劉英

高血壓是冠心病、慢性心力衰竭、中風(fēng)等疾病的高危因素，老年人群中高血壓的患病率大約為2/3。老年人由于各種生理功能的改變，如腎功能逐漸減退、肝血流量減少、身體脂肪增多、肌肉量減少，對(duì)于多數(shù)藥物分布、代謝及清除造成不同程度的影響[1]。隨著社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)及人們生活方式的改變，我國(guó)高血壓患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，并且尚無(wú)有效的根治方法，主要治療集中在控制血壓。而老年高血壓患者一般需長(zhǎng)期服藥控制血壓，加上其他疾病經(jīng)常需要多種藥物治療，藥物與藥物之間、藥物和疾病之間的相互作用變得更加復(fù)雜，因此老年高血壓治療藥物的研究一直以來(lái)都是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 藥物降壓治療原則

降壓必須采用漸進(jìn)式，應(yīng)逐步降壓，藥物使用也應(yīng)從小劑量開(kāi)始，循序漸進(jìn)。高血壓藥物最好選用長(zhǎng)效降壓藥以防止血壓驟然變化引發(fā)的心臟病發(fā)作、猝死及腦卒中等。另外，為增加藥物降壓效果減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生,可采用兩種或兩種以上藥物小劑量聯(lián)合治療，避免頻繁更換降壓藥。

2 降壓藥物的選擇

目前用于抗高血壓治療的一線藥物種類(lèi)較多，藥物選擇受降壓效果外的多種因素影響，如患者既往用藥史，有無(wú)心血管病、糖尿病或腎臟疾病等危險(xiǎn)因素，藥物費(fèi)用以及患者偏愛(ài)等。

2.1 噻嗪類(lèi)利尿藥噻嗪類(lèi)利尿藥中的代表有氫氯噻嗪、氯噻酮等，其優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)格低廉且患者耐受性較好，可降低心血管事件發(fā)生率。羅宏祎[2]將50例老年高血壓患者隨機(jī)分為氫氯噻嗪組和氨氯地平組，兩組在服用厄貝沙坦的基礎(chǔ)上分別給予氫氯噻嗪和氨氯地平，兩組患者均經(jīng)3個(gè)月治療，結(jié)果表明兩組患者收縮壓、舒張壓水平均有顯著下降，且氫氯噻嗪組舒張壓降低程度優(yōu)于氨氯地平組，兩組不良反應(yīng)均較少。Basile等[3]對(duì)比研究了氫氯噻嗪與氯噻酮的降壓效果和降低心血管事件能力，指出劑量25 mg氯噻酮的降壓幅度大于25 mg氫氯噻嗪，而50 mg劑量的氫氯噻嗪降壓效果近似于25 mg劑量的氯噻酮；且在兩者降低收縮壓相等的前提下，氯噻酮降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的能力強(qiáng)于氫氯噻嗪。

2.2 鈣通道阻滯劑(CCB)盡管一般認(rèn)為，新型的CCB用于治療高血壓有效且安全性高，體位性低血壓的發(fā)生率較低，但在對(duì)老年高血壓患者使用時(shí)仍需加以注意。氨氯地平為新一代二氫吡啶類(lèi)長(zhǎng)效CCB中的代表藥物，尼群地平是第二代CCB中的代表，趙平[4]觀察了兩者在老年高血壓患者中的應(yīng)用效果及安全性，發(fā)現(xiàn)氨氯地平組控制血壓有效率(90.24%)高于尼群地平組(70.73%)，且氨氯地平組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.88%)低于尼群地平組(19.51%)。史振仙等[5]研究發(fā)現(xiàn)，給予老年高血壓患者葉酸片5 mg/d聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平5 mg/d，治療12周后患者收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸(Hcy)、不對(duì)稱(chēng)二甲基精氨酸(ADMA)水平均顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平則明顯升高，提示葉酸聯(lián)合CCB治療老年高血壓的降壓效果確切，并能顯著降低Hcy、血脂水平，改善血管內(nèi)皮功能，有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化，降低心腦血管事件發(fā)生率。

2.3β受體阻滯劑β受體阻滯劑用于治療老年高血壓歷史悠久，但大量研究結(jié)果顯示其單用的降壓效果不甚理想，且患者耐受性較差，有大型Meta分析指出，β受體阻滯劑在預(yù)防老年高血壓患者發(fā)生腦卒中、冠心病、心血管死亡及全因死亡等方面均劣于利尿劑，目前很多學(xué)者主張不再將β受體阻滯劑作為治療老年高血壓的一線用藥[6-7]。然而，β受體阻滯劑與其他類(lèi)型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的效果仍然有目共睹。此外，β受體阻滯劑較為適合用于合并冠心病、收縮性心力衰竭等疾病的老年高血壓患者。邵海云等[8]觀察了β受體阻滯劑阿替洛爾逆轉(zhuǎn)高血壓左心室肥厚的作用，其研究表明阿替洛爾可減慢心率、降低血壓和外周阻力，改善心舒張功能，用藥1.5～2.5年后62例患者除左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)之外的各項(xiàng)左心室彩超檢查指標(biāo)均明顯改善。

2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)近年來(lái)的研究表明，ACEIs降低老年高血壓患者心血管事件發(fā)生率的作用與CCB和利尿劑等藥物基本相當(dāng)，且其尤為適用于老年高血壓合并糖尿病、糖尿病腎病、心臟收縮功能不良、心肌梗死、慢性腎病等疾病的患者。郭偉[9]觀察了ACEIs依那普利與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑替米沙坦對(duì)于老年高血壓患者的療效及安全性，結(jié)果表明兩者對(duì)于老年高血壓均有顯著效果，但依那普利造成的不良反應(yīng)率(30.0%)高于替米沙坦(11.7%)。ACEIs在老年高血壓患者中的主要不良反應(yīng)包括低血壓、干咳、皮疹、頭暈等，偶可見(jiàn)造成腎功能損害的報(bào)道，因此老年高血壓患者尤其是腎功能減退者初始最好采取低劑量，根據(jù)病情再逐漸增加用量，需注意合并雙腎動(dòng)脈狹窄的老年高血壓患者應(yīng)用ACEIs有惡化為腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBs)ARBs主要通過(guò)選擇性阻斷血管緊張素受體1而阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)收縮血管、升高血壓、促進(jìn)醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，發(fā)揮類(lèi)似于ACEIs的藥理學(xué)作用，此外ARBs還具有擴(kuò)張血管、抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用。ARBs有助于防止糖尿病腎病惡化為終末期腎病，但對(duì)這類(lèi)患者ACEIs亦可作為首選藥物。在直接比較ARBs與ACEIs兩種藥物用于老年高血壓的臨床研究中，ARBs組患者干咳的不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于ACEIs組，因此認(rèn)為ARBs主要適用于存在嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)且不能耐受ACEIs治療的老年高血壓患者[11]。文獻(xiàn)指出ARBs與ACEIs聯(lián)用的增效作用及安全性尚缺乏充分證據(jù)，且有可能增加腎功能損害與高血鉀癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.6 其他降壓藥中樞降壓藥如利血平、甲基多巴等具有明顯鎮(zhèn)靜作用，容易引發(fā)或加重抑郁，因此一般不宜用于治療老年高血壓患者，只有在必要時(shí)與其他(如利尿劑)藥物聯(lián)用以增強(qiáng)降壓效果[13-14]。α受體阻滯劑(如多沙唑嗪)有明顯降壓效果，但可引起體位性低血壓，尤其是與利尿藥、擴(kuò)血管藥聯(lián)用時(shí)的發(fā)生率很高，在老年高血壓患者中應(yīng)用時(shí)需特別謹(jǐn)慎[15-16]。腎素抑制劑阿利克侖單用有效，聯(lián)用其他降壓藥時(shí)更能發(fā)揮強(qiáng)大的降壓作用，其不良反應(yīng)較少但存在劑量依賴(lài)性，主要不良反應(yīng)有血管神經(jīng)性水腫、胃腸道反應(yīng)、急性腎功能衰竭等[17]。

3 多藥治療的相關(guān)問(wèn)題

老年高血壓患者采用多藥聯(lián)合治療方案的有效性和安全性已經(jīng)得到證實(shí)，但由于老年高血壓患者往往還合并心腦血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，因此還需要相關(guān)的藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。統(tǒng)計(jì)資料表明，44%～57%的老年高血壓患者同時(shí)接受5種以上的處方藥治療，除了降壓藥之外使用頻率較高的有降糖藥、抗心衰藥、非甾體抗炎藥、調(diào)血脂藥等，其安全性、依從性以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多藥治療的相關(guān)問(wèn)題值得重視[18]。

多藥治療造成的一大問(wèn)題是藥物與不同疾病之間的相互影響在老年高血壓患者中明顯存在，例如β受體阻滯劑對(duì)于合并充血性心力衰竭的老年患者可引起急性心功能失代償，對(duì)于合并周?chē)芗膊〉睦夏昊颊呖梢痖g歇性跛行，對(duì)于合并慢性阻塞性肺病的老年患者可引起支氣管收縮，對(duì)于合并抑郁癥的患者可加重抑郁病情；利尿劑對(duì)于合并糖尿病的老年高血壓患者可引起血糖升高，不利于高血糖的控制等[19]。而我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，多藥治療也明顯增加了老年高血壓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，含經(jīng)濟(jì)狀況在內(nèi)的多方面因素均可影響老年高血壓患者對(duì)多藥治療的依從性。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，老年高血壓患者治療的改善，尚有待于進(jìn)一步加強(qiáng)藥物治療管理[20]。通過(guò)對(duì)常規(guī)藥物治療方案與用藥現(xiàn)狀、研究進(jìn)展進(jìn)行分析，有助于預(yù)防用藥差錯(cuò)，在患者新出現(xiàn)不良征兆或表現(xiàn)時(shí)及時(shí)意識(shí)到藥物不良反應(yīng)的可能性，盡量避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，以防體位性低血壓；宜采取聯(lián)合用藥，使用兩種或兩種以上的降壓藥，評(píng)估多藥治療的必要性，注意到多種藥物以及藥物—食物、藥物—疾病之間的相互作用，及時(shí)停用不必要或不適宜的藥物，盡可能用較少的藥物種類(lèi)達(dá)到治療疾病的目的；及時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)藥物治療經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)與患者及家屬溝通，了解患者的用藥現(xiàn)狀，應(yīng)定時(shí)服藥,長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，有助于有效改善老年高血壓患者治療(包括多藥治療)狀況。

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