邱 峰,張 賢

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214071)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis,KOA)是一種好發(fā)于中老年人的慢性退變性關(guān)節(jié)炎[1]。中醫(yī)藥在治療KOA方面具有顯著的臨床療效，且費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小，其中中醫(yī)外治法應(yīng)用尤為廣泛。有研究表明[2-4]，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下運(yùn)用推拿、針灸等治療手段，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的中醫(yī)療法?，F(xiàn)筆者基于經(jīng)筋理論對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎治療的研究進(jìn)展作一綜述，為臨床治療KOA提供理論依據(jù)。

1 理論依據(jù)

1.1 經(jīng)筋理論的概述

“經(jīng)筋”其名最早見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，是指十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉、骨骼、關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“十二經(jīng)脈俱稟三陰三陽行于手足，故分為十二，但十二經(jīng)脈主與血?dú)?，?nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑”。指出十二經(jīng)筋循行走向均起始于四肢末端爪甲之間，結(jié)聚于骨骼部、關(guān)節(jié)處，行于體表，不入內(nèi)臟，走向軀干、頭面部，呈向心性分布。其中手足陰經(jīng)經(jīng)筋多分布于胸腹和四肢內(nèi)側(cè)，手足陽經(jīng)經(jīng)筋多分布于項(xiàng)背和四肢外側(cè)[5]。十二經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)及保護(hù)全身各臟器組織的功能。如《素問·痿論》所道：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。其意為經(jīng)筋具有連接四肢百骸，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處多是關(guān)節(jié)肌肉的起止點(diǎn)處，不同部位發(fā)力通過筋作用于骨，骨對(duì)筋力進(jìn)行整合并作用于關(guān)節(jié)，從而產(chǎn)生協(xié)調(diào)靈活的肢體運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“筋為剛,肉為強(qiáng)”,說明堅(jiān)韌的筋肉組織充實(shí)于人體的軀體與四肢,保護(hù)著機(jī)體周身各部分的臟器組織。經(jīng)筋病候多屬筋肉方面的疾病和運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，如《靈樞·經(jīng)筋》云:“其病當(dāng)所過者肢痛轉(zhuǎn)筋”“經(jīng)筋之病， 寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，經(jīng)筋是對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)的高度總結(jié)，肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、滑囊及關(guān)節(jié)囊等軟組織均可歸屬于經(jīng)筋范疇?，F(xiàn)代學(xué)者對(duì)經(jīng)筋有不同的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者[6-7]認(rèn)為經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)就是筋肉與神經(jīng)系統(tǒng)的概括，也有學(xué)者[8]認(rèn)為經(jīng)筋就是筋肉系統(tǒng)，不包含神經(jīng)組織。盡管目前對(duì)于經(jīng)筋理論認(rèn)識(shí)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但可以明確的是一方面經(jīng)筋包含的范圍極為廣泛，遍及全身，幾乎與所有軟組織相關(guān)；另一方面經(jīng)筋理論對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐治療具有重要的意義。

1.2 膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹癥范疇，同時(shí)也是經(jīng)筋病。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者”,提出肝腎虧虛為本病主要病機(jī)。而“肝主筋、腎主骨”，肝腎虧虛則“筋病骨痹”，發(fā)為本病?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，指出“筋縱”“筋急”是KOA發(fā)生的主要病因[9]。

“膝為筋之府”，經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。由于膝關(guān)節(jié)軟骨長期反復(fù)承受超限的載荷或應(yīng)力集中或人體自身病變，都可以使膝關(guān)節(jié)局部組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生進(jìn)一步改變，促使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生病理改變。無論是膝關(guān)節(jié)局部軟組織的粘連與攣縮，還是其代償性增生肥厚，都會(huì)影響經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能特性，使膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)失衡，從而引起KOA的發(fā)生。十二經(jīng)筋中足六經(jīng)筋從足向上，途經(jīng)膝關(guān)節(jié)，止于頭身，因此足部經(jīng)筋病變與KOA的發(fā)病密切相關(guān)。黃旭東等[10]按照痛點(diǎn)分布將KOA患者分為足陽明經(jīng)筋型和足太陽經(jīng)筋型，并發(fā)現(xiàn)足太陽經(jīng)筋病變常為KOA的首發(fā)癥狀。岳建興等[11]選擇230例KOA患者253個(gè)患膝，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，采用觸診法，統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)經(jīng)筋病灶點(diǎn)的部位及頻次，并指出對(duì)于足陽明、足太陽經(jīng)筋型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,應(yīng)該多從“筋”論治。陳宇等[12]運(yùn)用經(jīng)筋辨證理論探討KOA的臨床特征規(guī)律，結(jié)果表明單一經(jīng)筋型中足陽明經(jīng)筋型發(fā)病率最高，而復(fù)合型經(jīng)筋分型X線病變程度較嚴(yán)重。因此，經(jīng)筋在KOA的防治過程中具有一定的重要性。

2 臨床應(yīng)用

2.1 理筋手法

推拿理筋手法是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，推拿手法治療KOA可以舒筋通絡(luò)、松解軟組織粘連、增強(qiáng)肌力，從而達(dá)到緩解KOA的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能的目的。馮學(xué)烽等[13]運(yùn)用經(jīng)筋推拿手法治療足太陽經(jīng)筋型KOA患者2周后，WOMAC評(píng)分及臨床療效均優(yōu)于常規(guī)經(jīng)絡(luò)手法治療組，提示經(jīng)筋手法治療KOA能取得滿意的臨床療效。楊智杰等[14]將58例KOA患者分為治療組28例和對(duì)照組30例。對(duì)照組采用口服塞來昔布治療，治療組經(jīng)筋推拿治療，20天為1個(gè)療程，比較治療后WOMAC評(píng)分和肌肉功能，結(jié)果表明，經(jīng)筋手法不僅緩解KOA患者的臨床癥狀，同時(shí)可有效改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群的功能。呂亞南等[15]采用Lequesne的KOA嚴(yán)重指數(shù)對(duì)點(diǎn)穴經(jīng)筋療法與普通推拿治療KOA的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，點(diǎn)穴經(jīng)筋手法療效顯著優(yōu)于普通推拿。李釗等[16]對(duì)95例KOA患者運(yùn)用經(jīng)筋手法配合經(jīng)筋功能鍛煉治療3周后，結(jié)果治愈63例，顯效12例，有效11例，無效9例，有效率為90.5%。

2.2 針灸治療

針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽和扶正祛邪的作用，在治療痹癥方面具有顯著的臨床療效。袁菱梅等[17]隨機(jī)將64例KOA患者分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用溫針灸，治療組采用經(jīng)筋刺法結(jié)合溫針灸。結(jié)果治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療組VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉敏等[18]隨機(jī)將60例KOA患者分成治療組和對(duì)照組，分別采用針刺經(jīng)筋病灶點(diǎn)治療和針刺傳統(tǒng)腧穴治療，治療2月后結(jié)果顯示，治療組有效率為96.67%，優(yōu)于對(duì)照組的90%(P<0.05)，治療組在改善疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)難度及生活質(zhì)量方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張文靜等[19]采用肌骨超聲技術(shù)、VAS和WOMAC評(píng)分對(duì)針刺循經(jīng)筋阿是穴治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)針刺循經(jīng)筋阿是穴結(jié)合經(jīng)穴治療具有較好的臨床療效。顧宜宜等[20]從經(jīng)筋齊刺法對(duì)照常規(guī)取穴針刺法治療KOA患者60例的研究中得出，治療4周后，治療組膝關(guān)節(jié)功能改善率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示經(jīng)筋齊刺法治療KOA可有效的減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及提高生活質(zhì)量。陳宇等[21]采用經(jīng)筋電針療法對(duì)比經(jīng)絡(luò)電針療法治療KOA患者120例，結(jié)果治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率78.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在疼痛、活動(dòng)難度等方面比較，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)；徐琳等[22]采用相同方法研究后結(jié)果基本一致。

2.3 針刀療法

針刀療法是中醫(yī)治療KOA的常用措施，主要通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和攣縮，從而達(dá)到緩解疼痛和恢復(fù)經(jīng)筋功能的目的。王翔等[23]通過針刀經(jīng)筋層松解技術(shù)治療KOA患者，并與針灸治療相對(duì)照，治療2周后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刀組在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能方面療效優(yōu)于針灸組，而對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)僵硬和行走痛方面與針灸療法無差別。何海軍等[24]將120例KOA患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，分別予針刀治療聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，比較治療5周及3月后VAS評(píng)分、HSS評(píng)分，結(jié)果治療組在癥狀改善方面較對(duì)照組顯著(P<0.05)。

2.4 外敷療法

外敷療法是中醫(yī)的特色療法，包括穴位貼敷、燙熨、單純中藥外敷等，臨床應(yīng)用廣泛。易志勇等[25]通過巴布劑經(jīng)筋穴位貼敷治療KOA患者90例，其總有效率96.43%。研究結(jié)果表明，經(jīng)筋貼敷療法在減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)方面療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。陳浩雄等[26]將125例KOA患者分為治療組63例和對(duì)照組62例。對(duì)照組常規(guī)采用自制的痹痛散(藥物組成：南星、獨(dú)活、川芎、草烏、細(xì)辛、玉桂、馬錢子、白芷、白芥子、乳香、當(dāng)歸及蜈蚣等)外敷，治療組在經(jīng)筋辨證理論指導(dǎo)下痹痛散外敷，治療2周后，治療組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。黃旭東等[27]采用前后經(jīng)筋合治法巴布劑外敷對(duì)比痛點(diǎn)外敷療法治療KOA患者，并根據(jù)WOMAC評(píng)分評(píng)估其療效后得出，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下中藥外敷治療KOA在改善疼痛、僵直、活動(dòng)難度方面療效明顯。

3 結(jié)語

綜上所述，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的中醫(yī)外治法治療KOA的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外治法，在緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和延緩病情發(fā)展方面也取得了滿意的效果。經(jīng)筋理論一方面可以用于探討KOA的病理機(jī)制，為中醫(yī)藥辨證治療KOA提供相應(yīng)的理論依據(jù)；另一方面又可指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效。《素問·脈要精微論》:載“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣”。對(duì)KOA的治療可在經(jīng)筋辨證指導(dǎo)下結(jié)合多種方法，將中藥、推拿、針灸、外敷等諸多療法的優(yōu)勢加以發(fā)揮、綜合運(yùn)用，使中醫(yī)藥優(yōu)勢充分發(fā)揮，獲得理想療效,從而快速有效地緩解患者膝關(guān)節(jié)炎疼痛,延緩KOA病變進(jìn)一步發(fā)展。但目前對(duì)KOA的經(jīng)筋辨證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于經(jīng)筋理論治療KOA的臨床療效缺乏長期隨訪，因而，今后制定KOA統(tǒng)一的經(jīng)筋辨證標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行長期觀察，是深入研究的方向，從而使經(jīng)筋療法更有效、廣泛的運(yùn)用于臨床。