，腦卒中患者居家照護APP應用領(lǐng)域廣泛且效果顯著，能夠為腦卒中患者提供信息支持、康復指導、健康監(jiān)測等多方面資源，但在應用過程中也存在諸多不足，有待進一步優(yōu)化、完善。此外，在國家政策及社區(qū)慢病環(huán)境下，居家照護APP應用前景廣闊。但需強調(diào)的是居家照護APP雖可為患者提供照護支持，但并不能取代醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，當患者出現(xiàn)某些癥狀，APP提供的照護支持不能滿足患者需求時，需及時就醫(yī)，以免延誤病情。