文│賈毅輝 王邁（河北省石家莊市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所）

子宮積膿也叫囊性子宮內(nèi)膜增生、子宮積膿綜合征，是臨床常見病之一，多發(fā)生在老年未絕育的母狗身上。強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)合并老年性疾病同時(shí)出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)很多不確定性。正確評(píng)估動(dòng)物體況，建立科學(xué)的治療方案，并與動(dòng)物主人進(jìn)行有效的溝通是臨床病例治療的三個(gè)重要環(huán)節(jié)，三者缺一不可。

囊性子宮內(nèi)膜增生是與年齡有關(guān)的子宮內(nèi)膜增生性和退行性病變的連續(xù)作用的結(jié)果。子宮內(nèi)膜慢慢地被淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)也分泌一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，此時(shí)如陰道內(nèi)細(xì)菌上行感染，可引起子宮積膿。如不感染，子宮頸口閉鎖，分泌的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體過(guò)多會(huì)形成子宮積液，動(dòng)物沒(méi)有炎癥反應(yīng)，但是可能有腹腔占位反應(yīng)，還有一些子宮積膿與子宮內(nèi)膜增生無(wú)關(guān)，如細(xì)菌感染閹割動(dòng)物的子宮殘?bào)w，細(xì)菌感染了絲線縫合的子宮，在絲線部位出現(xiàn)積膿。

一、發(fā)病原理

發(fā)情期雌激素使子宮頸口開張，陰道內(nèi)的細(xì)菌，特別是大腸桿菌進(jìn)入子宮，同時(shí)雌激素也能提升孕酮對(duì)子宮刺激的效果，孕酮使子宮舒張，促進(jìn)子宮分泌物積聚和刺激子宮內(nèi)膜增生，當(dāng)病原菌和子宮內(nèi)膜同時(shí)作用時(shí)就導(dǎo)致了子宮積膿。

二、癥狀

主訴癥狀多為嘔吐、精神沉郁、多飲多尿，開放性子宮蓄膿會(huì)有陰道分泌物增多表現(xiàn)。

理學(xué)檢查：腹圍增大，心跳加速，牙齦蒼白，體溫在不同時(shí)期有高有低或者正常，脈搏有洪數(shù)、細(xì)數(shù)。飲水和狀態(tài)不同，與病情有關(guān)。

老年動(dòng)物的子宮積膿多發(fā)生在發(fā)情后不久，通常不超過(guò)12周，多數(shù)發(fā)生在發(fā)情后1～4周。開放性子宮積膿容易診斷，膿液中含紅細(xì)胞的呈紅色，不含紅細(xì)胞的呈黃色，氣味腥臭，流到后肢皮膚上易引起皮炎，應(yīng)及時(shí)清理。閉鎖性子宮積膿無(wú)陰道分泌物，動(dòng)物多日不進(jìn)食但腹圍不減小反而變大，動(dòng)物由于感染加重表現(xiàn)出嘔吐、脫水、氮質(zhì)血癥，甚至發(fā)展為休克昏迷。

1.子宮積膿常見并發(fā)病。因子宮積膿多發(fā)生在老年犬，同時(shí)老年犬各個(gè)系統(tǒng)機(jī)能衰退，當(dāng)動(dòng)物在感染狀態(tài)下時(shí)，機(jī)體的代謝增加，衰退的器官不能代償高代謝生理反應(yīng)，而出現(xiàn)各臟器功能紊亂?；蛘哂械膭?dòng)物同時(shí)伴有其他疾病，比如腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、乳腺瘤、腹股溝疝、心功能不全、胰腺炎、關(guān)節(jié)病等。當(dāng)各系統(tǒng)功能退化，或者合并某些疾病時(shí)，機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的承受力變?nèi)?，癥狀也可能復(fù)雜化，預(yù)后的判斷也要更嚴(yán)謹(jǐn)。

（1）乳腺瘤。乳腺瘤的生長(zhǎng)和性激素有明顯的相關(guān)性，子宮積膿也是和性激素有關(guān)的疾病，這兩種疾病伴發(fā)的幾率很高。同時(shí)做兩個(gè)手術(shù)要評(píng)估手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，皮膚縫合的張力大小，腫瘤的轉(zhuǎn)移情況及腫瘤的浸潤(rùn)情況。術(shù)后應(yīng)把切下的腫瘤做病理檢查。在手術(shù)中要避免因手術(shù)引起的腫瘤的轉(zhuǎn)移。如果乳腺瘤小，可先做子宮卵巢摘除手術(shù)關(guān)腹后做腫瘤摘除手術(shù)，一套手術(shù)器械即可；如果腫瘤巨大不先切除影響卵巢子宮摘除術(shù)，可先切除乳腺瘤。切除后應(yīng)換手術(shù)器械和手術(shù)手套，清理完創(chuàng)面后，再做子宮卵巢摘除手術(shù)。

（2）結(jié)石。腎結(jié)石、膀胱結(jié)石也是子宮積膿的常見并發(fā)病，動(dòng)物主人可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石與子宮積膿有相關(guān)癥狀。腎結(jié)石一定要做生化評(píng)估腎功，此時(shí)脫水，腎的濾過(guò)率下降，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、敗血癥時(shí)也能引起腎小球腎炎。腎結(jié)石能引起慢性腎萎縮，此時(shí)要區(qū)分腎性貧血和炎性貧血評(píng)估預(yù)后?；及螂捉Y(jié)石的動(dòng)物應(yīng)在手術(shù)后留置導(dǎo)尿管。如果是膦酸銨鎂結(jié)石，術(shù)后用抗生素康衛(wèi)寧兩周一次、共兩次，并吃尿道處方糧，能有效預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

（3）腹股溝疝。疝囊內(nèi)的子宮由于動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)和子宮血液循環(huán)的改變，很容易引起子宮的水腫和出血，有些動(dòng)物發(fā)展到子宮蓄膿。疝囊修補(bǔ)可從腹腔內(nèi)也可從腹腔外，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行手術(shù)。

（4）肥胖。肥胖可作為一個(gè)疾病，也可作為一個(gè)體征。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的動(dòng)物更容易出現(xiàn)假孕及子宮積膿。肥胖的動(dòng)物會(huì)隱藏很多問(wèn)題，首先是麻醉，麻醉藥多是親脂的，過(guò)多的脂肪很難讓藥物快速達(dá)到有效濃度，出現(xiàn)麻前進(jìn)入麻醉難、麻后蘇醒難的情況，在整個(gè)麻醉過(guò)程中需專人監(jiān)護(hù)。肥胖可使動(dòng)物的呼吸功能和心血管功能減弱，腹壓大，在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)呼吸抑制的幾率高。關(guān)節(jié)疾病是肥胖動(dòng)物的另一個(gè)問(wèn)題，好多大型肥胖狗就有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的問(wèn)題，當(dāng)動(dòng)物在七八歲時(shí)，肥胖和關(guān)節(jié)炎讓動(dòng)物不愿站立，甚至后肢臀部出現(xiàn)褥瘡，或者合并后肢皮下蜂窩織炎。小型肥胖動(dòng)物脊椎問(wèn)題也很多，注意詢問(wèn)有無(wú)類似病史，比如莫名其妙的尖叫，從而避免在治療過(guò)程中因出現(xiàn)癱瘓而引起的醫(yī)療糾紛。

（5）胰腺炎。胰腺炎是子宮積膿嚴(yán)重的致死并發(fā)病。該病的發(fā)生可能和肥胖、厭食后的高血脂、嘔吐、貧血及皮質(zhì)類固醇藥物的使用有關(guān)。如果沒(méi)有采取手術(shù)摘除子宮，建議及時(shí)摘除。如果胰腺水腫嚴(yán)重，建議用溫生理鹽水沖洗腹腔。子宮摘除術(shù)后發(fā)病的，對(duì)癥治療。感染、缺氧、高凝狀態(tài)的血液可能會(huì)增加胰腺炎假陽(yáng)性的幾率，胰腺炎的確診應(yīng)結(jié)合B超影像。

以上是常見并發(fā)病，當(dāng)然還會(huì)有其他的并發(fā)病，需在臨床認(rèn)真檢查，減少漏診。子宮積膿術(shù)前檢查的目的是判斷預(yù)后，鑒別診斷，是否有并發(fā)病。

2.臨床檢查。臨床常用檢查，B超、X光、血常規(guī)、顯微鏡（血涂片、陰道涂片）CRP、生化、血?dú)?。通常B超和血常規(guī)就可確診是否有子宮積膿。

（1）物理檢查。動(dòng)物發(fā)病的年齡不同、發(fā)病時(shí)間不同、機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的不同、開放性的和閉合性的差異不同，所以動(dòng)物就診的時(shí)候每個(gè)個(gè)體況差異很大。首先看動(dòng)物的表現(xiàn)，評(píng)估這個(gè)動(dòng)物是否必須馬上手術(shù)，保守治療是否能行。必須要做手術(shù)的動(dòng)物從精神表現(xiàn)做判斷，讓動(dòng)物在診室走幾步，觀察它的體力、精神狀態(tài)。確診要評(píng)估動(dòng)物身體狀態(tài)，體表淋巴結(jié)大小、體表腫瘤等。問(wèn)診注意用藥史，多次使用地塞米松時(shí)可影響傷口愈合的時(shí)間，一定評(píng)估大夫的治療效果。

（2）血常規(guī)檢查。子宮積膿時(shí)白細(xì)胞通常大于3萬(wàn)個(gè)。但并不總是這樣，我們測(cè)的是血液內(nèi)的白細(xì)胞，白細(xì)胞存于三個(gè)地方：骨髓內(nèi)的儲(chǔ)存池、血液的循環(huán)池和外周組織的邊緣池。當(dāng)急性炎癥、早期炎癥部位需要大量的中性粒，這時(shí)候血中的白細(xì)胞游向炎癥部位，血中就會(huì)少，測(cè)得結(jié)果也就少。當(dāng)疾病后期機(jī)體產(chǎn)生的白細(xì)胞不夠炎癥消耗，此時(shí)測(cè)得白細(xì)胞數(shù)量少，伴核左移，這是預(yù)后不良的表現(xiàn)。血常規(guī)檢查時(shí)因個(gè)人操作，機(jī)器的誤差等原因可能出的數(shù)據(jù)和臨床癥狀不一致。此時(shí)應(yīng)做血涂片、血樣離心來(lái)考證數(shù)據(jù)的正確性。離心血樣和紅細(xì)胞壓積對(duì)比，反應(yīng)蛋白是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的蛋白。當(dāng)CRP在10～50毫克/升時(shí)表示輕度炎癥，CRP在100毫克/升左右時(shí)表示較嚴(yán)重的疾病，此時(shí)建議靜脈輸液。CRP大于100毫克/升表示細(xì)菌感染的存在。CRP的變化可以知道抗生素治療的效果，以及手術(shù)后什么時(shí)間中斷使用抗生素。CRP的變化比血象變化的早，在臨床上和血常規(guī)配套使用更能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免漏診。

（3）血?dú)鈾z查。常用于危重癥的動(dòng)物，在術(shù)前需要糾正電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡。血糖不能過(guò)低，血鉀不能過(guò)高。

（4）生化檢查。常見異常包括高球蛋白血癥和氮質(zhì)血癥，如果嚴(yán)重嘔吐可能出現(xiàn)電解質(zhì)異常。不常見的異常包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶活性升高、堿性磷酸酶活性升高（繼發(fā)于毒血癥誘導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷或脫水），低血糖和高血糖可能和敗血癥或糖尿病有關(guān)。

三、治療

保守治療的前提是動(dòng)物還有時(shí)間觀察治療，癥狀嚴(yán)重的應(yīng)積極手術(shù)。前列腺素治療有助于子宮收縮，但是閉鎖性子宮積膿可能會(huì)有子宮破裂腹膜炎的可能，不建議用于子宮內(nèi)膿過(guò)多的、子宮壁薄的患病動(dòng)物。

同時(shí)，前列腺素有副作用，動(dòng)物常表現(xiàn)為急喘、流涎、嘔吐、拉稀、尿頻、瞳孔散大和趴窩行為。注射后大概5分鐘開始，能持續(xù)30～60分鐘。保守治療成功后下次發(fā)情積極受孕。

手術(shù)治療：術(shù)前靜脈注射4～6毫克每千克的地塞米松有助于抗毒素、抗休克，有利于術(shù)前糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。

誘導(dǎo)麻醉后動(dòng)物容易出現(xiàn)呼吸抑制，對(duì)于有心跳、沒(méi)有呼吸的動(dòng)物應(yīng)正壓通氣，直到動(dòng)物恢復(fù)自主呼吸。

術(shù)中血壓過(guò)低會(huì)增加急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中監(jiān)護(hù)血壓很有必要。如沒(méi)有監(jiān)護(hù)儀，可觸診跗骨動(dòng)脈，該動(dòng)脈搏動(dòng)明顯說(shuō)明血壓大于90毫米汞柱。輸入多巴酚丁胺，靜脈能有效提高心率輸出量和升高血壓。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：通常足夠大的手術(shù)臺(tái)有利于將子宮拿出腹腔，不容易導(dǎo)致子宮破裂。不要同時(shí)快速拿出兩個(gè)子宮體，腹壓的突然變化能導(dǎo)致腦供血、供氧不足。如果子宮破裂應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。要切除卵巢子宮角、子宮體、子宮頸，橫切子宮頸和陰道連接處，并用碘伏消毒。

四、小結(jié)

子宮積膿的抗生素治療不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

子宮積膿保守治療康復(fù)后，在下一個(gè)發(fā)情期容易復(fù)發(fā)。

假孕、乳腺瘤、子宮積膿三個(gè)疾病是有聯(lián)系的，多發(fā)生在肥胖動(dòng)物身上，出現(xiàn)反復(fù)假孕的情況要注意子宮積膿的發(fā)生。

通常，患開放性子宮積膿病的動(dòng)物有食欲，年輕動(dòng)物可以保守治療。年老的、患子宮閉鎖型病的，合并其他疾病的動(dòng)物建議手術(shù)治療。

患子宮積膿病后，因子宮破裂而引起的急性腹膜炎需要先穩(wěn)定體征，后緊急手術(shù)。術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，關(guān)腹時(shí)下引流管。

在手術(shù)中卵巢懸吊韌帶合并血管一起斷掉的，應(yīng)向上向下盡量大的打開手術(shù)通路，用紗布遮擋腸子推向?qū)?cè)，露出腎，在腎后尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎。

切除子宮時(shí)，保留子宮頸會(huì)在術(shù)后有陰道分泌物的可能。