楊柳 李妍

(沈陽市婦幼保健院，沈陽 110014)

2013年全國實施“單獨兩孩”政策，并在2015年又全面開放二孩政策，在實施的這段時間里，我國高齡孕產婦的比例更是不斷上升，危重孕產婦比例明顯增加。如何有效控制孕產婦死亡率、保障母兒安全是目前亟待解決的問題。

1 高齡孕婦的概念

1958年國際婦產科聯(lián)合協(xié)會以年齡≥35歲的孕婦稱高齡孕婦，目前各國已普遍將年齡≥35歲的妊娠列為高齡妊娠。隨著社會的發(fā)展，女性受高等教育及社會地位的提高，晚婚、晚育的婦女有所增加。

2 高齡孕婦所占比例

2011年我國孕產婦分娩年齡構成中，高齡孕產婦占所有總孕產婦的10.1%，其中 35～39歲的高齡孕婦占8.3%，≥40歲者占1.8%。2013年底我國開始實施“單獨二孩”政策，2014年高齡孕產婦占分娩產婦的12.2%。2015 年底“全面二孩”政策出臺實施，2016年上半年，高齡孕產婦人數比例達到19.9%，目前符合“全面二孩”政策條件的婦女竟有60%以上為＞35歲，而＞40歲者更有一半以上。隨著“二孩”政策的實施，高齡孕產婦人數將繼續(xù)快速增長。

3 高齡孕婦自身特點

高齡孕婦普遍接受過良好的教育、具備一定的經濟能力、有一些社會地位、有良好的健康意識，但這些條件并不能降低隨著生育年齡增長而增加的妊娠合并癥和并發(fā)癥。

3.1 不孕癥與流產率明顯增高卵巢因素是生育力決定因素，即卵泡數量的減少和卵子質量的下降。卵母細胞數目自胎兒期達到頂峰，育齡期原始卵泡以1000個/月的速度快速減少，37歲以后明顯加快，至更年期剩余原始卵泡數量已＜1000個。30歲婦女每個月經周期妊娠率為20%，38歲降至13.2%，而＞42歲婦女妊娠率低至6.6%。卵子質量下降的主要原因是卵母細胞減數分裂紡錘體異常，導致染色體不分離而形成非整倍體胚胎，繼而發(fā)生種植失敗和自然流產。

卵巢以外生殖器官的老化及疾病是生育力下降的次要因素，子宮肌瘤、宮頸病變、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病以及慢性盆腔炎的發(fā)生率都將明顯增加。這些因素將導致生殖道解剖的異常及宮腔內環(huán)境的改變，從而影響胚胎著床，增加流產率以及孕產期并發(fā)癥的發(fā)生風險。

3.2 妊娠合并慢性疾病增加隨著年齡的增加，孕婦患有肥胖、高血壓和糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎病等風險增加，妊娠后生理的改變如血容量增加、心輸出量增加、胰島素抵抗等，對孕前老化器官將是一個巨大的考驗，導致器官超負荷運轉，從而形成一個惡性循環(huán)過程。這些與年齡相關的產科合并癥即使在孕前檢查證實健康孕婦中仍然高發(fā)且兇險，尤其是心血管疾病，孕產婦死亡率在年齡＞35歲以后明顯增加，而＞40歲孕產婦風險更高。死亡的主要原因為心血管疾病、糖尿病、胎盤早剝和手術產并發(fā)癥。自“全面二孩”政策實施以來，2016年上半年中國孕產婦死亡率比2015年同期增長了30.6%，大部分原因將歸咎于高齡再生育所帶來的產科并發(fā)癥。

3.3 瘢痕子宮再生育的困境獨生子女政策后近二十年，我國剖宮產率一直居高不下居世界首位。前次剖宮產造成的子宮瘢痕可能導致瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、產后宮縮乏力大出血，首次剖宮產出現(xiàn)術后粘連、損傷盆腹腔臟器、切口憩室甚至子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。特別是兇險性前置胎盤，其病情極其兇險，危及產婦生命。

3.4 圍產兒結局不良卵子質量下降導致染色體不分離而形成非整倍體胚胎，除發(fā)生自然流產外，存活胚胎發(fā)生出生缺陷，如21-三體綜合征在35歲婦女中上升到1/350，在49歲女性中發(fā)生率高達1/25。由于子宮胎盤血管硬化、胎盤功能的下降以及因各種并發(fā)癥被迫提早結束分娩導致醫(yī)源性早產，圍產期死亡、死胎及新生兒死亡的發(fā)生率均隨著母親年齡的增加而升高。