劉曉佳，李雨谿，王 丹，蔣一璐，晏明熙，梁繁榮

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又稱膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性膝關節(jié)炎，是以關節(jié)軟骨的變性、破壞繼發(fā)骨質增生為特征的慢性關節(jié)病，臨床上以反復發(fā)作的膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫大及關節(jié)功能活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，長時間不治愈者則會導致膝關節(jié)畸形[1]。該病老年發(fā)病率極高，嚴重影響患者的社交活動及生存質量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腧穴熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎已經(jīng)取得很好的療效，以其不用針、無傷害、無痛苦、無副作用及效果顯著等優(yōu)點顯示出獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近十年來熱敏灸在膝骨性關節(jié)炎中臨床研究進行總結，予以綜述。

1 臨床療效研究

目前，臨床和科研工作者對熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎進行了廣泛深入的研究，包含了大量的隨機對照試驗觀察，研究集中為兩種：單純應用熱敏灸以及熱敏灸聯(lián)合其他療法治療KOA的療效觀察。

1.1 單純應用熱敏灸治療KOA

謝洪武等[2]運用熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎觀察臨床療效，將60例雙側KOA患者隨機分為熱敏灸組(治療組)和常規(guī)艾灸組(對照組)，每組各30例。結果：治療組患者有效率為90%，對照組有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組在治療后關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹、步行能力評分等各指標較對照組改善更明顯(P<0.01)。表明熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎療效優(yōu)于常規(guī)艾灸療法。劉麗娟等[3]采用熱敏灸法治療膝骨性關節(jié)炎患者65例，痊愈11例，顯效21例，有效20例，無效13例，總有效率80%。張香妮等[4]觀察熱敏灸療法治療風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎60例，總有效率達90%，優(yōu)于對照組總有效率76.7%。黃曙暉等[5]采用隨機對照試驗將符合納入標準的68例KOA患者分為熱敏灸組35例和常規(guī)針刺組33例，應用Lysholm膝關節(jié)量表進行評分。結果治療后熱敏灸組癥狀積分較常規(guī)針刺組明顯升高，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05或P<0.01)，總有效率分別為94.29%和87.88%，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，表明熱敏灸治療KOA具有確切的臨床療效。

1.2 熱敏灸配合其他療法治療KOA

大量臨床研究表明，熱敏灸配合其他療法治療膝骨性關節(jié)炎療效同樣顯著，例如熱敏灸配合針刺(頭針、腹針、腹針、短刺、對刺等)療法[6-13]、熱敏灸配合藥物[14-16]、熱敏灸配合關節(jié)腔注射[17-20]、熱敏灸配合推拿療法[21-22]、熱敏灸配合中藥離子導入[23]等治療KOA均能獲得較好療效，多種刺激方式共同激發(fā)人體正氣，促進疾病恢復、癥狀緩解。

毛湄等[6]采用熱敏灸結合針刺與常規(guī)針刺治療膝骨性關節(jié)炎進行療效觀察比較，結果發(fā)現(xiàn)熱敏灸結合針刺組有效率為96.7%，優(yōu)于對照組的76.7%(P<0.05)。SF-MPQ評分及WOMAC評分較觀察組降低的也更為明顯,表明熱敏灸結合常規(guī)針刺治療更能緩解患者的疼痛程度，療效更佳。張香妮等[18]觀察熱敏灸聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)治療10天后、治療20天后，其VAS評分、WOMAC指數(shù)均明顯降低且優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉關節(jié)腔注射(P<0.05)。龔旭芳等[21]觀察膝骨關節(jié)炎患者80例，治療組采用熱敏灸配合推拿治療,對照組采用單純推拿手法治療,療程為1個月。結果治療組治療后WOMAC量表疼痛評分、日?；顒庸δ茉u分及總評分下降程度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明熱敏灸配合推拿在改善膝骨關節(jié)炎疼痛及日?；顒庸δ芊矫鎯?yōu)于單純推拿手法治療。王智琴等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸配合常規(guī)藥物治療膝骨性關節(jié)炎療效優(yōu)于常規(guī)艾灸療法。

綜上所述，無論單純熱敏灸或者是熱敏灸配合針刺或是配合其它療法，對KOA患者疼痛的緩解，關節(jié)功能活動的改善都有很好療效，都能達到有效、高效治療疾病的目的。

2 影響熱敏灸治療KOA療效的相關因素

2.1 灸量與療效評價

灸量因素與灸療療效緊密相關，而灸材的數(shù)量、灸位的距離、灸治的時間都會對灸量產(chǎn)生不同的影響，繼而影響灸效。作為其中的主要控制因素，如何確定最佳灸治時間對提高熱敏灸治療KOA療效有著明顯的促進作用。謝丁一等[24]比較熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎不同灸量的療效差異，將32例KOA患者隨機分為個體化消敏飽和灸量組(試驗組)和傳統(tǒng)灸量組(對照組)，每組各16例。試驗組選擇熱敏化強度最強的穴位實施艾條溫和懸灸，每次施灸時間以該穴熱敏灸感消失為度(上限60 min，下限30 min)；對照組選擇上述熱敏化強度最強的1個穴位實施艾條溫和懸灸，每次15 min，兩組均共治療35次(共30天)后進行評分。結果在治療后及治療結束6個月后兩組癥狀總積分及其顯效率比較均有極其顯著差異(P<0.01)，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組，并且試驗組減輕患者關節(jié)腫脹效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見以“熱敏灸感消失所需時間”(即熱敏灸感的持續(xù)時間)作為個體化施灸時間，確定施灸時間的長短，滿足患者個體本身所需的灸量，能顯著提高灸療療效。同樣，陳慶真等[25]在探討熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎臨床療效的試驗中，將觀察組(38例)選擇熱敏化最強的穴位行溫和懸灸，灸療時間以該穴熱敏灸感消失為度，實現(xiàn)“消敏定量”的個體化治療，對照組(38例)僅采用常規(guī)灸量。治療后，觀察組組總有效率(95%)明顯高于對照組(73.68%)。

2.2 熱敏穴及腧穴狀態(tài)與療效評價

研究表明，當同一組腧穴處于不同機能狀態(tài)時進行熱敏灸亦會出現(xiàn)療效差異，于丹等[26]根據(jù)KOA患者以患側內膝眼、外膝眼、鶴頂三穴區(qū)有無熱敏灸感及熱敏灸感發(fā)生的次數(shù)為標準將60例患者分為熱敏組30例、靜息組30例，觀察同一組腧穴不同狀態(tài)下對治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效的影響。結果兩組患者治療后總有效率熱敏組優(yōu)于靜息組，且經(jīng)半年后隨訪，熱敏組的遠期療效仍優(yōu)于靜息組，此研究結果說明重視腧穴狀態(tài)是提高針灸療效的關鍵與有效的切入點。遲振海等[27]將納入的120例KOA病例隨機分為試驗組(懸灸患者膝關節(jié)周圍熱敏態(tài)腧穴)、灸位對照組(懸灸非熱敏態(tài)腧穴)、藥物對照組(膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉法)，每組各40例。結果：治療30天后3組膝關節(jié)癥狀積分分別為熱敏灸試驗組(2.7±1.6)分、灸位對照組(4.8±2.7)分、藥物對照組(5.6±2.0)分，3組比較有顯著性差異(P<0.05)，隨訪6個月后3組積分比較有非常顯著性差異(P<0.01)。3組愈顯率：熱敏試驗組為50.00%，灸位對照組為27.50%，藥物對照組為30%。經(jīng)研究認為選擇熱敏腧穴懸灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有顯著的臨床療效，可見熱敏態(tài)腧穴是灸療的最佳穴位。段權等[28]擬定足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)及任督二脈的相關經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴共57穴, 據(jù)遠近配穴原則, 每次選取膝關節(jié)周圍及遠端穴位3～5個,對120例符合納入標準的患者進行熱敏灸治療，觀察熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎的腧穴熱敏化規(guī)律，結果發(fā)現(xiàn)熱敏灸感出現(xiàn)率較高, 達到98.26%,且出現(xiàn)熱敏灸感的穴位按頻次從高到低排名前10名依次為：足三里、陽陵泉、三陰交、犢鼻、膝陽關、血海、陰陵泉、膝關、內膝眼和鶴頂，表明治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎以常用經(jīng)穴為主，但其核心是激發(fā)其熱敏灸感。

2.3 KOA癥型與療效評價

李晶晶等[29]觀察熱敏灸療法對不同癥型膝骨關節(jié)炎的臨床療效，將60例KOA患者按照就診時是否腫脹分為腫脹組(31例)和非腫脹組(29例)，治療時兩組均選取1～2個熱敏化腧穴，或傳統(tǒng)經(jīng)穴施以溫和灸，結果腫脹組治療后疼痛、步行、關節(jié)屈曲動度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯評分及總分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)，且治療前后差值大于非腫脹組(P<0.05)，腫脹組療效優(yōu)于非腫脹組，經(jīng)試驗得出腫脹型KOA更容易出現(xiàn)感傳現(xiàn)象，臨床療效較治療非腫脹型顯著提高的結論。陳日新等[30]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腫脹型KOA患者同時伴有膝關節(jié)周圍軟組織的炎性滲出、腫脹、血供較差及肌肉受寒攣縮，通過治療61例腫脹型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)現(xiàn)熱敏灸能改善局部微循環(huán)，減輕局部軟組織的炎性滲出，有效緩解臨床癥狀。

2.4 中醫(yī)證型與療效評價

于丹[31]觀察熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎不同證型的療效差異，將80例KOA患者參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》分為肝腎兩虛、寒濕阻絡、濕熱阻絡和瘀血阻絡4種證型，每種證型患者各20例，分別實施熱敏灸治療，結果兩個療程結束及半年后隨訪的療效均為：寒濕阻絡型>瘀血阻絡型> 肝腎兩虛型>濕熱阻絡型，愈顯率分別為78.9%、14.3%、55.6%、37.5%，療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明對不同證型的KOA患者實施熱敏灸療效存在差異，對治療優(yōu)勢證型有顯著價值。楊慶聲等[32]為觀察局部選穴與辨證選穴原則指導熱敏灸法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效，將116例不同證型KOA患者(腎虛髓虧型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型)在辨證選穴原則的指導下進行熱敏灸治療，結果提示熱敏灸治療KOA臨床療效確切，但是研究同時發(fā)現(xiàn)熱敏灸對不同證型的KOA患者療效無明顯差異，但因其3個證型納入病例數(shù)存在偏差且未設置對照組，尚不能較好的反應不同證型之間的療效率，值得進一步研究探討。

3 作用機制研究

研究顯示膝關節(jié)骨關節(jié)病患者血清或滑液中基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)、血清骨橋蛋白(OPN)水平增高，證實了MMP-3、OPN可能參與了骨關節(jié)病的發(fā)病機制，在膝骨關節(jié)病發(fā)病中產(chǎn)生了一定作用。蔡國偉等[33]應用熱敏灸治療急性膝關節(jié)痛患者144例，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組治療前后血清MMP-3、OPN含量，并評價各組的治療效果，結果表明熱敏灸組能明顯降低急性膝關節(jié)痛患者血清MMP-3、OPN含量，改善血液循環(huán)，促進炎性組織吸收，而緩解其疼痛癥狀。

KOA患者關節(jié)軟骨中用于清除氧自由基的超氧化物歧化酶(SOD)水平低于健康人群，氧自由基大量堆積引發(fā)其軟骨受損，同時一氧化氮(NO)升高，又進一步加重炎癥反應，從而形成惡性循環(huán)。陳慶真等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)采用熱敏灸治療膝骨關節(jié)炎后，患者關節(jié)炎中SOD水平升高，NO水平則較治療前降低，證實了熱敏灸能改善關節(jié)腔炎癥，進而阻斷軟骨損傷。

謝洪武等[34]通過觀察熱敏灸治療60例KOA患者，選用血清細胞因子IL-1作為客觀指標之一，進一步證實了KOA患者血清IL-1水平與膝關節(jié)嚴重性和關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹、步行能力評分呈正相關關系，并且熱敏灸能更好地通過降低血清IL-1水平而改善患者的膝關節(jié)病情。

4 小結

熱敏灸是指將點燃的艾條在熱敏化穴位上進行懸灸來治療相關疾病的新療法。施灸過程中激發(fā)透熱、擴熱、傳熱，使灸感傳達到遠部、深部及患部，從而提高臨床療效[35]。相關研究表明，當人體處于疾病狀態(tài)時，處于熱敏化態(tài)穴位對艾灸刺激異常敏感，產(chǎn)生“小刺激大反應”現(xiàn)象，熱敏灸療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸療法[36]。其作為傳統(tǒng)灸療學的傳承與創(chuàng)新，證實了灸療療效的顯著提高，上述研究證明熱敏灸療法在治療KOA時，通過改善其血液循環(huán)，促進炎性組織吸收，調節(jié)患者關節(jié)炎中SOD水平、NO水平及血清IL-1水平，降低血清中MMP-3、OPN含量進而阻斷軟骨損傷，改善患者的膝關節(jié)病情，提高其生活質量。

同時，在臨床應用中，影響熱敏灸療效的因素多種多樣，灸量的控制、熱敏腧穴的選擇、膝關節(jié)腫脹的程度以及中醫(yī)證型的不同均會顯示出一定的療效差異。在臨床應用中更應根據(jù)患者病情，在辨病辯證的原則下，重視腧穴狀態(tài)，選擇敏化態(tài)腧穴，熟悉常見熱敏灸感更快明確治療點，以腧穴熱敏化感覺的產(chǎn)生到消失作為衡量施灸時間的標準，達到“消敏定量”的個體化的消敏飽和灸量是取得最佳療效的關鍵因素。

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，近10年來關于熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎日益受到臨床研究者的重視，相關文獻呈逐年上升的趨勢，但是臨床研究中尚有一些不足之處。主要表現(xiàn)在：①發(fā)表于核心期刊的文獻較少，其文獻形式以臨床研究類居多，在研究方法上診斷及療效評價標準不一，觀察周期較短，且缺乏多中心、大樣本、隨機、對照、盲法的高質量的臨床試驗;②目前研究多局限于臨床療效評價，在機制方面相關研究較少，缺乏對熱敏灸治療膝骨性關節(jié)炎評價的客觀性和科學性依據(jù);③同時，因缺少關于熱敏灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的熱敏化規(guī)律方面的研究, 臨床中尚存在具體操作不夠規(guī)范、不夠簡化等問題。因此在關于熱敏點的選擇、熱敏灸感的判斷、最佳灸量、適宜灸位等問題上值得進一步深入研究，以此節(jié)省診療時間，提高療效及患者滿意度。