徐倩楠,張 英,劉秀紅,瞿建文,柴 塬,趙 健,張 青

(玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

帶狀皰疹是感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)后引起的皮膚病，皮損消退后仍存在神經(jīng)痛，且疼痛持續(xù)1個月以上則稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Post-herpetic Neuralgia，PHN)。PHN還可伴有皮膚瘙癢，癥狀嚴重者疼痛劇烈，嚴重影響患者的社交和生活質量。PHN大多較為頑固，多采用綜合治療?，F(xiàn)筆者將近年PHN的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 針法

1.1.1 毫針、電針 毫針常與電針聯(lián)合使用，多取阿是穴、夾脊穴，再根據(jù)辨證選取一定數(shù)量的配穴，針刺方法采用圍刺、直刺、平刺等，行針則多用瀉法。針刺治療可以提高機體免疫能力，抑制VZV復制擴散，皮損處圍刺可以改善局部的血液循環(huán)，促進炎癥、水腫消散以及受損神經(jīng)恢復，提高患者的痛域，減輕皰疹所致疼痛感。謝衡輝等[1]選阿是穴，局部用瀉法圍刺，取太溪、三陰交、陰陵泉、足三里及華佗夾脊穴，針用補法。對照組選取相同的穴位，予平補平瀉法，在夾脊穴及阿是穴用電針，兩組治療時間、療程一樣，對比遠期鎮(zhèn)痛和睡眠質量改善效果，治療組均優(yōu)于對照組，作者認為手針和電針可能通過不同的途徑達到鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)中醫(yī)整體辨證理論，通過辨證取穴，施行補瀉手法的操作能減少疼痛的反復發(fā)作。

1.1.2 腕踝針 經(jīng)統(tǒng)計，神經(jīng)性疼痛是腕踝針的優(yōu)勢病種，腕踝針的理論基礎是經(jīng)絡學說，參考現(xiàn)代神經(jīng)學說綜合而出，所分出的6個區(qū)域與十二皮部相對應，皮部與內臟對應，有學者認為[2]針刺對應區(qū)域的穴位，機體觸—壓感受器產(chǎn)生興奮，引發(fā)的信息傳導至中樞，經(jīng)中樞再傳出至痛點，從而引起相應的鎮(zhèn)痛反應。王永福等[3]采用腕踝針治療PHN，主要選取胸背部帶狀皰疹對應區(qū)域的穴位治療，對照組取經(jīng)穴為主穴治療，經(jīng)治療后比較，治療組治愈率優(yōu)于對照組，且腕踝針取穴簡單、疼痛小、操作簡單且安全。

1.1.3 刺絡法 刺絡法多與拔罐放血配合，該法被廣泛使用。中醫(yī)學認為PHN的病機主要為余邪留滯，內蘊肌膚，氣滯血瘀，不通則痛，“菀陳則除之”，通過刺絡拔罐引出“惡血”，達到“通則不痛”的效果。醫(yī)師多采用火針、三棱針、梅花針或注射針頭等，取阿是穴，點刺后加拔罐。田浩等[4]取阿是穴刺血拔罐，對照組患者口服普瑞巴林，兩組經(jīng)治療后比較VAS(Visual Analogue Scale,VAS)評分，治療組低于對照組，降低血SP(Substance P,SP)含量的作用也顯著優(yōu)于對照組，據(jù)此，作者認為刺血拔罐，可加速排除炎性介質，改善血液流變學異常、血液循環(huán)障礙，從而緩解炎癥反應達到祛痛效果。

1.1.4 火針 火針治療PHN也基本與拔罐聯(lián)合使用。火針以熱引熱，可散蘊留皮下濕毒，扶陽助正、生肌斂瘡、消腫散結等；現(xiàn)代研究認為[5]熱休克蛋白(Heat Shock Protein,HSP)在應激狀況下可保護細胞，火針的高熱量刺激可引起病變處甚至其相關的神經(jīng)、體液中的HSP表達的上升，影響PHN的致病環(huán)節(jié)，如減少病毒復制，影響痛覺傳導等。張燕梅等[6]用火針快速多針淺刺患者痛處，局部拔罐，并以火針點刺患側對應的夾脊穴；與毫針組和西藥組對比，組間的止痛情況、睡眠好轉情況對比無統(tǒng)計學差異；組間比較即刻止痛作用時間，火針結合刺絡拔罐組優(yōu)于其它兩組。

1.1.5 針刀 PHN病變皮膚下的纖維結締組織發(fā)生粘連、攣縮，針刀通過微小創(chuàng)口，切開纖維間隔，疏通疤痕處的血液循環(huán)，血液流暢，則該處的神經(jīng)末梢得以修復，痛感減輕。丁亞山[7]選擇多處痛點表皮中心，局部阻滯后運用針刀治療，治愈率為100%，1年后隨訪無復發(fā)。

1.1.6 浮針 浮針平刺入皮疹下淺筋膜層，通過掃散法松解局部結締組織，加快血液流動，降低致痛因子水平，從而達到鎮(zhèn)痛之效。趙學軍等[8]采用浮針在痛處針刺掃散后,留浮針并在其上加用電針的方式治療PHN，與電針組、單純浮針組對比，浮電針組療效顯著，且浮針具有選穴少、風險低、作用快、疼痛小等特點。

1.1.7 埋針 埋針源于針刺留針方法，根據(jù)“靜以久留”“痛宜久留”的理論治療疾病，針體留于皮下，對皮下絡脈網(wǎng)形成長時間的弱刺激，達到疏經(jīng)通絡、調氣活血、調節(jié)臟腑功能的目的。孫遠征等[9]對治療組患者取元利針進行埋針治療，對照組口服甲鈷胺、卡馬西平，療程結束后對比總有效率，埋針組明顯高于服藥組。

1.2 埋線

林詩雨[10]選擇支配痛處的神經(jīng)節(jié)段所對應的夾脊穴埋入蛋白線，經(jīng)治療后與口服卡馬西平治療的對照組比較，在VAS評分、SP濃度水平檢測、生活質量改善、療效評價等方面，埋線患者療效均優(yōu)于口服藥物者。

1.3 穴位注射

穴位注射基本選取支配皮損的神經(jīng)節(jié)段對應的夾脊穴，并擴展至上下各一節(jié)段，注射藥物常選用具有活血化瘀、營養(yǎng)修復神經(jīng)、鎮(zhèn)痛和免疫調節(jié)等功效的藥物。程井軍等[11]取皮損一側對應的上下兩個或上中下三個夾脊穴，針刺入得氣后，將維生素B12及葡萄糖注射液的混合液緩緩注入，出針并壓迫針孔。與口服布洛芬、維生素B12的西藥組對照，穴位注射組愈顯率比西藥組高30個百分比。

1.4 灸法

灸法作用于孔穴具有溫通經(jīng)絡、補虛扶弱、活血化瘀和調整機體氣血平衡等功效。臨床用以治療PHN的灸法有熱敏灸、麥粒灸、火龍灸、藥線灸、貼棉灸、熏灸等。梁美愛等[12]使用熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，治愈率66.7%，與電針組對照，后者治愈率為31.3%。李晶晶等[13]采用壯醫(yī)藥線點灸治療PHN，對照組取阿是穴及患側經(jīng)穴(同治療組)施火針治療。3個療程后，結果顯示：比較兩組血漿β-內啡肽升高水平，第1、2療程結束時，藥線組均優(yōu)于火針組，第3療程后，兩組水平無差異；從顯愈率看，第1療程結束時，藥線組優(yōu)于治療組，第2、3療程結束，兩組無差異。何廣武等[14]選取皰疹皮損對應的夾脊穴及1～2個局部取穴，運用麥粒灸灸治，對照組口服加巴噴丁，兩組療程相同，結束后比較兩組治療的有效率、VAS評分、疼痛緩解時間，治療組均優(yōu)于對照組。

1.5 中藥

1.5.1 中藥內服 大多學者將PHN的中醫(yī)病機分為不榮則痛、不通則痛。不通則痛多因毒熱未清，濕熱未盡，或久病肝氣郁結、肝失條達，氣血運行不暢所致，治法則為清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣；不榮則痛多見于老年、體質虛弱患者，基本病機為陰虛血少、氣陰兩虛，故又易生瘀血，治療時益氣滋陰為首、兼活血化瘀。因PHN以疼痛為主要特點，致患者難以入眠，情緒煩躁、憂慮，故多輔以安神類藥物。有學者認為[15]局部炎癥反應引起異常放電而產(chǎn)生疼痛，應以消炎為切入點，又炎性組織中有水液代謝失衡，從中醫(yī)角度可歸屬于“蓄水證”，以利水止痛為治法。肖衛(wèi)棉等[16]以芍藥甘草湯加味治療PHN，并根據(jù)皮損部位選加引經(jīng)藥，對照組口服多慮平片、甲鈷胺片、維生素B1治療，兩組均加用1%雙氯芬酸鈉乳劑外用，經(jīng)治療比較療效及VAS評分，治療組優(yōu)于對照組。

1.5.2 中藥外用 中藥外用是將藥物通過涂擦、熏洗、貼敷等方法直接作用于皮膚，藥物滲透入內，被吸收后通過經(jīng)絡擴散進入腠理、五臟六腑，從而達到疏經(jīng)通絡的作用。中藥熏洗治療儀等儀器的投入使用，可以使藥物在上述作用基礎上保持恒定的溫度，溫通作用可以擴張血管，改善皮損處的血流循環(huán)，促進全身血液及淋巴循環(huán)，加速炎性因子排出體外。祁建湖[17]運用中藥熏蒸治療儀治療PHN，所用藥物以行氣活血、清熱解毒、祛濕通絡、祛癢止痛為主，中藥在儀器內煎煮后其成分溶于藥液，給藥途徑更直接，易使藥物直達病所。經(jīng)治療后統(tǒng)計治愈率為82.61%。

2 西醫(yī)療法

2.1 西藥

治療PHN的西藥藥物種類較多，大致有抗癲癇類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、阿片和非阿片類止痛藥、NMDA受體拮抗劑、免疫調節(jié)劑、營養(yǎng)神經(jīng)類、辣椒素類、肉毒素等。辣椒素、麻醉類藥物可于局部使用，減少內服帶來的副作用，如直流電普魯卡因離子導入[18]、辣椒堿軟膏外用[19]、A型肉毒素痛點皮內注射[20]等。

2.2 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯通常選擇受累神經(jīng)節(jié)段，將抗炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物直接注射在神經(jīng)根周圍，阻斷疼痛刺激傳導至中樞，減輕或消除疼痛，并修復受損神經(jīng)。陳詩翔等[21]混合維生素B12、利多卡因、復方倍他米松注射液、維生素B1后，根據(jù)疼痛部位及范圍，確定相應的神經(jīng)及脊髓節(jié)段，選擇阻滯點注射藥液。經(jīng)治療后，患者的疼痛明顯緩解、睡眠質量明顯提高，治愈率為68.53%，總有效率為74.16%。

2.3 物理療法

臨床上治療PHN的物理療法較多，且多與其他治療方法聯(lián)合使用?？煽嫉姆椒ㄓ校好}沖射頻[22]、窄譜中波紫外線[23]、體外發(fā)散式?jīng)_擊波[24]及經(jīng)顱磁刺激[25]等。

2.4 其他治療方法

其他療法如：鎮(zhèn)痛泵治療，自控泵經(jīng)腰大肌肌間溝泵入鎮(zhèn)痛藥物，治療下肢PHN[26]。再如臭氧治療，臭氧可刺激人體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質，中和炎癥，減輕神經(jīng)根水腫，改善局部組織供氧，激活和調節(jié)免疫系統(tǒng)，以達到治療作用。郭向飛等[27]在皮損對應胸椎旁行神經(jīng)阻滯術，并結合臭氧治療PHN，可有效緩解疼痛。

3 中西醫(yī)結合療法

PHN大多較為頑固，難以治愈，雖然治療方法多樣，各有優(yōu)勢，但也各有局限，多種方法聯(lián)合使用，可取長補短，并使療效疊加，故臨床上多采用綜合療法。

高傳勇[28]采用椎旁阻滯術、皮損區(qū)皮下浸潤術、口服藥物治療3種方法聯(lián)合治療PHN，效果顯著，有效率為100%。

Fred Hui等[29]選取了56例PHN患者進行綜合療法隊列研究，所有病人給予每天1次治療，包括普通針刺、電針針刺、麻醉滲透和神經(jīng)阻滯、拔罐和刺絡放血、冥想及中藥，療程以患者疼痛消失、疼痛改善情況穩(wěn)定或患者主動終止治療為標準，并按照患者主觀感受評分的方式評定療效。結果顯示療效主要來源于治療而非自然痊愈。

4 討論

綜上所述，PHN的治療方法眾多，臨床治療中常常采用多種療法聯(lián)合使用，比單項治療方法療效好；在治療時機上，越早介入治療，療效越佳。其治療機制總體來說包括3個方面：營養(yǎng)、修復受損神經(jīng)；增加血漿β- 內啡肽的含量，抑制痛覺信號的傳遞；改善組織循環(huán)，中和炎癥反應，減輕神經(jīng)根水腫。

系統(tǒng)評價和Meta分析結果表明，針刺治療療效確切，優(yōu)于西藥療法[30-32]，具有“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢。取穴集中在阿是穴以及疼痛對應的神經(jīng)節(jié)段夾脊穴。針刺阿是穴直接針對病處，改善局部組織血液循環(huán)，調節(jié)局部末梢神經(jīng)；交感神經(jīng)纖維隨脊神經(jīng)前支分布到周圍器官和臟器，交感神經(jīng)交通支連接脊神經(jīng)的交點在皮膚的投影與華佗夾脊穴緊密相關。以上理論為針刺夾脊穴提供了神經(jīng)生理學基礎。有研究表明[33]，針刺夾脊穴可以抑制痛覺信號的傳遞。

西醫(yī)藥物治療以內服為主，但易帶來副作用，例如常用抗癲癇藥物加巴噴丁常與抗病毒藥物連用以減輕PHN的發(fā)生，但加巴噴丁會帶來嗜睡、眩暈、運動失調、疲勞、頭痛、震顫、惡心與嘔吐等副作用；阿片類藥物可能導致惡心、嘔吐，或使患者形成藥物依賴。西藥局部應用方式如鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)阻滯、藥物外擦等減輕了西藥副作用，即時效應較好，但仍有副作用，且療效持續(xù)性不夠。物理療法較多，多與其他療法聯(lián)合使用，且需要儀器設備，成本高，且療效不如針灸，在基層醫(yī)院不便展開。

在療效評論上多以主觀疼痛緩解程度為評價指標，主要應用VAS評分表和麥吉爾疼痛問卷表(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)，另外還運用情緒評分、工作或家務能力評分、麻木評分、生存質量、24 h睡眠時間評分等評價方法；客觀指標采用檢測治療前后血漿β-內啡肽水平，可以量化評價治療效果，但應用較少。

5 結論

PHN的研究上還有需改善和深入之處，例如：大多研究療效結果評價偏向于患者主觀臨床癥狀的改善，相關的物理學、理化指標、力學方面的指標數(shù)據(jù)稀缺；臨床報道多以療效觀察為主，科研設計不夠嚴謹，缺乏大樣本量的多中心隨機對照研究；高質量隨機對照試驗少，對照試驗隨機化不夠充分，無樣本量估算，忽略分配隱匿，導致臨床證據(jù)級別下降；對于本病的大部分中西醫(yī)療法，其作用機制尚不明確。故而在今后的學術研究中，應多進行嚴謹?shù)呐R床研究，設立更加完善的評價方法，結合更多的研究方法，探尋各治療方法的作用機制。

PHN治療方法雖然多樣化，但是沒有形成一套系統(tǒng)、療效確切的治療方法，難以有效的指導基層醫(yī)護人員治療PHN；中醫(yī)中藥、針灸治療本病的療效較好，針灸治療上手法補瀉難以量化，不易重復，且大部分PHN患者為老年患者，對此知之甚少，甚至很多西醫(yī)醫(yī)護人員不了解本病的中醫(yī)治療，常常延誤了病機，錯過最佳治療時段。因此在以后的臨床工作中，應當加強帶狀皰疹急性期及后遺癥期的診療康復知識宣教，使更多的患者獲益。

科研最終是為了服務于臨床，兩者相互促進，期待最終確立一套有效、易操作的PHN的治療方案，更好的服務患者。