薛永新 杜焰家 張偉強(qiáng)

胸腔積液(pleural effusion PE)泛指由多種原因使其產(chǎn)生增多或者吸收減少, 胸腔內(nèi)液體超出一定范圍的病理改變。臨床按照其發(fā)病機(jī)制將其分為漏出性胸腔積液和滲出性胸腔積液兩種, 臨床以發(fā)熱和呼吸困難為主要特征［1］。胸腔積液致病因素相對(duì)復(fù)雜, 目前臨床認(rèn)為胸腔積液的發(fā)生和多種疾病有關(guān), 包括感染性疾病(胸膜炎、肺感染和肺結(jié)核等)、腫瘤、梗死、肝硬化以及腎病綜合征等?，F(xiàn)階段, 臨床對(duì)胸腔積液的診斷多采用胸腔積液常規(guī)、微生物學(xué)以及其他實(shí)驗(yàn)檢查等, 但在實(shí)施檢查的過程仍有部分胸腔積液難以明確病因,增加了臨床治療難度［2］?；诖? 本次研究在不明原因胸腔積液診斷中應(yīng)用可彎曲內(nèi)科胸腔鏡, 并分析其應(yīng)用價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年6月～2018年6月于本院就診的不明原因165例胸腔積液患者作為研究對(duì)象, 男女比例112∶53, 年齡 17～83 歲 , 平均年齡 (44.29±13.18)歲。

1. 2 方法 患者均行胸腔積液常規(guī)、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確病因, 后行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查。具體如下。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均行X線攝片和B超檢查, 觀察胸腔積液量以及組織粘連情況, 同時(shí)根據(jù)患者情況選擇合適的切口位置和進(jìn)鏡點(diǎn), 同時(shí)對(duì)患者實(shí)施血常規(guī)、心電圖以及凝血功能檢查, 對(duì)患者的身體情況進(jìn)行初步評(píng)估, 便于后續(xù)手術(shù)正常施行［3］；②術(shù)中麻醉：取患者仰臥位, 行局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法, 麻醉前確保患者處于空腹?fàn)顟B(tài)。進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施常規(guī)氧氣支持, 加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測, 同時(shí)建立靜脈通道；③具體操作：取健側(cè)臥位, 于腋中線5～7肋間做一切口, 以濃度為2%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽? 將穿刺套管針置入患者腹腔, 完成后拔出針芯將腹腔鏡置入患者胸膜腔, 觀察周圍組織情況, 確保完成后將多余腹腔積液吸除, 取可疑病變部位5～7塊活組織進(jìn)行常規(guī)活檢。術(shù)后拔出穿刺套管, 放置引流管并連接引流瓶, 便于腔內(nèi)氣體和液體能夠有效排出, 術(shù)后以胸片檢查患者胸腔變化和置管位置變化, 防止不良事件發(fā)生［4］。分析胸膜活檢結(jié)果、內(nèi)膜胸腔鏡表現(xiàn)及術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2. 1 胸膜活檢結(jié)果 胸膜活檢診斷陽性率為92.12%(152/165),其中結(jié)核性胸膜炎94例(56.97%)；惡性胸腔積液58例(35.15%),包括肺腺癌38例, 肺鱗癌2例, 其他部位腫瘤10例, 類炎性胸腔積液5例, 膿胸3例；診斷不明13例(7.88%)。

2. 2 內(nèi)膜胸腔鏡表現(xiàn) 94例結(jié)核性胸膜炎送檢結(jié)果內(nèi)可見上皮樣結(jié)節(jié)形成, 局灶伴壞死, 病變符合肉芽腫性炎, 部分可見間皮細(xì)胞增生和多量慢性炎細(xì)胞浸潤。38例肺腺癌送檢結(jié)果顯示, 其纖維組織內(nèi)可見數(shù)個(gè)異性細(xì)胞浸潤、灶性黏液腺體浸潤, 部分核有異型性, 呈印戒狀, 左胸壁送檢少量纖維組織, 其內(nèi)可見癌細(xì)胞, 右胸壁可見癌轉(zhuǎn)移, 膈肌內(nèi)見少量異型細(xì)胞；5例類炎性胸腔積液送檢結(jié)果顯示, 胸膜可見少量纖維組織呈慢性炎改變, 右側(cè)胸膜見少量炎性細(xì)胞浸潤, 胸膜內(nèi)見膠原纖維增生 , 少量炎細(xì)胞浸潤 , 未見腫瘤, 右胸膜內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及漿細(xì)胞,病變符合炎癥性改變。

2. 3 術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況 ①患者均未見較大出血量, 無需進(jìn)行特殊處理；②3例患者在術(shù)中出現(xiàn)疼痛感覺,但均能耐受, 可以不給予任何處理；③7例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃左右, 經(jīng)常規(guī)對(duì)癥處理后于3 d內(nèi)化解。7例患者中4例為結(jié)核性胸膜炎, 3例為炎癥?？紤]發(fā)熱發(fā)生和疾病本身有很大的關(guān)系；④拔管后未出現(xiàn)傷口感染、心律失常以及皮下氣腫等癥狀。

3 討論

胸腔積液是胸膜疾病中最常見的一種表現(xiàn)?，F(xiàn)階段, 我國對(duì)胸腔積液病因研究缺乏流行病學(xué)資料。據(jù)統(tǒng)計(jì)［5］, 我國結(jié)核性胸腔積液在滲出性胸腔積液中占比約為75%, 居第一位。而本次研究結(jié)核性胸膜炎占比56.97%, 惡性胸腔積液占比35.15%, 和研究結(jié)果基本一致?？梢姀澢鷥?nèi)科胸腔鏡是一種新型的內(nèi)視技術(shù), 可以全面直觀的觀察胸腔變化以及對(duì)胸膜各部分組織, 對(duì)于診斷肺胸膜疾病有很大的幫助。

隨著內(nèi)鏡、微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展, 外科胸腔鏡即電視胸腔鏡的出現(xiàn)讓臨床醫(yī)師對(duì)肺胸膜診斷有了更具體的認(rèn)識(shí)。據(jù)美國研究發(fā)現(xiàn)［6］, 約有5%的肺科醫(yī)師在臨床中使用內(nèi)科胸膜鏡對(duì)肺胸膜疾病進(jìn)行診斷。而歐洲部分國家甚至將胸腔鏡技術(shù)納入到肺科培訓(xùn)內(nèi)容中。近些年, 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,可彎曲內(nèi)科胸腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。其結(jié)構(gòu)主要由可彎曲前段和硬質(zhì)操作桿共同組成, 相較于傳統(tǒng)的硬質(zhì)胸腔鏡, 其操作難度更小 , 更加方便 , 更容易被患者接受［7］。目前 , 內(nèi)科胸腔鏡是臨床診斷胸膜疾病的主要方式之一, 也是最為直接的介入診斷方式, 不僅可以直觀發(fā)現(xiàn)病灶周圍情況, 還能進(jìn)行多部位活組織檢查。有學(xué)者發(fā)現(xiàn), 使用胸膜鏡對(duì)胸腔積液病因進(jìn)行診斷, 其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上［5］。而本次研究中, 診斷陽性率為92.12%, 和以上研究結(jié)果基本一致。此外, 使用內(nèi)鏡胸腔鏡檢查對(duì)患者造成的損傷更小、更加安全, 更容易被患者接受。本次并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件, 進(jìn)一步說明內(nèi)鏡胸腔鏡具有很高的安全性。

綜上所述, 將可彎曲內(nèi)科胸腔鏡用于不明原因胸腔積液診斷中效果顯著, 診斷準(zhǔn)確率高, 可減少對(duì)患者的損傷, 安全性高。