杜俊飛 喬文軍

喬文軍教授系遼寧省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，善運用中醫(yī)藥治療重癥肌無力，且療效突出。重癥肌無力(MG)是一種獲得性神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫疾病，其病變損傷神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體，因受體數(shù)量減少導(dǎo)致乙酰膽堿興奮骨骼肌能力降低，出現(xiàn)肌無力癥狀。臨床表現(xiàn)多為反復(fù)運動后部分或全身骨骼肌無力、疲勞、復(fù)視、上瞼下垂、吞咽困難等癥狀，嚴重者甚至導(dǎo)致呼吸困難而危及生命(重癥肌無力危象)。患者癥狀可通過休息或應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物等進行部分恢復(fù)[1]。

1 病因病機

喬文軍認為，MG在中醫(yī)古代文獻雖沒有明確疾病記載，據(jù)其肢體無力、眼瞼下垂、吞咽困難、構(gòu)音障礙，歸屬于中醫(yī)的“痿證”范疇。他從中醫(yī)角度認為本病病因復(fù)雜，或先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或外邪侵襲，導(dǎo)致氣血虧虛，元陽虧耗，脾腎功能失調(diào)而形成。如《素問》指出：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……故不用焉”又如《儒門事親》曰：“痿之為狀……由腎水不能勝心火……腎主兩足故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致”可見痿證多與脾腎相關(guān)。后天之本在脾，主司化水谷，四肢肌肉歸其所主，五臟六腑、四肢百骸皆依靠脾胃的運化水谷精微才能充養(yǎng)。脾運失常則人體氣血生化乏源，水谷精微不得四布，四肢肌肉不得充養(yǎng)必然痿廢不得用。脾氣主升，可升舉人體內(nèi)臟及眼瞼肌肉，脾氣不升，中氣下陷，則對眼瞼升舉無力，會出現(xiàn)眼瞼下垂。痿證雖病位在脾胃,但也常和其它臟器密切相關(guān)。如脾胃虛損,氣血衰，不能涵養(yǎng)肝木,則肝竅失養(yǎng),表現(xiàn)為兩目干澀、復(fù)視、斜視。脾氣虛可致宗氣生成不足，肺司呼吸功能衰弱，則出現(xiàn)氣短、呼吸困難癥狀。在這些相關(guān)臟腑中，脾與腎的關(guān)系尤為密切，如《脾胃論》言：“脾病則下流乘腎, 土克水則骨乏無力”[2]。腎是先天之本，主骨生髓藏精。然而腎中的精氣也依靠飲食水谷精微之充養(yǎng)才能不斷充盛壯大，而后化生人體真陰真陽。脾土虛損則必然導(dǎo)致腎精不足，人體之真陽亦衰。腎為全身陰陽之根本,與脾相互資生，病也可相互影響。所謂“脾陽根于腎陽”，腎陽不足也可導(dǎo)致脾失溫煦，其運化功能則失常。故脾病可及腎，腎病亦可及脾，久之脾腎同病[3]。因上，喬文軍認為痿證的病機總離不開“虛”字，病位不離“脾、腎”，故總結(jié)出“脾腎虧虛”為痿證之總病機，始終貫穿于MG的各個時期。

2 治療經(jīng)驗

對于MG的治療，前人多遵照《素問》提出的“治痿獨取陽明”的觀點，采用補氣健脾的治療原案。人體所需的精微物質(zhì)依靠脾胃的運化，故脾胃健旺，人體氣血津液才能充足，氣血足則各臟腑才能得到濡養(yǎng)，各個臟腑的功能才能得到正常發(fā)揮，人體四肢百骸筋脈才能正常運作。在這種情況下，痿證的各個癥候才能逐漸治愈。喬文軍在總結(jié)前賢經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療MG的經(jīng)驗，認為脾腎虛損是貫穿MG的疾病發(fā)展的始終，治療當以補脾益腎，滋陰益氣為主，但同時又要根據(jù)MG的類型加以具體辨證治療。如Ⅰ型MG的主要癥狀以眼瞼下垂為主，辨證多為脾氣虧虛、中氣下陷型，方多以補中益氣湯加減。在補中益氣湯中亦多加滋陰之品，如枸杞、山萸肉。對于Ⅱ型和Ⅲ型的MG有全身無力癥狀的患者，臨床上多以肢體無力為主，辨證多為脾腎虧虛型，治以補脾益腎、滋陰益氣，予自擬復(fù)方黃杞湯臨癥裁化。方藥以“黃芪、白術(shù)、枸杞、升麻、枳殼、當歸、山萸肉、五味子、甘草”為主。方中黃芪為君，補氣、升氣，補中氣而強肌力；配以白術(shù)、枸杞子、山萸肉為臣，白術(shù)能健脾益氣，脾健則運化有源；山萸肉、枸杞可補腎益精，為滋腎之良藥；輔佐以生血、活血之當歸以養(yǎng)血，升胃中清氣之藥升麻升陽，枳殼行氣，益氣斂汗之五味子益氣，甘草和中、調(diào)和諸藥。全方升舉陽氣、健脾益腎、起痿舉陷，藥味精良。對于Ⅲ型和Ⅳ型的MG患者，因多服用激素治療，臨床表現(xiàn)除眼瞼下垂、肢體無力外，還見少氣懶言、短氣自汗、口舌干燥、苔薄少津、脈虛數(shù)等癥狀，辨證多為脾腎虧虛兼氣陰兩虛型，治療以自擬方復(fù)方黃杞湯合生脈飲加減。方中用太子參替代人參，在補氣的同時又減少熱傷陰津，麥冬甘寒養(yǎng)陰生津、清虛熱。喬文軍對各型的MG都強調(diào)滋陰益氣，升陽舉陷。益氣升陽藥常重用黃芪，成人黃芪劑量可用到50～100 g，兒童多在30～50 g之間，滋陰藥物常用枸杞、山萸肉?，F(xiàn)代藥理也表明，黃芪能有效調(diào)節(jié)機體的免疫功能，尤其是對體液免疫的影響，改善機體的自身免疫失調(diào)，同時還能抗疲勞和抗氧化損傷，減輕骨骼肌的損傷、推遲疲勞的發(fā)生；枸杞能改善人體免疫功能，保護肝臟，增強造血功能，抗自由基氧化，這些功能對于機體的恢復(fù)大有裨益[4]。黃芪與枸杞、山萸肉的用藥組合，實為喬文軍治療MG的最常用的組合。

3 驗案舉偶

患者張某，女，53歲，初診時間2015年9月9日。主訴：雙眼瞼下垂伴復(fù)視4月余。現(xiàn)病史：患者4月份前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂、復(fù)視，就診于中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院。檢查：新斯的明試驗(+)。重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)低頻刺激遞減20%。 診斷為“重癥肌無力”。予溴吡斯的明片癥狀緩解。8月份癥狀加重并伴有言語不清，于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診住院治療丙種球蛋白8瓶/次，持續(xù)5 d；激素80 mg/次；溴吡斯的明1片/次， 4次/d。出院后遂來我院重癥肌無門診尋求中醫(yī)治療，來時癥見：雙眼瞼下垂，復(fù)視，晨輕暮重，四肢無力，腰膝酸軟。重癥肌無力評分[5]：共計19分。舌紅苔薄黃少津，脈沉弱。喬文軍根據(jù)病史及四診合參，中醫(yī)診斷為“痿證”，證型屬“脾腎兩虛”型，西醫(yī)診斷為“重癥肌無力”，治以“補脾益腎，滋陰益氣”。予以自擬方復(fù)方黃杞湯加減，方藥：黃芪50 g、續(xù)斷25 g、桑寄生25 g、當歸15 g、炒白術(shù)15 g、枳殼15 g、升麻10 g、防風(fēng)10 g、枸杞15 g、山萸肉15 g、木賊15 g、蒲公英30 g、五味子6 g。30劑，日1劑，水煎分2次服。同時予溴吡斯的明片1片/次，4次/d以控制癥狀。二診(10月11日)：患者自述言語清，腰膝酸軟、氣短懶言癥狀消失，自覺四肢無力減輕，出現(xiàn)夜間汗出癥狀，仍有復(fù)視，睡眠飲食可，二便正常，舌紅苔黃膩，脈弱。予原方減續(xù)斷、桑寄生，加浮小麥25 g、煅牡蠣30 g、煅龍骨30 g、黃柏15 g、黃芩15 g、姜半夏10 g、全蝎3 g。上方15劑，用法同前。溴吡斯的明片1片/次，3次/d。三診(10月30日)：患者眼瞼下垂減輕，雙側(cè)眼瞼下垂減輕，復(fù)視、盜汗消失，四肢無力好轉(zhuǎn)，能做輕度體力活動，四肢疲勞試驗已能堅持2 min，舌紅苔黃脈沉有力。予上方減浮小麥、煅牡蠣、煅龍骨，加生地15 g。上方30劑，用法同前。溴吡斯的明片用量同前。后再原方基礎(chǔ)上如上裁化，患者服用中藥6個月后，將溴吡斯的明片停藥，眼瞼下垂、復(fù)視癥狀消失，四肢平舉抬高持續(xù)時間正常，可做一般家務(wù)。繼續(xù)堅持服上方中藥。1年后電話隨訪，自訴癥狀完全消失，已如常人。

按：重癥肌無力是一種難愈的自生免疫性疾病，給患者造成極大的心理壓力。喬文軍認為在治療該病的同時應(yīng)給予患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心?；颊邔τ谠摬∷紤]過度，會造成脾腎的虛損。故常告誡患者不要過于憂傷，保持較好的心態(tài)，以利于疾病的恢復(fù)。在藥物治療上，喬文軍大劑量運用黃芪以補氣、升氣，同時配合滋腎陰、理氣血、清濕熱之品加減裁化，達到理想的治療效果?；颊咴谟盟幒螅Y狀緩解，更利于樹立信心。

[1] 吳江，賈建平．神經(jīng)病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：423．

[2] 李杲．脾胃論[M]．沈陽：遼寧科技出版社，1997：3．

[3] 楊穎．中醫(yī)對重癥肌無力的理論認識及臨床治療[J]．河北中醫(yī)，2004，26(2)：153-154．

[4] 沈映君．中藥藥理學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：810-814．

[5] 許賢豪．肌無力臨床與基礎(chǔ)[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：48-75．